LAR-modell. TSB hos pasienter med sammensatte behov. Berit Nordstrand. Overlege LAR-Midt Spesialist Klinisk Farmakologi

Transkript

1 LAR-modell TSB hos pasienter med sammensatte behov Berit Nordstrand Overlege LAR-Midt Spesialist Klinisk Farmakologi Nidarosdomen

2 SERAF H.Waal LAR i Norge 10 år N= i LAR 500 på venteliste 1000 henvisninger per år Alder 40 år, 70% menn Metadon 56 % / Bupr 44% Gj.snittlig døgndose Metadon 106mg Buprenorfin 18mg Retensjon 93,3%

3 Fhi J.Mørland LAR behandler RUS-avhengighet

4 Fhi J.Mørland LAR-legemiddel tar bare bort opiatsug..

5 Basalrusen formidles via dopamin i det mesolimbiske striocortikale system : Basalrus Eufori liking Dopamin Mat, drikke, kjærlig omsorg, stå-pels -opplevelse/rørt RUSMIDLER Motivasjon wanting Disse strukturene er påvirkelige av hendelser i tidlige år: Fosterlivet, spedbarnsalder og 3-4-års-alder særlig. Vi har ulike nevrobiologiske fingeravtrykk RUS er derfor et NEVROFARMAKOLOGISK EKSPERIMENT

6 Wanting forblir en sterk kraft over tid.. Fhi J.Mørland Rusfrihet over mange år gir en normalisering (>5 år for kokain /alkohol)

7 Craving eller wanting er økt, og utløses av alt som kan påminne om eufori Feilkontrollen er ikke ferdig programmert før > 25 års alder (gyrus cinguli/prefrontal cortex) Den nevrobiologiske ubalansen går raskere hos yngre mennesker Valg kan bli mindre rasjonelle Sviktende feilkontroll Økt impulsivitet Sviktende innlæring og hukommelse Nedregulering av betydningen av naturlige stimuli

8 Kan reverseringen av det reversible påskyndes? Varig rusmiddelfrihet Oppgradering av betydningen av naturlige stimuli Trening, religion, ny kjæreste, osv. Kognitiv samtalebehandling

9 Behandlingen kan overføres til I-33/2001 allmennlege Fastlegens Medisinske i nærtsamarbeid med oppfølginsansvar spesialisthelsetjenesten Unntak fra alderskriteriet I-5/2003 Rundskriv I-35/2000 Forskrift om LAR : 1. Kronisk og livstruende sykdom 1. >25 år Ikke aldersgrense 2. Særlig vanskelig livssituasjon 2. Opiatdominert rusprofil over Opiatavhengighet flere år indikasjon (psykisk sykd.,samvær, destruktiv 3. Medikamentfri beh i rimelig Optimal omfang mestring målsetting adferd som selvskading/overdoser)

10 IP påstartet i TSB Egnet bolig Kartlegging/utredning Kostholdsbehandling Psykiske/somatiske lidelser beh. Ansvarsgruppemetodikk Behandlingskontakt i TSB Fastlege/ruskonsulent i komm. Meningsfullt innhold i dagen Hepatitt-behandling Avrusning før oppstart Kognitiv samtaleterapi Urinkontroll Apotek utleveringssted Ta-hjemdoser LAR-S Skadereduksjon LAR-R Rusfrihet Suboxone Støttesamtaler Minimal urinkontroll Egnet utleveringssted Ingen ta-hjem-doser Lavterskel helsetjen. LAR-Midt 2010 Suboxone Metadon Avrusning

11 SERAF H.Waal Legemiddelvalg i LAR Burpenorfin i Norge Buprenorfin i LAR øker 2004: 23% buprenorfin 2008: 39,7% buprenorfin Data fra reseptregisteret (NorPD) av1182 LAR-pasienter bytter LARlegemiddel iløpet av behandlingen Nye nasjonale LAR-retningslinjer har Suboxone som 1.valg

12 Legemiddelvalg i LAR _faglige_retningslinjer Bedra sikkerhet med Suboxone Ingen QTc-forlengelse på buprenorfin ref.anchersen et al Addiction 2009/ref.Krantz MJ Pharmacotherapy Benzodiazepiner øker risiko for respirasjonsdepresjon og QTc-forlengelse ref.seebohm et al Mol Pharmacol Buprenorfin gir lavere risiko for respirasjonsdepresjon Ceiling-effekt for respirasjonsdepresjon Ikke ceiling-effekt ift.smertebehandling ref.k.budd

13 Suboxone 1.valg i LAR _faglige_retningslinjer Mindre neuroadaptation og mindre abstinensplager ved seponering ref.gowing L Cochrane Syst Rev 2006 Ingen signifikant kognitive svikt på buprenorfin Foretrekkes hvis pasient med redusert kognitiv funksjon Bedre effekt på deprimerte pasienter ref Gerra et al 2004/ Kosten et al 2004/ I. Maremanni Italian Journal of Psychopathology 2006 Foretrekkes hvis skolegang / arbeid Dyrestudier viser kappa-reseptor-antagonistisk effekt ref.la Dykstra1995 Mindre disliking, mindre depresjon Mer motivasjon?

14 _faglige_retningslinjer Metadon gir sedasjon på høye doser Testosteron-produksjon redusert på metadon? vektoppgang Seksuell dysfunksjon / libido Lavere dødsrisiko på buprenorfin ref.auriacombe/ Lintzeris Ingen dødsfall tross rapporterte forgiftninger på barn Alkohol og benzodiazepiner gir respirasjonsstans Salg av Subutex et økende problem ref.who Guidelines/ ref.hannu Ahlo Svakere eufori på Suboxone,og halv gatepris Metastudier viser at de to legemidlene metadon og buprenorfin i LAR er like effektive i å redusere opiatmisbruk ref.mattick RP Cochrane Syst Rev 2008

15 Pasientinformasjon om retningslinjer, forskrift, LAR-modell og legemiddelvalg

16 RELIS-Midt-Norge sp.3489 Metadon og buprenorfin likeverdige legemidler hvis schizofreni eller bipolar lidelse? Konklusjon: Det finnes ikke studier eller annen dokumentasjon som gir holdepunkter for bruk av buprenorfin og induksjon av psykoser De to pasientgruppene må vurderes på like fot med andre som har behov for LAR

17 SERAF H.Waal Resultater i LAR nasjonalt 2009 Årlig statusrapport 2009 Siste 4 uker før rapportering 77% av 5500 patienter inkludert i rapporten Fra 55,6 % 89,2 % rusfrihet Regionale forskjeller i både behandlingsmodell og i resultater

18 Egenvurdering av hvorvidt behandlingen har vært vellykket, og pasienten er fornøyd % 60 % 64 % 61 % 65 % 59 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 18 % 23 % 22 % 26 % 7 % 10 % 6 % 6 % 0 % Fornøyd/Vellykket Både- og Misfornøyd, ikke vellykket

19 Merknader til lar-forskriften 2 Formålet med LAR I samråd med pasienten settes mål om rusfrihet, eventuelt også medikamentfrihet Manglende rusfrihet vil ikke i seg selv kunne danne grunnlag for opphør av behandlingen Formålet ved bruk av legemidler som ett av flere tiltak i et helhetlig rehabiliteringsopplegg, er å bistå den enkelte med å nyttiggjøre seg andre behandlings-, rehabiliterings-,og omsorgstiltak

20 Merknader til lar-forskriften 6 Individuell Plan TSB har plikt til å utarbeide IP, men dette er valgfritt for rusmiddelavhengige, i likhet med for andre pasienter Infeksjonsmedisiner Rusmedisiner Fastlege Psykiater Sosionom

21 Hepatittbehandling integrert i TSB Psykiatriske pasienter samme SVR Depressive episoder (MADRS>13) ved Cipralex oppstart 4u før behandling Psykoser kan aktiveres av interferon (psykiater-samtaler ukentlig/sykepleier ukentlig) Behandlingsgrupper bedre SVR Buprenorfinmedisinerte bedre SVR enn methadonmedisinerte? Treatment uptake lav Metha et al 2008 Alt under ett tak Tverrfaglig spesialisert Rusbehandling (LAR) Rusmedisiner Psykiater Infeksjonsmedisiner Sosionom

22 Behandlingen bør integreres i TSB Alt under ett tak Infeksjonsmedisiner Rusmedisiner Tverrfaglig spesialisert Rusbehandling (LAR) Psykiater Sosionom Fastlege Rusmedisiner Psykiater Infeksjonsmedisiner Sosionom

23 Oppsummering Sammensatt problematikk fordrer sammensatt innsats for optimal mestring i begge løp TSB initierer IP og driver AGgrupper Psykiater Rusmedisiner Infeksjonsmedisiner Psykolog Ruskonsulent Med mer.. Tett oppfølging og trygge legemiddelvalg for minimert rusbruk og optimal livskvalitet