Legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet. Audun Fløgum Ørjasæter Overlege i psykiatri Ruslege ARA Na

Transkript

1 Legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet Audun Fløgum Ørjasæter Overlege i psykiatri Ruslege ARA Na

2 Tverrfaglig spesialisert rusbehandling, TSB

3 Psykisk helsevern, TSB og LAR

4 Psykiatri vs. rus 2/3 overlapp (livstid, inkl. lette angst/depr) Alvorlige sinnslidelser vs. alvorlige ruslidelser

5 Anamnese Klinisk vurdering Ruslidelse: AUDIT DUDIT Alcohol-e Psykiske lidelser: MINI SCID II MADRS BAI Utredning

6 Validitet av vurdering Totalvurdering, symptomer opp mot rusmiddelbruk Hyppig, ukontrollert og underrapportering av rusmiddelbruk medfører mindre valide vurderinger av psykiatriske problemstillinger ARA døgnpost Levanger for utredning

7 Diagnose F xx.1 Skadelig bruk F xx.2 Avhengighet F 19.x Flere stoffer, uten å kunne angi hovedrusmiddel Psykiatriske diagnoser Bekymringsfullt bruk Overforbruk

8 Avhengighet Tre eller flere av følgende kriterier samtidig i løpet av det foregående året: a) sterk lyst eller følelse av tvang til å innta substansen b) problemer med å kontrollere substansinntaket, med hensyn til innledning, avslutning og mengde c) fysiologisk abstinenstilstand når substansbruken har opphørt eller er redusert, som viser seg ved det karakteristiske abstinenssyndromet for stoffet, eller bruk av samme (eller et nært beslektet) stoff, for å lindre eller unngå abstinenssymptomer

9 d) toleranseutvikling, slik at økte substansdoser er nødvendig for å oppnå den samme effekten som lavere doser tidligere ga. Klare eksempler på dette finner vi hos alkohol- eller opiatavhengige personer som daglig kan innta doser som er store nok til å slå ute eller ta livet av brukere uten toleranseutvikling e) økende likegyldighet overfor andre gleder eller interesser, som følge av bruk av ett eller flere psykoaktive stoffer. Mer og mer tid brukes på å skaffe eller innta stoffer eller til å komme seg etter bruken f) substansbruken opprettholdes til tross for åpenbare tegn på skadelige konsekvenser, som leverskader etter betydelig alkoholkonsum, depressive perioder rett etter perioder med høyt inntak av psykoaktive stoffer, eller substansrelatert reduksjon av kognitivt funksjonsnivå. Det må fastslås om brukeren var, eller kunne forventes å være, klar over skadens natur og omfang.

10 Behandling Eget ønske om endring / eget mål Kognitivt rettet Motiverende Intervju Medikamentell

11 LAR -legemiddelassistert rehabilitering

12 Formål «Formålet med behandlingen er å bidra til at mennesker med opioidavhengighet får økt livskvalitet og at den enkelte får bistand til å endre sin livssituasjon gjennom gradvis bedring av sitt mestrings- og funksjonsnivå. Formålet er også å redusere skadene av opioidbruket og faren for overdosedødsfall.»

13 Bakgrunn 2005; anslagsvis % heroin (10-15% av de som prøver heroin fortsetter med injisering) Stipulert dødelighet ubehandlet heroinmisbruk 2-5 % årlig SERAF, dødelighet 2,4 % på venteliste til LAR 1,4% for pasienter i LAR 3,5% for pasienter utskrevet fra LAR

14 Henvisning Standard (søk på Klinikk for rus og avhengighet) Vurderingsinstans: St. Olavs Hospital Klinikk for rus- og avhengighetsmedisin Postboks 3250, Sluppen 7006 TRONDHEIM

15 St. Olav, LAR-poliklinikken vurderer henvisninger, inntak/avslag og vurderer utskrivelser fra LAR. LAR desentralisert høsten 2013 ARA Na (og ARA Le) gjennomfører behandlingen (planlegging, oppstart, vurderinger, rådgi ved avslutning etc.) Ved stabilitet over tid i behandlingen overføres denne til kommunal helsetjeneste

16 Indikasjon for LAR Opioidavhengighet ihht ICD-10/DSM-IV med i vurderingen Når avhengigheten forhindrer behandling av annen alvorlig sykdom Ved selvdestruktiv atferd (hyppige overdoser, selvskadende atferd, prostitusjon) Ved risiko for tilbakefall fra en stabilisert tilværelse til rusmiddelbruk med medfølgende tap av vesentlig goder eller rettigheter

17 LAR skal vanligvis ikke være førstevalget i behandling for opiatavhengighet Ingen nedre aldersgrense for inntak i LAR, men langvarig og ofte livslang behandling som må tas med i betraktningen. Kombinert legemiddel og psykososial rehabilitering øker effekten (bolig, utdanning, arbeid, meningsfull aktivitet)

18 Hva ønskes i henvisningen Hva kan dokumenteres og hva er pasientens eget utsagn (kom. psykiatritjeneste, urinprøver, resepter, OBS! Ønske om utskrivelse av rusmiddel) Hvilke typer rusmidler. Debut + debut av regelmessig forbruk Frekvens, mengde Bruksmåte Tidligere forsøk på medikamentfrie tiltak Epikriser (ARA, psyk, med, kir, tidl journal)

19 Psykososialt arbeid Trepartssamarbeid med pasienten: Kommunal helsetjeneste Kommunal sosialtjeneste, NAV Spesialisthelsetjenesten Individuell plan

20 Ikke alle klarer å oppnå rusfrihet LAR-S Der bruk av LAR-medikament bidrar til å redusere skaden av rusmiddelinntak. Totalbildet; faren for overdoser, somatisk helse, infeksjonstilstander, ustabilitet. Forsvarlighet i behandlingen

21 LAR- «programmet»

22 Utfordringer, generelt Forventning om umiddelbar respons Medikamentelt Ubehag/smerter Psykiatriske lidelser Organisatorisk Dato for oppstartsmøte er ikke dato for medikamentoppstart Forhindre lekkasje av LAR medikamenter (mistet medikasjon, serumspeil)

23 Forventninger til LAR-medikament Ofte urealistisk store «bare jeg får medikamentet blir alt bra» LAR medikament hjelper ikke (direkte) mot Psykiske lidelser Sosiale stressorer (krangel, uvennskap etc) Bostedsløshet Benzoavhengighet (og annen avhengighet) Følelse av utilstrekkelighet Søvnløshet Smerter Osv.

24 Tiltak Ansvarsgruppe Jobbe gjennomtenkt, med enighet og målrettethet Frivillig Ved stabilitet kan avsluttes, men et minimum av samarbeid mellom kommune og spesialisthelsetj. Individuell plan

25 Medikamenter Mål: Fjerne sug uten å oppnå rus. Naltrekson (tidl Revia, Naltrexone ) Metadon (Metadon ) Buprenorfin (Temgesic, Subutex ) Buprenorfin + nalokson (Suboxone )

26 Historisk medikamentell behandling

27 Naltrekson Opioidantagonist Ved adekvat dosering vises andel av opiatpositive prøver på <10% MEN, retensjonen i behandling er dårlig 70-tallet i USA multisenterstudie 543 startet naltrekson, 13 pas igjen etter 9 mnd.

28 Naltrekson

29 Relativ affinitet

30 Buprenorfin Partiell agonist Lavere egenaktivitet enn morfin/heroin, mindre grad av respirasjonsdempning Etter 30 min-1 time; pseudoirreversibel binding til µ-opiatreseptor, liten/ingen effekt av nalokson Kan gis i doble doser annenhver dag eller triple doser hver 3. dag

31 Buprenorfin + nalokson (Suboxone ) Adm. s.l.: liten antagonistisk effekt av nalokson (ikke klinisk betydning) Adm. i.v.: stor effekt av nalokson, liten rusvirkning Buprenorfin, ca 3500 pasienter pr. nå

32 Metadon Full agonist Risiko for overdosering med respirasjonsdemping Stor grad av forsterket virkning i kombinasjon med benzo, alkohol og opiater OBS! QT-tid

33

34 Førstevalg Suboxone pga. mindre overdosefare (takeffekt på respirasjon) mindre lekkasje til illegalt marked (lavere pris) = bedre sikkerhet for pasient og på samfunnsnivå

35 Urinprøver i LAR Kan brukes som: Objektivt mål på rusmiddelbruk mål på at foreskrevne legemidler tas som avtalt Bekreftelse på selvrapportert rusbruk For pasienten å se rusmestring over tid Et mål på fremgang i rehabiliteringen Et verktøy for behandleren som ledd i en kognitiv behandling av pasientens rusmestring som kan legges til grunn i vurderingen av endring i planarbeidet Dokumentasjon for pasienten ved søknad om førerkort

36 LAR-forskriften gir hjemmel for at lege i SHT kan beslutte at pasienten skal avlegge urinprøve, blodprøve og prøver av annet biologisk materiale. Oversikt over pasientens legemiddelinntak og rusmiddelbruk mens pasienten er i LAR. Kan besluttes at prøven skal avlegges under påsyn. Beslutninger kan overlates til allmennlege i primærhelsetjenesten. Hyppigheten skal begrenses til det som er nødvendig for å sikre faglig forsvarlig oppfølgning av pasienten.

37 Terapeutiske formål Kronisk tilstand preget av tilbakefall Øker muligheten for å kunne begrense tilbakefall og arbeide med rusmestring.

38 Kontrollformål For vurdering av forsvarlighet i behandlingen Skal være overvåket Urinprøver kan ikke alene være grunnlag for vurdering av behandlingstiltaket (rusmestring) men inngå som en del av denne. Prøvetaking i henhold til egne retningslinjer. Uteblivelse fra prøvetaking tolkes som positiv prøve

39 Hyppighet av urinprøver Første året vil vanligvis regelmessig urinprøver være ønskelig Ved for sjeldne prøver vil man ikke kunne beregne om rusbruken er sporadisk eller mer alvorlig karakter Formål: effektmål, forsvarlighet To ganger ukentlig de første tre månedene etter oppstart, deretter etter individuell vurdering, men ikke mindre enn to ganger årlig.

40 Hentestiger for medikament Ulik praksis fra land til land Stabil rusmestring over tid er av forsvarlighetsgrunner en forutsetning for alle «ta-med-hjem-doser».

41 Skisse for ulike faser i behandlingen Oppstart og stabiliseringsfase (ca 3 mnd) Daglige overvåkete inntak. Mestring fase I Overvåkete inntak 3 ganger ukentlig Dose for mellomliggende dager utleveres Mellom stabiliseringsfase og mestring fase I kan ulike avtaler om utprøving av «ta-med-hjemdoser» gjøres.

42 Mestring fase II Overvåkete inntak 2 ganger ukentlig Dose for mellomliggende dager utleveres Mestring fase III Overvåket inntak 1 gang ukentlig Doser for ukens øvrige 6 dager utleveres Kan innvilges urinkontroll som stikkprøveordning Pasienten er stabilisert tilsvarende kravene til førerkort og i arbeidslivet

43 Tilbakefall Tilbakefall til rusmiddelbruk Daglig henting gjenopptas Ny mestringsfase: Etter 14 dager med negative urinprøver fortsetter pasienten med den henteordningen som var gjeldende før tilbakefallet. Etter 14 dager med positive prøver vurderes pasientens behandlingsopplegg og pasienten starter på ny kvalifiseringsrunde etter retningslinjene for henteordning ved oppstart.

44 Uteblivelse fra henting Flere dager uten inntak, opioidtoleranse, varierer avhengig av adm.måte etc. Nytt inntak av tilvent dose subs.legem. etter flere dagers opphør kan sette pasienten i fare og være uforsvarlig behandling. Ved oppstart igjen må dosen vurderes på nytt. Ved uteblivelse over lengre tid i flere omganger

45 Hindringer for fremmøte vs. tilbakefall Ved tilbakefall til opioider vil ikke opioidtoleranse reduseres. Vurdering.

46 Veiledende skjema Uteblitt 1 dag (2 døgn uten) Uteblitt 2 dager (3 døgn uten) Uteblitt 3 dager (4 døgn uten) Uteblitt 4 dager (5 døgn uten) Metadon Fortsetter på samme dose Buprenorfin 2/3 av dosen ½-1 dose Fortsetter på samme dose 1/3 av dosen ½ dose. Full dose neste dag. Regnes som nedtrappet Regnes som nedtrappet

47 Smertebehandling Smertelindrende effekt avtar mye tidligere enn abstinenslindrende effekt Delt døgndose eller doseendring

48 Behandling av akutte smerter under legemiddelassistert rehabilitering O M S Fredheim T Nøstdahl B Nordstrand T Høivik T Rygnestad P C Borchgrevink Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130: Hovedbudskap Substitusjonsdoser med opioider gir i seg selv ikke smertelindring LAR-pasienter har utviklet toleranse for opioider og trenger høyere doser enn andre pasienter for akutte smerter Moderate til sterke smerter kan behandles ved å øke dosen av opioidet som brukes til substitusjonsbehandling, men må gis flere ganger daglig Ved kirurgi bør lokalanestesi eller ledningsblokader benyttes per- og postoperativt for å redusere opioidbehovet

49 «Vanlig» smertetrapp

50 Metadon T½ 7-65 timer p.o. Lang og variabel T½ vanskeliggjør dosering, akkumulasjon medfører risiko for overdosering etter flere dager med stabil dosering Doseres 3 (2-4) ganger i døgnet for smertestillende effekt. Dersom doseøkning, QTc-tid Interaksjoner med karbamazepin, antibiotika og psykofarmaka

51 Smertebehandling Buprenorfin Verken Subutex eller Suboxone er godkjent for smertebehandling av FDA Dokumentasjon kun i nedre del av doseresponskurven (Temgesic-doser) Den analgetiske effekten for buprenorfin er kortere (6-8 t) enn profilen for opiatavhengighetsbehandling (24-48 t) Retningslinjer for smertebehandling av opiatavhengige på fast vedlikeholdsbehandling med buprenorfin finnes ikke.

52 Buprenorfin A) beholde vedlikeholdsdose buprenorfin som døgndose, dosert en gang + B) tillegg for smertelindring buprenorfin ca. 25% av døgndosen. Disse 25% ekstra fordeles på 2-4 doseringer. Alternativt: dele vedlikeholdsdose + smertelindrende dose (tilsv. 125%) på 4 doseringer i døgnet.

53 Spesielt for generell anestesi Utviklet opioidtoleranse vanskeliggjør dosering og vedlikehold av anestesi Særlig hos muskelrelakserte pasienter kan det antas økt fare for utilsiktet våkenhet under narkose (ved TIVA), gassbasert anestesi anbefales.

54 Mens jeg har alles oppmerksomhet Utvis forsiktighet med Utskrivning av benzodiazepiner Rivotril Kombineres med subutex, heroin, amfetam, alkohol 2 mg; 100 kr/4 tabl, 1000 kr/glass m 100 tabl Lyrica Kombineres med opioider (sub og heroin) for å gi forsterket ruseffekt Omsettes 100 kr for 3 tabletter

55 Lege i LAR er avhengig av: Snus Spørsmål om endringer i medikamentell behandling også er et samarbeid i ansvarsgruppe og diskusjon med fastlege og meg. Samarbeid direkte mellom fastlege og u.t. Åpenhet

56 Takk for oppmerksomheten