Smertebehandling hos rusmisbrukere

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Smertebehandling hos rusmisbrukere"

Cecilie Olafsen
7 år siden
Visninger:

1 Smertebehandling hos rusmisbrukere Tone Høivik Seksjon for smertebehandling og palliasjon / Postoperativ Seksjon Kirurgisk Serviceklinikk November 2016 tone.hoivik@helse-bergen.no

3 Abstinensbehandling Alkohol: Aggressiv, kortvarig behandling basert på strukturert observasjon (f.eks CIWA-Ar) Lommerus (prosedyrer for Helse Bergen) tilgjengelig i elektronisk format på internett: medisin/sider/lommerus.aspx

5 Stort og langvarig forbruk av alkohol siste 48t før innleggelse: CIWA < 10 : mild abstinens fortsette skåring hver 4.time s-elektrolytter Tiamin 200 mg im dgl i 3-5 dager evt Na-valproat (Orfiril) 600mg x 2 hvis promille < 1,0

6 CIWA > 15: Diazepam 10mg po hver time Evt. Olanzapin (Zyprexa) DT: Diazepam 10mg iv (maks 100mg)

9 Utfordringer Kunnskap Holdninger Smerteevaluering Hvordan smertelindre Hvordan trappe ned? Videre forløp?

10 Mestringsstrategier Kulturell bakgrunn Tidligere smerte Omgivelser Depresjon SMERTE Smertens konsekvens Angst Bekymring Grad av kontroll

11 Smertebehandling av rusmisbrukere innlagt i sykehus R Lie, R Andenæs, E Undall, D Nåden Sykepleien Forskning (3):

12 Kartlegging av rusbruk: 38% Opioidsubstitusjon: 47% Trodde på pasienten 26% av legene 20% av spl Brukte aldri kartleggingsverktøy: 52% Følte seg manipulert 15 % av legene 56% av sykepleierne

13 Hvem er pasienten? Hvor har pasienten vondt? Hva slags vondt? Hvor mye vondt? Hvilke medikamenter? Hvilke ikke-medikamentelle tiltak

14 Hva sier vi? Be om lov: «Er det greit at vi snakker om rusproblemet ditt?» «Opplever du russug eller utfordringer i forhold til kjøp og salg av rusmidler på sykehuset?»

15 Hva sier vi? «For å kunne gi deg god smertebehandling er det viktig for oss å vite litt om hvilke medikamenter og rusmidler du pleier å bruke. Kan du si litt om hva du bruker daglig og hvor mye?» «Målet for smertebehandlingen er at du skal unngå å være abstinent og samtidig være akseptabelt smertelindret uten at du blir døsig.»

16 Opioid-indusert hyperalgesi (OIH) Langvarig opioidbruk kan gi paradoksal overfølsomhet for smerte (Angst & Clark, Anesthesiology, 2006) OIH er et fenomen som utvikles parallelt med toleranse og gjør at disse pasientene kan oppleve mer smerte enn forventet etter kirurgi

17 Toleranse Farmakologisk toleranse: Redusert effekt av et medikament etter gjentatt administrering -farmakokinetisk (økt nedbrytning) -farmakodynamisk (nevronal adaptasjon) Toleranse overfor bivirkninger: -f.eks kvalme, sedasjon og respirasjonsdepresjon -ikke for obstipasjon og miose

18 Krysstoleranse: -eksponering for et opioid gir inkomplett toleranse for et annet opioid -i praksis: dosen kan redusere med % om man skifter fra for eksempel morfin til ketobemidon Toleranse utvikles innen få dager / uker

19 Abstinenssymptomene er motsatt av opioidets effekt: Akutt smertelindring Reflekser svekkes Sekresjon minskes Temperatur senkes Obstipasjon Hoste dempes Angst dempes Smerter og vondter Tårer og rennende nese Feber Diare Hoste Panikk

20 Store iv injeksjoner med 4 timers mellomrom Små, hyppige iv inj. ( som ved PCA) Sc. Injeksjoner med 4. timers mellomrom

21 Opioidavhengighet Toleranse: Opioider må titreres Fysisk avhengighet: Opioidbehandlingen må kontinueres Psykisk avhengighet: Store, raske svingninger i plasmanivå bør unngås

23 Behandling av postoperativ smerte i sykehus O M S Fredheim P C Borchgrevink G Kvarstein

24 Ekvipotens Metadon 100mg = Dolcontin (morfin) ca (250) mg = Subutex/Suboxone ca 16mg Heroin iv = 1,5-2 ganger så potent som morfin iv

25 Eksempel: Akutt smerte Vet ikke hvor mye opioid pasienten egentlig bruker. Forventet opioidbehov per døgn: Substitusjon av daglig rusmiddelbruk: morfin 200mg po = 70mg sc + Beregnet akutt smerte/ post-op behov: legge til ca 100% = 70mg sc Tilsammen / 24timer = 140mg sc v/behov: 1/10 av døgndosen iv = 15mg sc 1/6 av døgndosen sc = 25mg sc/iv

26 Ketamin og perioperativ analgesi NMDA reseptor antagonist Opioidsparende Bedre analgesi Dokumentert første 24t post-op Færre bivirkninger av opioider: kvalme og oppkast Ingen eller svært milde bivirkninger i lav dose 0,5-1,5mg/kg/døgn

27 Klonidin (Catapresan ) Α2-adrenerg agonist Analgetisk Sederende Antihypertensiv Endret sensibilitet for karkontraherende midler Dokumentert effekt på opioidabstinens microg / 24t sc, iv, po Dosen bør halveres et par ganger før seponering

28 Metadon Syntetisk opioid, hovedsaklig µ-agonist Halveringstid timer Lite ruseffekt ved langsom opptrapping Demper rustrang Risiko for respirasjonshemming Betydelig abstinens ved nedtrapping/seponering Obs! forlenget QT-tid: interaksjon med andre medikamenter

29 Subutex/Suboxone (Buprenorfin) Partiell agonist / antagonist Liten grad av eufori Lite respirasjonshemming Relativt liten abstinens ved nedtrapping Vanlig dose: 16-24mg pr døgn Relativt stort misbrukspotensiale (iv)

30 Behandling av moderate til middels sterke smerter hos substituert pasient Subutex Substitusjonsdose Tilleggsdoser 2-4mg x 2-3 dgl max 16mg x 3 = 48mg (Vanlig døgndose 16-24mg) I tillegg til : Paracetamol, NSAIDs, blokader og evt annet opioid

31 Behandling av moderate til middels sterke smerter hos substituert pasient Metadon Substitusjonsdose 10-20mg x 2-3 max 120mg dgl (Vanlig døgndose 90mg) I tillegg til : Paracetamol, NSAIDs, blokader og evt annet opioid

32 Større kirurgiske inngrep Metadon Metadon erstattes med annet opioid operasjonsdagen, eller et par dager før om mulig Substituere med annet opioid (morfin) i depotform, evt kontinuerlig subkutan infusjon (KSCI) Post-operativt: KSCI eller depotopioid + Opioid (morfin) iv/sc/po ved behov til Metadon kan gjenopptas. NB! Tidsbegrenset bruk av injeksjoner (2-3 dager) Delt døgndose Metadon gir bedre smertekontroll

33 Større kirurgiske inngrep Subutex Seponere 2-3 døgn pre-op Substituere med annet opioid (morfin) i depotform, evt kontinuerlig subkutan infusjon (KSCI) Post-op: KSCI eller depotopioid + Opioid (morfin) iv/sc/po ved behov til Metadon kan gjenopptas NB! Tidsbegrenset bruk av injeksjoner (2-3 dager)

34 Nedtrapping Nedtrapping ca 20% av total døgndose hver 2. 4.dag Forutsigbarhet! Avtale om hvilke ukedager det skal gjøres endringer Husk: trappe ned antallet ekstradoser også Rom for forhandlinger..

35 Benzodiazepinabstinens 3-10 døgn etter seponering, ofte enda senere Angst, uro, søvnforstyrrelser, mareritt, tankekjør, irritabilitet Muskelsmerter, hodepine Kramper, hallusinasjoner Tilbakefall av symptomene de ble gitt for Pasient med angst og nerver.

36 Behandling bdz-abstinens Sobril 25-50mg x 3 (dose avhengig av tidligere inntak) Etter ca en uke: starte nedtrapping med 15mg dgl til vedlikeholdsdose 10mg x 3 eller seponering Ved sterk uro: Olanzapin 10 mg im (repeteres hvert 30.min 3 inntil ganger) Krampeprofylakse: Tegretol eller Orfiril

37 Behandling av opioidabstinens Tachycardi, høyt BT, kribling: Catapresan 150microg x 4-6 po Dyspepsi, magesmerter: H2-blokker Tankekjør: Zyprexa (Olansapin) 10-20mg po

38 Behandling bdz-abstinens Sobril 25mg x 3 Etter ca en uke starte nedtrapping med 15mg dgl til vedlikeholdsdose 10mg x 3 eller seponering ved sterk uro: Olanzapin 10 mg im (repeteres hvert 30.min 3 ganger)

39 Søvnvansker Vallergan 30-50mg evt. + Zopiclone 7,5-15mg (seponeres ved utskrivelse) Tolvon 30-60mg Surmontil mg Quetiapin 50-75mg po + Truxal 25-50mg

Like dokumenter

Smertebehandling hos rusmisbrukere

Smertebehandling hos rusmisbrukere Tone Høivik Seksjon for smertebehandling og palliasjon / Postoperativ Seksjon Kirurgisk Serviceklinikk November 2014 tone.hoivik@helse-bergen.no Abstinensbehandling Alkohol: