UTREDNING VEDRØRENDE ETABLERING AV EGET SENTER FOR LEGEMIDDELASSISTERT REHABILITERING I HELSE NORD

Transkript

1 UTREDNING VEDRØRENDE ETABLERING AV EGET SENTER FOR LEGEMIDDELASSISTERT REHABILITERING I HELSE NORD April 2004

2 SAMMENDRAG Ved omorganiseringen av russektoren fra ble legemiddelassistert rehabilitering en del av spesialisthelsetjenesten. Dette medførte at Helse Nord fikk et selvstendig ansvar for denne tjenesten. I statsbudsjettet for 2004 ble rammen til Helse Nord økt for å planlegge og etablere et eget selvstendig senter i Helse Nord, slik at tjenesten ikke lenger skulle være underlagt MARiT-senteret i Trondheim. Med bakgrunn i behovsvurderinger og erfaringer fra MARiT foreslår utvalget en organisering av tilbudet i Helse Nord som en videreføring av den modell som MARiT har, men med noen tilpasninger. Dette innebærer oppbygging av et Nord-norsk senter med rene senterfunksjoner med kompetanse innen områdene medisin, psykologi, sosialpedagogikk og sekretærfunksjon lokalisert til Tromsø. I tillegg må det etableres tilgjengelige støttefunksjoner, spesielt innen laboratorietjenester, i nærhet til senteret. For å styrke kapasiteten og kvaliteten på tjenesten økes antall konsulenter som jobber direkte mot brukerne og de kommunale tjenestene fra 5 til 7. Disse foreslås lokalisert til Tromsø og Bodø. Dette gir en tjeneste til ca. 90 brukere, og medføre en utvidelse av kapasiteten som harmonere med de konkrete tall vi i dag sitter med i.f.h. til aktuelle brukere. Etablering av egen selvstendig organisering av LAR innen Helse Nord betinger en økning av budsjettrammen med kr Eventuelle investeringsmidler kommer i tillegg. 2

3 INNHOLDSFORTEGNELSE SAMMENDRAG...s. 2 BAKGRUNN FOR UTREDNINGEN...s. 4 MANDAT...s. 4 BESKRIVELSE AV DAGENS TILBUD...s. 5 BEHOVSUTVIKLING...s. 5 ALTERNATIV ORGANISERING...s. 6 Vurdering...s. 7 INNHOLDET I TJENESTENE...s. 7 Nivåer...s. 7 Funksjoner...s. 8 Kompetanse...s. 9 KAPASITET...s. 9 LOKALISERING...s. 10 ØKONOMI...s. 11 Forslag budsjett s. 11 NAVN PÅ TJENESTEN...s. 13 GJENNOMFØRINGSPLAN...s. 13 VEDLEGG 1: Fakta om legemiddelassistert rehabilitering (Helsedepartementet) 2: Retningslinjer for legemiddelassistert rehabilitering av narkotikamisbrukere, rundskriv I-35/2000 (Helsedep.) 3: Legemiddelassistert rehabilitering av narkotikamisbrukere, rundskriv I-33/2001 (Sosial- og Helsedep.) 3

4 BAKGRUNN FOR UTREDNINGEN Stortinget vedtok i 1997 at metadonassistert rehabilitering, senere endret til legemiddelassistert rehabilitering (LAR), skulle gjøres til et landsomfattende tilbud til stoffmisbrukere med langvarig opiatmisbruk. Dette ble organisert gjennom etablering av sentre som hadde ansvar for avgrensede geografiske områder; i hovedsak i samsvar med dagens helseregioner. Unntatt var helseregion V (Nord) der ansvaret for denne foreløpig ble plassert under senteret for helseregion IV (Midt), medikamentassistert rehabilitering i Trondheim (MARiT). Årsaken til denne inndelingen var i hovedsak at det ble antatt at det var et begrenset antall personer i helseregion V som ville være aktuelle for metadonassistert rehabilitering. Det har likevel fra etableringen av MARiT vært holdt åpent at Nord-Norge på sikt skulle utvikle en egen frittstående LAR-organisasjon. Utredningsarbeidet ble igangsatt av Helse- Nord RHF på bakgrunn av omorganiseringen innen rusomsorgen fra , og signalene i statsbudsjett for 2004 som beskriver realisering av eget LAR-senter i Helse Nord. Denne utredningen gir grunnlaget for eget LAR-senter i Helse Nord. De endringer og nyetableringer som må være på plass for å ivareta LAR-funksjonene fullt ut, beskrives. Arbeidsgruppen som har utarbeidet utredning har bestått av: Oddvar Larsen spesialrådgiver, Helse Nord, (leder) Per Børre Seloter avdelingsleder, Nordlandsklinikken, Hålogalandssykehuset, (sekretær) Arvid Bjørkelund sosialkonsulent, Voksenpsykiatrisk poliklinikk, Helgelandssykehuset, Sandnessjøen, Egil Eliassen lege, Alstad Legesenter, Bodø Ingrid Bergquist sosialkonsulent, Hadsel kommune Bård Schive administrativ leder, Rustiltakene i Troms, UNN Johan Arnt Solstad konsulent, DPS Vest Finnmark, Helse Finnmark I tillegg har Reidar Høifødt, fagsjef ved Rustiltakene i Troms, vært deltagende ved gruppas møter, og har bidradd med verdifulle faglige innspill. Gruppen har hatt to møter, og deler av gruppen har vært på dagsbesøk ved MARiT. Gruppens innstilling er enstemmig. MANDAT Fra Helse Nord var følgende mandat formulert for gruppas arbeid; Hensikten med utredningen er å; - Etablere eget LAR-senter i Helse Nord i 2004 Mål for prosjektet er; - å foreslå modell for organisering av tilbudet i Nord-Norge, der Helse Nord overtar deler av funksjoner i MARiT i Helse Midt RHF - å utrede kapasitet på tjenesten, samt foreslå krav til bemanning og kompetanse basert på erfaringer og vurderinger av behovet fremover - å foreslå lokalisering av senteret - å fremme forslag til gjennomføringsplan 4

5 BESKRIVELSE AV DAGENS TILBUD Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) er et aktivt, helhetlig og langsiktig rehabiliteringstilbud med sikte på å skape betingelser for rusfrihet, normalisering og livskvalitet for den enkelte bruker (sysselsetting, hushold, nettverk, psykisk og somatisk helse). Dette ivaretas primært gjennom lokale tiltak i hver enkelt kommune. I tillegg innebærer LAR daglig inntak av metadon eller buprenorfin. Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) er et tilbud til personer over 25 år som har hatt et langvarig, opiatdominert misbruk uten at andre behandlings- rehabiliterings- og omsorgstiltak har forhindret at tilstanden domineres av opiatavhengighet. MARiT har et overordnet ansvar i landets 6 nordligste fylker - Helseregion Midt-Norge og Nord-Norge. Dette innebærer ansvar for å godkjenne opplegget for den enkelte bruker, kvalitetssikre det løpende tilbudet, foreta utskriving og være et kompetanseorgan. MARiT er organisert som en poliklinikk under Rusbehandling Midt-Norge Helse foretak. Vedrørende fagkompetanse har MARiT psykolog, overlege, førstekonsulent (teamleder) og 8 konsulenter (eksklusive 5 i Nord-Norge). I tillegg saksbehandler og to sekretærer. Alle disse stillingene, så nær som en, er fysisk plassert på senteret i Trondheim. Dette betyr en betydelig geografisk avstand fra brukere og konsulenter i Nord-Norge. Nord-Norge har siden oppstarten av LAR vært underlagt MARiT, og frem til 2001 ivaretok de det totale ansvar for alle brukerne i Nord-Norge. Våren 2001 ble det ansatt 2 konsulenter ved Nordlandsklinikken. Disse skulle ivareta MARiT s oppfølgingsfunksjoner i Nordland og Finnmark fylke. Teamet ble styrket med en stilling fra høsten En av disse konsulentene har kontorsted Bodø. Siden 1. mai 2003 er det ansatt 2 fagkonsulenter ved Rustiltakene i Troms (RuT) for å ivareta MARiT s oppfølgings-funksjoner i Troms. Den første av disse ble ansatt i Disse konsulentene har en arbeidsgiver- og organisatorisk tilknytning til Nordlandsklinikken og Rustiltakene i Troms, men er faglig underlagt og styrt av MARiT. I tillegg kjøpes servicefunksjoner som laboratorietjenester og medikamenttilvirkning fra St. Olavs Hospital i Trondheim. Tjenesten har hele tiden vært statlig finansiert. Dagens konsulenter i Nord-Norge skal ut fra MARiT s beregningsmodell ha en kapasitet på inntil ca. 80 brukere. Pr. i dag er det 64 brukere i Nord-Norge. I tillegg står det i dag ca. 20 personer på venteliste klarert for oppstart. Tiden fra søknad mottas til personen er i aktiv rehabilitering i dag er over 2 år. Nasjonale mål er maksimum 12 måneder fra søknad er mottatt til personen er i aktiv rehabilitering. BEHOVSUTVIKLING Siden oppstarten har det vært en jevn tilgang på nye søkere fra hele Nord-Norge til LAR. Ved oppstarten av det nasjonale programmet, ble det lagt til grunn et svært beskjedent behov for denne typen tiltak i landsdelen. Det ble imidlertid i 1998 gjort en behovsundersøkelse i regi av kompetansesenteret ved Nordlandsklinikken, og denne pekte på et behov for minimum 100 plasser i helseregionen. Bakgrunnen for dette estimerte behovet var tilbakemeldinger på en spørreundersøkelse som ble sendt alle helse- og sosialsjefene i landsdelen. Ut fra dagens søknadsmasse ser vi at dette estimerte behovet samsvarer med etterspørselen så langt. Med 5

6 utgangspunkt i dagens kriterier for inklusjon og eksklusjon til LAR ser vi imidlertid en tendens til stabilisering av antall søknader til tiltaket. I tillegg har flere personer vært så lenge inne i tiltaket at de har gått over til, eller er på tur over i, et lokalt tilbud. Det synes også å være en sammenheng mellom enkelte kommuners søknadspolitikk og mulighet for å følge opp de kommunale forpliktelsene som ligger i et LAR-tiltak. Lange ventelister for oppstart i LAR kan også ha ført til at kommuner har vært avventende til å søke tiltaket. Nasjonale tilgjengelige statistikker for illegal bruk/besittelse av opiater tyder på at misbruket nå har stabilisert seg etter en betydelig økning på 90-tallet. Disse usikkerhetsmomentene om videre behovsutvikling gjør at tilbudet må organiseres slik at det enkelt kan tilpasses for å imøtekomme et evt. økt behov ut over det som i dag er klart. Likeledes må man se en sammenheng i det totale tilbudet til rusmiddelmisbrukere i kommunene og spesialisthelsetjenesten. Gruppen understreker at LAR-tilbudet skal være et klart supplement til det øvrige hjelpeapparat, og til en klart definert målgruppe. ALTERNATIV ORGANISERING Dagens LAR modeller er i de forskjellige regionene organisert med ett senter, og med ulik organisering av konsulentene og sentertilknytning for disse. Utredningen som ble gjort i regi av kompetansesenteret ved Nordlandsklinikken i 1998, utredet alternative organiseringer av LAR i Nord Norge. Det alternativ som ble anbefalt her var oppbygging av to sentre. Bakgrunnen for dette var de geografiske avstandene i landsdelen, samt en forventet opphopning av brukere i Bodø og Tromsø. I tillegg ble det fokusert på fylkesvise tjenester tilstede, og at sentrene skulle fungere som klinikker for geografisk nære klienter, herunder utdeling av medikamentet. Dette er i dag definert som kommunale tjenester. Gruppen som har jobbet med denne utredningen har hatt fokus på en enhetlig tjeneste i Helse Nord, med like god tilgjengelighet og kvalitet i hele helseregionen. Ut fra disse diskusjonene har det vært naturlig å fokusere på ett LAR-senter med en regionsfunksjon. Dette ut fra at det vil være viktig å organisere tjenesten på en slik måte at en får samlet et sterkt fagmiljø i et senter, ikke minst ut fra momenter som rekruttering og kontinuitet. I tillegg har nærhet til et klinisk farmakologisk miljø vært understreket. Ut fra disse overordnede forutsetninger har prosjektgruppen diskutert to mulige modeller for organisering av dette i Helse Nord. Modell 1 (sentralisert modell): Denne modellen baserer seg på ett senter med alle konsulentene fysisk plassert på senteret i tillegg til senterfunksjonene, og at all aktivitet styres ut fra senteret. Fordelen med denne modellen er en sterkt faglig enhet med all fagkompetansen samlet på et sted, og det vil være kort vei mellom de forskjellige nivåene i organisasjonen. Dette vil være positivt for den totale fagutviklingen og enhetlige utøvelsen av tjenesten. Ulempen ved denne organisasjonsmodellen er fysisk avstand til de fleste av brukerne og kommune der den aktive rehabiliteringen skal finne sted. Dette vil medføre en mindre nærhet til brukerne, samt en uforholdsmessig stor reisebelastning på enkelte av konsulentene. Dette betyr mindre kapasitet til de primære oppgavene konsulenten skal ha, i tillegg til høye reiseutgifter. 6

7 Modell 2 (desentralisert modell): Denne modellen er en videreutvikling av MARiT-modellen med ett sterkt senter med fysisk tilhold for de konsulentene som har sine brukere i geografisk nærhet, og ellers desentraliserte konsulenter nærmest mulig bruker. Ulempene ved denne desentraliserte modellen er at flere av konsulentene blir alene uten forankring i et tverrfaglig miljø. Med en totalt desentralisert modell med konsulenter ut i alle HF ene vil man med dagens brukergrunnlag få flere enekonsulenter. Dette kan medføre faglig ensomhet for disse og stor turnover i stillingene. Konsekvensen kan bli en svekkelse av det totale tilbudet. Dette kan delvis unngås ved å organisere minimum to konsulenter på samme arbeidssted. I tillegg må tilknytningen og kommunikasjonsveiene opp mot senteret være tydelige. Fordelene med denne modellen er at det blir større nærhet mellom konsulent og bruker. Dette gir bedre muligheter for konsulentene å kunne være den sakskoordinator de skal være i hver enkelt sak. I tillegg vil reisebelastningen bli mindre, og en større andel av konsulentenes kapasitet kan benyttes i det direkte rehabiliteringsarbeidet. I tillegg vil driftskostnadene bli lavere p.g.a. mindre reisevirksomhet. Vurdering Med utgangspunkt i at tilbudet skal være kvalitativt og kapasitetsmessig best mulig har arbeidsgruppen diskutert seg frem til følgende: Det primære har på den ene siden vært å ha en størst mulig nærhet til brukerne for konsulentene, samtidig som det er viktig med en enhetlig tjeneste som har en regionsfunksjon for Hele Helse Nord. Gruppen mener at den modellen som best ivaretar alle disse kriteriene, og samtidig gir et kvalitativt og kapasitetsmessig best mulig tilbud til brukergruppen, er den desentraliserte modellen med noen små modifiseringer. Det anbefales derfor at det legges til grunn dagens brukertetthet for fysisk plassering av konsulentene, og at det jobber minimum to konsulenter sammen. Den faglige forankringen mot senteret må være klar og tydelig. Vedrørende senterfunksjoner vektlegges tilknytning mot eksisterende kompetansemiljøer, særlig i.f.h. til rekruttering. Dette gir også bedre tilgjengelighet til tjenesten, og er driftsmessig gunstig (mindre reisekostnader). Senteret i Tromsø inngår som en autonom driftsenhet i UNN HF. De desentraliserte konsulentstillinger inngår i Nordlandssykehuset HF, men er faglig underlagt senteret ved UNN. INNHOLDET I TJENESTENE Nivåer Nivå 1 LAR-senter: Senteret skal ivareta de overordnede oppgavene i tjenesten. Dette betyr overordnet faglig ansvar for tjenesten, inklusjon og eksklusjon, koordinering og kvalitetssikring av alle ledd, råd og veiledning til konsulenter og 1. linjen, bidra til forskning og evaluering, samt se til at nødvendige servicefunksjoner oppfyller de faglige krav som stilles. Nivå 2 LAR-konsulenter: Konsulentene skal være sakskoordinator i den perioden brukeren er inne i en aktiv rehabiliteringsprosess innenfor LAR, normalt 2 3 år. Dette innbefatter råd og 7

8 veiledning til bruker og involverte kommunale tjenester. Etter dette er det et lokalt ansvar for tjenesten. Nivå 3 kommunale tjenester: De kommunale helse- og sosialtjenestene yter de primære tjenestene i.f.h. til den totale rehabiliteringen. Dette betinger et kommunalt hjelpeapparat som har kompetanse og ressurser til å inngå en forpliktende avtale for tjenester som skal ytes. Det er her viktig at LAR-konsulentene ikke overtar primære kommunale oppgaver. Nivå 4 øvrige spesialisthelsetjenester: Personene som er inne i et LAR-tiltak har på lik linje med øvrige personer tilgang til tjenester fra spesialisthelsetjenesten. Imidlertid er det viktig at det fokuseres på det behov som er for tilstrekkelig antall avrusingsplasser og kriseplasser. Dette ut fra at det er krav om avrusing før oppstart i LAR, samt behov for tidlig intervensjon ved kriser eller bruk av rusmidler. Her vil fraværet av tilstrekkelige tilbud eller lange ventelister gi uforholdsmessige store konsekvenser, og i verste fall utskriving fra LAR. Funksjoner En modell som beskrevet må ivareta følgende funksjoner: Senter: - Kvalitetssikring av søknader - Inklusjon / eksklusjon, innbefatter eksternt inntaksråd med møtehyppighet maksimum en gang pr. måned - Informasjon / opplæring - Koordinering og kvalitetssikring - Råd / veiledning (til kommunalt nivå og konsulenter) - Opplæring til kommunale tjenester - Klinisk farmakologisk - Forskning og evaluering - Faglig ledelse av konsulenter - I tillegg er det viktig at stillingene på senteret også jobber direkte med klientsaker, og ikke bare indirekte ved råd og veiledning. Fra MARiT er dette stipulert til 50 % av kapasiteten til stillingene. Konsulenter: - Sakskoordinator i aktiv rehabiliteringsperiode innen LAR. - Råd / veiledning på individnivå - Oppfølging av psykososial rehabiliteringsplan - Saksbehandling av søknader inkl. søknadsmøter Servicefunksjoner: - Tilvirkning og distribusjon av legemidler - Laboratorietjenester I tillegg må øvrige tjenester innen spesialisthelsetjenesten, som det er behov for i perioder av rehabiliteringen, være tilgjengelige i tilstrekkelig grad. Dette gjelder spesielt de etablerte institusjonenes rolle i.f.h. til avrusing og krisehåndtering. Her er det kjent at det i dag er en begrenset kapasitet innen regionen, og at det foreligger konkrete realiserbare planer i.f.h. til å styrke kapasiteten spesielt innenfor avrusing og krisehåndtering. Kostnadene ved tilvirkning og logistikkproblematikk i distribusjonen er en problemstilling som er brakt opp i samarbeid mellom de regionale helseforetakene for å finne felles løsninger. Arbeidsgruppen har derfor ikke gått nærmere inn på disse forholdene. 8

9 Kompetanse Beskrevet modell forutsetter at følgende kompetanse er tilstede: Senter: - Psykologisk (psykolog) - Medisinsk (lege) - Sosialpedagogisk (helse- og sosialfaglig høyskoleutdanning) - Sekretær - Det er viktig at det itillegg til fagkompetanse innehas en bred rusfaglig erfaring - En av fagstillingene innehar lederstillingen for tjenesten. Utvalget har ikke lagt dette til en spesiell fagstilling. Nødvendig lederkompetanse i tillegg vil være avgjørende. - I tillegg bør det være et eksternt inntaksråd som gjør endelige vedtak vedrørende inntak og utskriving fra LAR. Dette bør bestå av 3 personer i tillegg til leder ved senteret. Det er ønskelig med medisinfaglig, psykologisk og sosialpedagogisk kompetanse i dette rådet. - Opplæringsprogram for kommunene bør utarbeides og organiseres i samarbeid med kompetansesenteret ved Nordlandsklinikken. Konsulenter: - Sosialpedagogisk (helse- og sosialfaglig høyskoleutdanning) - Bred rusfaglig erfaring Servicefunksjoner: - Målet er å ha kvaliteten på tjenestene minimum på samme nivå som de tjenester som i dag kjøpes fra St. Olavs Hospital. UNN v/klinisk farmakologisk avdeling mener å kunne oppfylle kravene til den teknologi og kompetanse som er nødvendig i så henseende. - Nasjonalt program for produksjon og distribusjon av legemidler KAPASITET Pr var det registrert 68 personer i eller i en oppstartfase i LAR tiltak innen Helse Nord. I tillegg er det registrert ca. 20 personer på venteliste, samt at det er over 10 søknader under behandling. Tar man høyde for at en del av søknadene avslås og noen går over i lokal- MAR (kommunalt ansvar) i løpet av året bør det reelle antall personer tiltaket dimensjoneres for være ca. 90 personer. Det forventes ut fra dagens grunnlagsmateriale at antall brukere vil stabilisere seg på dette. Senterfunksjonene som er beskrevet vil kunne ivareta denne kapasiteten, og det vil også være mulighet for kapasitetsutvidelse uten å måtte styrke senterfunksjonen. Antall konsulentstillinger er det avgjørende for hvilken kapasitet tiltaket reelt vil ha. MARiT har en kapasitet på 17 brukere pr. konsulent, noe som har vist seg vanskelig å kombinere i Nord-Norge sammen med en best mulig kvalitet på tjenesten. Bakgrunnen for dette er bl.a. vår geografi med til dels store reiseavstander og begrenset kollektivtilbud. Vi ønsker ikke å knytte konsulentressursene opp mot et konkret antall brukere, men dette må reguleres etter hvor brukeren er i rehabiliteringen. Dette vil regulere hvor involvert / hvor hyppig kontakt konsulenten har med hver enkelt bruker, og i hvor stor grad veiledning gis til kommunale instanser. I tillegg må reisebelastning tas med som en faktor. Ut fra dette anser vi at reelt antall brukere pr. konsulent i de fleste tilfeller vil ligge på Dette betyr at det innen 9

10 Helse Nord vil være behov for en styrkning av konsulentstillingene fra 5 til 7 konsulenter. Dette vil også medføre en positiv endring i ventetiden for å komme inn i tiltaket, der målet er 12 måneder fra mottatt søknad til oppstart i aktiv rehabilitering. Følgende tabell viser utviklingstrekkene i helseregionen vedrørende søknader og personer i aktiv rehabilitering innen LAR i Nord-Norge fra 1999 til : Søkere Avslag/ trukket Søknader / venteliste Nye søknader Pr Venteliste Pr Oppstart snart Pr Totalt Aktiv rehabilitering Pr Behandling Videre - føring Pr Utskrevet ufrivillig Frivillig avsluttet Nordl Trom Finn Sum 147* *I tillegg er 2 personer døde; 1 avslag/trukket og 1 oppstart snart. LOKALISERING Som regionssenter må dette lokaliseres slik at en sikrer nærhet til tilgrensende tjenester som senteret skal samhandle nært med. Primært gjelder dette klinisk farmakologi og spesialfunksjoner innen psykiatri og rusvern. Senteret er en liten enhet der det er avgjørende at en greier å rekruttere og opprettholde kompetanse. Nærhet til større fagmiljøer og karrieremuligheter vil kunne spille inn. I tillegg er det viktig at senteret er lokalisert funksjonelt i forhold til geografi og kommunikasjoner i landsdelen. Ut fra en samlet vurdering anbefaler arbeidsgruppen at senteret lokaliseres til Tromsø, i nær tilknytning til UNN. Når det gjelder organisering av konsulentene anbefales en desentralisert modell ut i HF ene med stor nærhet til brukerne, men i team med minimum to personer. Dette for å motvirke faglig isolasjon. Brukerkonsentrasjon og kommunikasjonsveier vil være styrende for denne organiseringen. Ut fra kommunikasjonsmessige hensyn i.f.h. til dagens brukerkonsentrasjon vil arbeidsgruppen anbefale at stillingene lokaliseres til - Nordlandssykehuset som dekker områdene til Nordlandssykehuset HF, Hålogalandssykehuset HF og Helgelandssykehuset HF (4 konsulenter) - UNN som dekker områdene til UNN HF og Helse Finnmark HF (3 konsulenter) Om disse konsulentfunksjoner senere fullt ut skal dekkes innenfor alle helseforetak vurderes etter noen års erfaring. Det må det sees på overgangsordninger i.f.h. til plassering av allerede ansatte konsulenter, da det er svært viktig å beholde den kompetanse og kontinuitet de representerer. 10

11 ØKONOMI Forslag budsjett for Forslaget til driftsbudsjett tar utgangspunkt i den beregnede kapasitet, og inkluderer ikke investeringsmidler for etablering av organisasjonen eller styrkning av nødvendige støttefunksjoner som skal finnes innen øvrige spesialisthelsetjeneste. Den økonomiske beregningen er gjort med bakgrunn i erfaringstall fra MARiT og beregninger med utgangspunkt i eksisterende driftsmodell i Nord-Norge. Budsjettramme for LAR inneværende år er kr til UNN og kr til Hålogalandssykehuset, totalt kr I tillegg har RHF fått kr til utredning av Nord-norsk senter. Totalbudsjettet for 2005 er beregnet til kr , se tabell neste side. 11

12 Lønn Stilling Lønn Kommentar Psykolog Lege Sosialpedagogisk kompetanse Overordnet førstekonsulenter Sekretær Førstekonsulenter konsulenter á Overtid / ekstrahjelp Innbefatter godtgjørelse til eksternt inntaksråd. Sosiale utgifter % av Sum lønn Driftsmidler Kontorutgifter Porto IT / telefon Inventar / utstyr * Husleie inkl. renhold Energi / forsikring Kurs / konferanser Reiser Diverse Sum driftsmidler Legemidler Produksjon, pakking, sending, oppbevaring, utlevering Legemidler dimensjonert til ca. 90 klienter. 75 på metadon (90,- / døgn) 15 på Suboxone (225,- / døgn) Prøvetaking Laboratorietjenester Sum totalt budsjett Kommentarer budsjett: Lønn: Alle stillingene er 100 %. Lønn til psykolog er beregnet ut fra en lederfunksjon. Utvalget vil imidlertid peke på at det ikke er noen automatikk at denne stillingen innehar lederfunksjonen. Det bør her fokuseres på hvem av de tilsatte ved senteret som har en reell lederkompetanse. Lønn til lege er innbakt vakttillegg, dette ut fra eksisterende ordning ved MARiT. Utvalget foreslår imidlertid at denne funksjonen ivaretas i ordinær dagarbeidstid, og at lønnen reduseres tilsvarende i det endelige budsjettet. 12

13 NAVN PÅ TJENESTEN Utredning eget LAR-senter i Helse Nord, april 2004 Gruppen foreslår MARiNORD som følger samme navneprofil som øvrige LAR-senter med en indikator på geografisk tilhørighet. GJENNOMFØRINGSPLAN Utredningen legges frem for styret i Helse Nord RHF til avgjørelse. Styret må også bestemme tidspunktet for oppstart. Oppstart kan skje høsten 2004, forutsatt avklaring av finansiering og rekruttering av personell. Parallelt med dette må det utredes alternative lokaliteter og etableringskostnader, og oppstart av arbeidet med å rekruttere personell. Det er viktig at det allerede ved oppstart settes et evalueringspunkt for tjenesten. Dette bør være to år etter at tjenesten er startet i regi av Helse Nord. 13

14 Vedlegg 1 Fakta om legemiddelassistert rehabilitering I hovedsak er retningslinjene for legemiddelassistert rehabilitering gitt i rundskriv I-35/2000, men er videre revidert i I-33/2001. Målgruppe og mål for legemiddelassistert rehabilitering - Målgruppen er rusmiddelmisbrukere som har hatt et langvarig, opiatdominert misbruk uten at andre behandlings-, rehabiliterings- og omsorgstiltak har forhindret at tilstanden domineres av opiatavhengighet. - Målet med bruk av legemidler, som ett av flere virkemidler i helhetlige - rehabiliteringsopplegg, er å bistå de aktuelle misbrukerne med å: - komme seg ut av de hardt belastede misbruksmiljøene, - nyttiggjøre seg andre behandlings-, rehabiliterings- og omsorgstiltak, - redusere skadene av misbruket og faren for overdosedødsfall, - bedre den fysiske og sosiale funksjonsevnen og - oppnå rusfrihet, bedret livskvalitet og - så langt mulig - yrkesmessig og sosial rehabilitering. Inntakskriterier: Klienten skal: a. ha fylt 25 år b. ha langvarig narkotikamisbrukskarriere. Misbruket skal på søkertidspunktet og over flere år ha vært klart opiatdominert c. i rimelig omfang ha gjennomgått behandling og rehabilitering uten bruk av metadon og opioider med sikte på rusfrihet. - Det kan gjøres unntak fra inntakskriteriene pkt. 6a-c dersom rusmiddelmisbrukeren har en kronisk og livstruende sykdom som gjør behandlingsopplegget nødvendig, eller dersom en samlet vurdering tilsier det. Utskrivingskriterier: Ved omsetting av illegal narkotika og/eller vanedannende legemidler eller begrunnet mistanke om dette, og ved bruk av vold og/eller trusler om vold, skal klienten skrives ut, med mindre det vil fremstå som en uforholdsmessig reaksjon. Vedvarende alkohol- og/eller narkotikamisbruk ved siden av behandlingen, fusk med urinprøver eller legemiddelinntak, manglende oppmøte til avtaler/henting av legemiddel og samarbeidsvegring i forhold til avtaler, regelverk og/eller tiltaksplan kan gi utilstrekkelig behandlingseffekt. Slike forhold kan derfor gi grunnlag for utskriving. Adgangen til å klage følger av forvaltningsloven med de særregler som er fastsatt i sosialtjenesteloven. Ansvarsforhold og organisering Sosialtjenestelovens kapittel 6 hjemler særlige tiltak overfor rusmiddelmisbrukere. Sosialtjenesten skal når det er behov for det og rusmiddelmisbrukeren ønsker det, sørge for et behandlingsopplegg, jf Medisinsk bistand i forbindelse med legemiddelassistert rehabilitering anses som "nødvendig helsehjelp" jf. kommunehelsetjenesteloven 2-1. Den allmennmedisinske bistanden er således en oppgave under helsetjenesten som kommunen skal sørge for i henhold til kommunehelsetjenesteloven 1-3. Kommunens plikt til å sørge for et slikt tilbud korresponderer med den rett pasienten har til nødvendig helsehjelp etter lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)

15 Når det er aktuelt med legemiddelassistert rehabilitering skal sosialtjenesten og legen sammen med den enkelte klient, utarbeide søknad om godkjenning av opplegget. Sosialtjenesten koordinerer utarbeidelsen av søknaden. Legen skal foreta en medisinsk-faglig vurdering av klienten. Uttalelse fra lege, herunder opplysninger om rekvirerende lege, og tiltaksplan for et helhetlig rehabiliteringsopplegg skal vedlegges søknaden. Tiltak godkjent for legemiddelassistert rehabilitering (regionsentrene) har ansvar for å godkjenne opplegget for den enkelte klient, samt foreta eventuelle utskrivinger i henhold til utskrivingskriteriene. Regionsentrene skal innenfor sin region utvikle og veilede det lokale hjelpeapparatet som har oppfølgingsansvaret. Sosialtjenesten har ansvaret for å koordinere rehabiliteringsplanen for den enkelte klient. Legen i førstelinjetjenesten har ansvaret for den medisinsk-faglige oppfølgingen av rehabiliteringsopplegget etter at klienten er overført til lokal oppfølging. Sosialtjenesten, helsetjenesten, eventuelt nødvendig spesialisthelsetjeneste og andre involverte instanser bør inngå et forpliktende samarbeid rundt den enkelte som deltar i legemiddelassistert rehabilitering om det helhetlige rehabiliteringsopplegget, herunder delta i ansvarsgrupper. Ut i fra fastlegeordningens formål om kontinuitet i lege-pasientforhold, fastlegens ansvar overfor innbyggerne på sin liste, samt ønske om å ikke skille ut spesifikke allmennmedisinske oppgaver som særomsorger, mener departementet at pasienter under legemiddelassistert rehabilitering bør følges opp av vedkommendes fastlege. Fastlegens ansvar knyttet til legemiddelassistert rehabilitering består i medisinske undersøkelser som grunnlag for forskrivning av legemiddel, og for kontroll av helsetilstand og dosering underveis i behandlingen, samt forskrivning av selve legemiddelet. Fastlegen må også delta i arbeidet rundt pasienten om et helhetlig rehabiliteringsopplegg, herunder delta i ansvarsgrupper. Rekvirering og utlevering av legemidler til bruk ved legemiddelassistert rehabilitering reguleres i forskrift 27. april 1998 nr. 455 om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek 2-1 jf. 8-4 annet ledd. Legemidler kan bare rekvireres til den enkelte pasient som ledd i legemiddelassistert rehabilitering når vedkommende er med i tiltak godkjent av Sosial- og helsedepartementet. Forskriften ble endret med virkning fra 1. april Hensikten med regelendringen er å bidra til at all rekvirering av legemidler til bruk ved legemiddelassistert rehabilitering begrenses til faglig forsvarlige opplegg. Forskriftsendringen får konsekvenser for pasienter som har fått forskrevet legemidler av sin lege uten at rehabiliteringsopplegget har vært godkjent av et regionsenter. Det er viktig at denne gruppen får hjelp til å tilpasse seg forskriftsendringen, og at de tilbys egnet, forsvarlig behandling dersom de ønsker det. Etter forskriftsendringen får bestemmelsene anvendelse på ethvert legemiddel som brukes ved legemiddelassistert rehabilitering. 15

16 Vedlegg 2 Retningslinjer for legemiddelassistert rehabilitering av narkotikamisbrukere Rundskriv I-35/2000 Erstatter Rundskriv I-25/98 Til: Landets kommuner Landets fylkeskommuner Landets fylkesmenn Landets fylkesleger Dato: Innledning Legemidler kan bare rekvireres til den enkelte pasient som ledd i legemiddelassistert rehabilitering ved narkotikamisbruk når vedkommende er med i tiltak godkjent av Sosial- og helsedepartementet, jf. forskrift av 27. april 1998 nr. 455 om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek 2-1 tredje ledd jf. 8-4 andre ledd, endret 4. september Fram til endringene trer i kraft 1. januar 2001, gjelder det særlige retningslinjer for ivaretakelse av pasienter til leger som mister sin adgang til å forskrive legemidler som følge av forskriftsendringen, gitt av Statens helsetilsyn den 18. september 2000 og inntatt i Helsetilsynets Rundskriv IK-15/2000. Disse retningslinjene gjelder for godkjente tiltak for legemiddelassistert rehabilitering. Vesentlige endringer av tiltakene i forhold til tiltaksbeskrivelsen som godkjenningen er gitt på bakgrunn av, må forelegges Sosial- og helsedepartementet. Legemiddelassistert rehabilitering av rusmiddelmisbrukere forutsetter et nært samarbeid mellom helse- og sosialtjenesten om opplegget. Målgruppe og mål for legemiddelassistert rehabilitering 1. Målgruppen er rusmiddelmisbrukere som har hatt et langvarig, opiatdominert misbruk uten at andre behandlings-, rehabiliterings- og omsorgstiltak har forhindret at tilstanden domineres av opiatavhengighet. 2. Målet med bruk av legemidler, som ett av flere virkemidler i helhetlige 3. rehabiliteringsopplegg, er å bistå de aktuelle misbrukerne med å: - komme seg ut av de hardt belastede misbruksmiljøene, - nyttiggjøre seg andre behandlings-, rehabiliterings- og omsorgstiltak, - redusere skadene av misbruket og faren for overdosedødsfall, - bedre den fysiske og sosiale funksjonsevnen og - oppnå rusfrihet, bedret livskvalitet og - så langt mulig - yrkesmessig og sosial rehabilitering. 16

17 Ansvarsforhold og organisering 3. Sosialtjenestelovens kapittel 6 hjemler særlige tiltak overfor rusmiddelmisbrukere. Sosialtjenesten skal når det er behov for det og rusmiddelmisbrukeren ønsker det, sørge for et behandlingsopplegg, jf Når det er aktuelt med legemiddelassistert rehabilitering, er det viktig at det knyttes kontakt med helsetjenesten. I den utstrekning klienten trenger somatiske eller psykiatriske spesialisthelsetjenester, eller spesialiserte fylkeskommunale tjenester for rusmiddelmisbrukere, må klientene på vanlig måte henvises til disse. Slike tjenester må i nødvendig utstrekning inkluderes i en helhetlig tiltaksplan, jf. pkt Tiltak godkjent for legemiddelassistert rehabilitering har ansvar for å godkjenne opplegget for den enkelte klient. Søknaden fra kommunens sosialtjeneste skal være sendt via fylkeskommunen, som skal påse at de kommunale og fylkeskommunale tiltakene er samordnet, og at det er lagt til rette for et planmessig og forpliktende samarbeid. Godkjente tiltak (regionsentrene) skal innenfor sin region utvikle og veilede det lokale hjelpeapparat som har oppfølgingsansvaret for den enkelte rusmiddelmisbruker. Det bør inngås avtale om samarbeidet mellom det tiltaket som godkjenner opplegget og eventuell rekvirerende lege. Inntak og utskriving 5. Beslutningsmyndighet ved inntak og utskriving fra godkjente tiltak følger av de lover som gjelder for det enkelte tiltaket. 6. Inntakskriterier Klienten skal: a. ha fylt 25 år b. ha langvarig narkotikamisbrukskarriere. Misbruket skal på søkertidspunktet og over flere år ha vært klart opiatdominert c. i rimelig omfang ha gjennomgått behandling og rehabilitering uten bruk av metadon og opioider med sikte på rusfrihet. Det skal, som del av grunnlaget for inntaksvurderingen, foreligge en søknad om inntak fra den kommunale sosialtjenesten, og vurdering fra fylkeskommunen. Vedlagt søknaden skal følge tiltaksplan for et helhetlig rehabiliteringsopplegg, herunder opplysninger om eventuell rekvirerende lege. Tjenestetilbudet skal så langt som mulig utformes i samarbeid med klienten. Det skal legges stor vekt på hva klienten mener, jf. sosialtjenestelovens Det kan gjøres unntak fra inntakskriteriene pkt. 6a-c dersom rusmiddelmisbrukeren har en kronisk og livstruende sykdom som gjør behandlingsopplegget nødvendig, eller dersom en samlet vurdering tilsier det. 8. Utskrivingskriterier 17

18 Ved omsetting av illegal narkotika og/eller vanedannende legemidler eller begrunnet mistanke om dette, og ved bruk av vold og/eller trusler om vold, skal klienten skrives ut, med mindre det vil fremstå som en uforholdsmessig reaksjon. Vedvarende alkohol- og/eller narkotikamisbruk ved siden av behandlingen, fusk med urinprøver eller legemiddelinntak, manglende oppmøte til avtaler/henting av legemiddel og samarbeidsvegring i forhold til avtaler, regelverk og/eller tiltaksplan kan gi utilstrekkelig behandlingseffekt. Slike forhold kan derfor gi grunnlag for utskriving. Klageadgang 9. Adgangen til å klage følger av forvaltningsloven med de særregler som er fastsatt i sosialtjenesteloven. Oslo den Ellen Seip e.f. ekspedisjonssjef Kari Grette underdirektør 18

19 LEGEMIDDELASSISTERT REHABILITERING AV NARKOTIKAMISBRUKERE 19 Vedlegg 3 Innledning Det vises til rundskriv I-35/2000 om retningslinjer for legemiddelassistert rehabilitering av narkotikamisbrukere (kopi følger vedlagt). Stortinget har i forbindelse med behandlingen av Revidert nasjonalbudsjett for 2001 sluttet seg til en modell som i større grad tilrettelegger for gjennomføring av legemiddelassistert rehabilitering i de ordinære helse- og sosialtjenestene i kommunene. Målet med ny modell er å øke kapasiteten slik at ventetiden for behandling kortes ned og flere kan omfattes av tilbudet. Modellen iverksettes fra 1. juli Dette rundskrivet angir ansvarsforhold og organisering i ny, tilrettelagt modell. Rundskrivet erstatter med dette punktene 3 og 4 i rundskriv I-35/2000. Sosial- og helsedepartementet arbeider med en mer omfattende revisjon av retningslinjene for legemiddelassistert rehabilitering med bakgrunn i omleggingen. Revidert rundskriv vil bli sendt ut i løpet av høsten Ansvarsforhold og organisering Sosialtjenestelovens kapittel 6 hjemler særlige tiltak overfor rusmiddelmisbrukere. Sosialtjenesten skal når det er behov for det og rusmiddelmisbrukeren ønsker det, sørge for et behandlingsopplegg, jf Medisinsk bistand i forbindelse med legemiddelassistert rehabilitering anses som "nødvendig helsehjelp" jf. kommunehelsetjenesteloven 2-1. Den allmennmedisinske bistanden er således en oppgave under helsetjenesten som kommunen skal sørge for i henhold til kommunehelsetjenesteloven 1-3. Kommunens plikt til å sørge for et slikt tilbud korresponderer med den rett pasienten har til nødvendig helsehjelp etter lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) 2-1. Når det er aktuelt med legemiddelassistert rehabilitering skal sosialtjenesten og legen sammen med den enkelte klient, utarbeide søknad om godkjenning av opplegget. Sosialtjenesten koordinerer utarbeidelsen av søknaden. Legen skal foreta en medisinsk-faglig vurdering av klienten. Uttalelse fra lege, herunder opplysninger om rekvirerende lege, og tiltaksplan for et helhetlig rehabiliteringsopplegg skal vedlegges søknaden. Tiltak godkjent for legemiddelassistert rehabilitering (regionsentrene) har ansvar for å godkjenne opplegget for den enkelte klient, samt foreta eventuelle utskrivinger i henhold til utskrivingskriteriene. Regionsentrene skal innenfor sin region utvikle og veilede det lokale hjelpeapparatet som har oppfølgingsansvaret. Sosialtjenesten har ansvaret for å koordinere rehabiliteringsplanen for den enkelte klient. Legen i førstelinjetjenesten har ansvaret for den medisinsk-faglige oppfølgingen av rehabiliteringsopplegget etter at klienten er overført til lokal oppfølging. Sosialtjenesten, helsetjenesten, eventuelt nødvendig spesialisthelsetjeneste og andre involverte instanser bør inngå et forpliktende samarbeid rundt den enkelte som deltar i legemiddelassistert rehabilitering om det helhetlige rehabiliteringsopplegget, herunder delta i ansvarsgrupper. Fastlegens medisinske oppfølgingsansvar 1. juni 2001 ble fastlegeordningen innført i Norge. Fastlegeordningen skal bidra til kontinuitet i legepasientforholdet, noe som er særlig viktig for narkotikamisbrukere. Organisatorisk kan den medisinske bistanden ved legemiddelassistert rehabilitering enten ivaretas ved fastlegens kurative virksomhet overfor egne listepasienter, eller ved at kommunen inngår avtaler med fastlegene (fastlegeavtalene) om at bistanden ved legemiddelassistert rehabilitering skal omfattes av allmennmedisinsk offentlig legearbeid. Ut i fra fastlegeordningens formål om kontinuitet i lege-pasientforhold, fastlegens ansvar overfor innbyggerne på sin liste, samt ønske om å ikke skille ut spesifikke allmennmedisinske oppgaver som særomsorger, mener departementet at pasienter under legemiddelassistert rehabilitering bør følges opp av vedkommendes fastlege. Fastlegens ansvar knyttet til legemiddelassistert rehabilitering består i medisinske undersøkelser som grunnlag for forskrivning av legemiddel, og for kontroll av helsetilstand og dosering underveis i behandlingen, samt forskrivning av selve legemiddelet. Fastlegen må også delta i arbeidet rundt pasienten om et helhetlig rehabiliteringsopplegg, herunder delta i ansvarsgrupper. En fastlege som har mange rusmiddelmisbrukere på sin liste, kan komme i en situasjon hvor mange av misbrukerne samtidig skal delta i legemiddelassistert rehabilitering. En forsvarlig medisinsk oppfølging av hver enkelt pasient som deltar i legemiddelassistert rehabilitering kan i slike tilfeller bli svært tidkrevende for fastlegen. Legen må da vurdere om den medisinske oppfølgingen er faglig forsvarlig jf. lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell mv. (helsepersonelloven) 4. Det kan i denne sammenheng nevnes at kommunen etter lov 19. november 1982 nr a om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven) bl.a. skal legge til rette for at ".helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift.". Kommunen har således en plikt til å sørge for at forholdene ligger til rette for at fastlegen kan gi forsvarlig medisinsk hjelp til sine listepasienter, herunder pasienter i legemiddelassistert rehabilitering. Dersom fastlegen har for mange pasienter som samtidig skal følges opp med legemiddelassistert rehabilitering, kan fastlegen enten oppfordre noen av pasientene som er i et rehabiliteringsopplegg til å

20 skifte fastlege, eller hun/han kan kontakte kommunen for å få reforhandlet sin fastlegeavtale. Muligheten for reforhandling av fastlegeavtalen følger indirekte av kommunehelsetjenesteloven 1-3a fordi kommunen skal tilrettelegge slik at helsepersonell kan overholde lovpålagte plikter m.m. En reforhandling kan innebære at legen for eksempel kan få avkortet annet offentlig legearbeid slik at hun/han kan følge opp sitt listeansvar forsvarlig. Et annet alternativ er at fastlegen etter kommuneavtalen pkt kan be om å få redusert sin liste dersom den er særlig arbeidskrevende. I et slikt tilfelle vil trygden foreta et tilfeldig uttrekk fra listen. Uttrekket vil kunne innebære at en eller flere av rusmiddelmisbrukerne også tas ut av listen. Legen vil dermed få redusert den samlede listelengden. Hvis formålet med listereduksjon er selektivt å redusere antall rusmiddelmisbrukere som deltar i legemiddelassistert rehabilitering, er bestemmelsen ikke særlig anvendbar. Det følger også av bestemmelsen at en listereduksjon må diskuteres med kommunen senest 3 måneder før reduksjonen skal skje. Et såpass langt tidsperspektiv antas å være upraktisk i forhold til deltakelse i legemiddelassistert rehabilitering. Rekvirering og utlevering av legemidler til bruk ved legemiddelassistert rehabilitering Rekvirering og utlevering av legemidler til bruk ved legemiddelassistert rehabilitering reguleres i forskrift 27. april 1998 nr. 455 om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek 2-1 jf. 8-4 annet ledd. Legemidler kan bare rekvireres til den enkelte pasient som ledd i legemiddelassistert rehabilitering når vedkommende er med i tiltak godkjent av Sosial- og helsedepartementet. Forskriften ble endret med virkning fra 1. april Hensikten med regelendringen er å bidra til at all rekvirering av legemidler til bruk ved legemiddelassistert rehabilitering begrenses til faglig forsvarlige opplegg. Forskriftsendringen får konsekvenser for pasienter som har fått forskrevet legemidler av sin lege uten at rehabiliteringsopplegget har vært godkjent av et regionsenter. Det er viktig at denne gruppen får hjelp til å tilpasse seg forskriftsendringen, og at de tilbys egnet, forsvarlig behandling dersom de ønsker det. Etter forskriftsendringen får bestemmelsene anvendelse på ethvert legemiddel som brukes ved legemiddelassistert rehabilitering. Finansiering av legers deltagelse Legers deltakelse i ansvarsgrupper rundt den enkelte narkotikamisbruker som deltar i legemiddelassistert rehabilitering, godtgjøres innenfor folketrygdens takstsystem (normaltariffen). Legens konsultasjoner og oppfølging av vedkommende, samt urinprøvetaking og analyse når dette er ledd i rehabiliteringsopplegget, godtgjøres ved egenandeler/trygderefusjon. For arbeid utført av legen eller dennes hjelpepersonell i forbindelse med pasienters avlevering av prøver og innsending av prøvene til analyse ved laboratorier, kan pasienten avkreves en egenandel på kr 35, -. pr prøve (takst 701b). Andre sentrale dokumenter 1. Rundskriv I-35/2000 om retningslinjer for legemiddelassistert rehabilitering av narkotikamisbrukere, Sosial- og helsedepartementet 2. Forskrift 27. april 1998 nr. 455 om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek (utleveringsforskriften), Sosial- og helsedepartementet 3. Rundskriv IK-15/2000 om legemiddelassistert rehabilitering ved narkotikamisbruk, Statens helsetilsyn 4. Veileder vanedannende legemidler, Statens helsetilsyn (under revisjon) Oslo den 6. juli 2001 Ellen Seip, ekspedisjonssjef Andreas Disen, ekspedisjonssjef Kopi sendt til: De regionale sentrene for legemiddelassistert rehabilitering Statens helsetilsyn 20