Metodevalg. Erfaringer Bo og dag2lbud Eidsberg kommune

Transkript

1 Erfariner Bo o dalbud Eidsber kommune Bakrunn: Ønske om å ta tak i problemakk med u>ordrende a>erd. Målet vårt var å halvere antallet avvik på u>ordrende a>erd innen utanen av 01. Hypotese: «U>ordrende a>erd oppstår som ogest når det er ansahe som er nye, o ikke kjenner brukeren odt nok» Metodeval BrukersikkerhetsvisiH Bruk av fasystemet o skjema for å kartlee mende o type u>ordrende a>erd. 1

2 Spørsmålene vi slte Når hadde en tjenestemohaker u>ordrende a>erd sist du var på jobb? Hva skjedde? Har du på vakten din i da hah muliheten l å i tjenestemohakerene så trye tjenester som muli? Hvis ikke, hvorfor ikke? Når var du på vakt sist? Kan du beskrive hvordan kommunikasjonen mellom ansahe fremmer eller hindrer trye tjenester? Kan du beskrive personalets evne l å arbeide som et team? Har det forekommet noen u>ordrende a>erd som nesten førte l personskade. Hvordan ble det unnåh? Hva skjedde? Hvilke elementer i omivelsene er det som sannsynlivis vil forårsake neste personskade? Eksempler, vurder: Flytnin fra et miljø l et annet VaktskiGer NyH personal Kommunikasjon Melder du alld avvik når du jør en feil? (HMS, Tjenestakvalitet) Melder du alld avvik når beboer har u>ordrende a>erd? Vet du hvordan du jør det? Hvordan sører de for at daens arbeidsoppaver blir jennomført jfr ukeplan? Er det noe vi kan jøre for å forhindre neste uønskede hendelse? Hva tror du denne bolien kan jøre på jevnli basis for å forbedre sikkerheten?

3 Opplever du på noen måte at det er jennomående manler i systemet eller omivelsene rundt de? Har du tenkt ijennom sikkerheten l brukere med kolleaer før dere drar ut på akviteter? Er du informert om hvilke hensyn som må tas ved val av akviteter for å unnå u>ordrende a>erd? Har du kunnskap om miljøreler i forhold l den enkelte bruker? Hva kan jøres annerledes for å redusere u>ordrende a>erd? Ville du likt at et medlem av din familie mohok tjenester i denne bolien? Kunne brukersikkerhetsvisihen vært uført på en annen måte? Dato Sla Spark DyZn Luin SpyZn Type avvik Mars måned Fastholdin Ødele e eiendom Selvskadin Hindre andres beveelsesfrih et Verbal utaerin Klypin Stjelin Annet

4 Tiltak e)er jennomførin Vi har jennomført to pasientsikkerhetsvisiher eher første jennomførin av intervju ble spørsmålene revidert. Informantene var reflekterte o kom med mye od informasjon. Vi har endret runen for opplærinsvakter o økt den enerelle opplærinen fra l vakter Vi har utarbeidet et nyh skjema for opplærin av ansahe i forhold l brukerne med u>ordrende a>erd. Vi har utarbeidet liste for risikoakviteter. Vi har u>ørt en kartlein for å komme fram l ten på når den enkelte bruker er klar l o «odta» de nyansahe. Vi har blih mer bevisst på risikokartlein av akviteter i forhold l enkelte tjenestemohakere Vi har seh at det trens mer opplærin for enkelte i fasystemet o HMS. Tiltaket er under planlein. Vi har økt fokus på målrehet miljøarbeid o økt bevissthet i bruk av «bildebok» med handlinskjeder i de sitasjonene utaerin skjer Dato Sla Spar k DyZn Luin SpyZn Type avvik for Juni måned Fastholdi n Ødele e eiendo m Selvskadi n Hindre andres beveelsesfrih et Verbal utaeri n Klypin Stjelin Annet

5 Antall avvik per måned fra Mai- Oktober 7 Antall avvik 1 0 Resultater av reistreriner o ltak GjennomsniHli avvik før ltak ble iverksah EHer ltak ha det vært 0 reistrerte avvik i perioden Juni- Auust, samt o avvik i September o Oktober. av avvikene de månedene var på en annen beboer enn den vi sahe inn ltak i forhold l. Økt bevissthet på risikokartlein. Økt bevissthet på avviksreistrerin. Bedre opplærin i fasystemet. Færre feil reistreriner. Forbedrede opplærinsruner. Bedre oversikt over når på dønet u>ordrende a>erd skjer, o hvilke situasjoner det er størst risiko for at det oppstår.

6 Stort lærinspotensiale Deltakelse i nehverk Tema på møter Det har ikke vært vesentlie endriner i oranisasjonen i prosjektperioden. Gjennomførinen o planlein av prosjektet har foreåh i pilotavdelinen o lederruppen uten ekstra ressurser. Det er interessant å se nærmere på enkelte problemslliner i en travel hverda. Videre har det vært ivende å jennomføre intervjuene da informantene har ih lbakemeldiner på hvor vik er å bli seh o hørt. Fokus på problemsllinen o arbeid med forbedrinsprossesser. Veien videre Planen for videre arbeid er å utvide prosjektet l de andre boliene i virksomheten, oranisert på samme måte som pilotprosjektet med pasientsikkehetsvisiher. Det som må l for at dehe skal jennomføres er at det blir lad en plan for når dehe skal jøres o det må fortsah være et punkt på ledermøtene slik at det ikke blir nedprioritert i en travel hverda. Pilot avdelinen beynner med tavlemøter i forhold l risikokartlein, våren 017. Målinene i pilotavdelinen fortseher.