Intensivdelirium. Oslo November 2016 / Hilde Wøien, OUS/RH

Transkript

1 Intensivdelirium Oslo November 2016 / Hilde Wøien, OUS/RH

2 Smerte, Agitasjon og Delirium er relatert til hverandre Smerte Skår siste 24 timer Nåværende smerteregime effektivt? Endres til ikke-opioidregime? Ikke-medikamentelI smertelindring? Effektivt? Alternative strategier? Agitasjon RASS forordning Pasientens aktuelle skår Gjeldende sedasjonsregime effektivt? Alternative strategier? Barr J, et al. Crit Care Med. 2013;41: Delirium Delirium CAM-ICU positiv siste døgn? Hvis positiv, årsak medikamenter eller medisinske årsaker? Plan for å stanse videre utvikling av delirium? Mål om tidlig mobilisering?

3 DELIRIUM DEFINISJON Akutt debut og fluktuerende forløp av oppmerksomhet + enten endring i erkjennelse eller sanseopplevelse Årsak: medisinsk tilstand, stoff-forgiftning eller -abstinens, medikamenter, toksin eksponering Tenk: rask debut, uoppmerksomhet, uklar bevissthet (desorientert), fluktuerende. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM 5; 2013.

4 Delirium subtyper Hyperaktivt agitasjon, rastløshet, og forsøk på å fjerne tuber og slanger Hypoaktivt abstinens, flat affekt, apati, døsighet, og redusert evne til å respondere Blandet pasienten fluktuerer mellom hyper- og hypoaktive symptomer på delirium. <5% opplever rene hyperaktive former for delirium. Uten rutinemessig monitorering- ingen diagnostisering! Peterson et al 2006

5 Delirium - alvorlig og vanlig Fluktuerer ofte gjennom døgnet Hyppig % Uheldig med store svingninger i RASS. Peterson et al 2007 Morandi A et al. International Review of Psychiatry 2009;21(1):43 58 Svenningsen et al 2013.

6 Intensiv delirium prediktorer mortalitet, liggetid, tid på respirator, kostnader, reintubering, langtids kognitiv svikt, overflytting til langtids behandling

7 Alder, demens, hypertensjon Kjønn Dexmedetomidine MOF Benzodiazepiner og opioider Immobilitet Zaal IJ, Devlin JW, Peelen LM, Slooter AJC Critical Care Medicine 2014 Akutt kirurgi eller traume før intensivinnleggelse, Høy APACHE/ SAPS skår Koma, respiratorbehandling, metabolsk acidose Delirium dagen før (Bailey et al 2007; Morris et al 2008; Schweickert et al 2009; Needham et al 2010; TEAM study 2015)

8 Delir - kognitiv dysfunksjon (n=821) Pandhariphande et al 2013

9 Representative example of lateral ventricle size in an ICU survivors with no preexisting cognitive impairment Gunther et al 2012 Poor mental health and functional disability is common in patients treated in ICU Depression is five times more common than is post-traumatic distress disorder after critical illness and is driven by somatic symptoms

10 Balas et al 2012

11 For intensivpasienter er fokus å redusere omfanget av delirium. Først og fremst ved å identifisere det på et tidlig tidspunkt Barr et al 2013 Hsieh et al 2013

12 Vurdering av delirium; Type verktøy og for hvem? CAM-ICU og ICDSC, referert som de mest valide og reliable verktøy Delirium vurderinger blir i studier gjennomført enten av dedikert forskningspersonell, av klinikere ved sengen eller i kombinasjonen av forskere og klinikere.

13

14 Hensikt Rask identifisering av tilstanden Fokus er oppmerksomhet og orienteringsevne. Endring i bevissthetsnivået mindre understreket. Marcantino et al 2014

15 Kjennetegn 1 Kjennetegn 1: Akutt innsettende endring i mental status eller et fluktuerende forløp 1A: Er pasientens mentale status endret fra hennes/hans utgangspunkt? Eller 1B: Har pasienten hatt noen form for svingninger i mental status de siste 24 timer dokumentert på en sedasjonsskala(f.eks RASS), GCS eller tidligere delirium vurdering?

16 Kjennetegn 1 Ofte stilte spørsmål (ny) Teller det fremdeles som fluktuering i mental status eller endring fra baseline mental status når en pasient får sedasjon? Ja. Endring i mental status inkluderer de som er kjemisk indusert av behandlingsteamet, f.eks sedativa. Dette er ikke pasientens normale mentale status.

17 Kan man noen gang ha en pasient som er umulig å vurdere (UÅV) med RASS på -3 eller høyere? Kun i sjeldne tilfeller. Der pasient åpner øynene på tiltale og ikke består oppmerksomhetstesten, fordi de ikke vil klemme i hånden i det hele tatt, eller ikke holder seg våken lenge nok for å klemme i hånden på mer enn en bokstav, -da er denne pasienten uoppmerksom, og har delirium hvis hun/han oppfyller de andre kriteriene. CAM-ICU kan fullføres på disse pasientene.

18 Hvordan kan vi definere RASS-3 som CAM-ICU positiv? Pasientene blir skåret som enten i koma, eller delir eller delirium- og komafri. Pasienter som responderer på verbal kontakt kan bli vurdert for delirium. En pasient med RASS-3 og som ikke kan utføre testen = CAM-ICU pos

19 Ikke-medikamentell Tidlig og jevnlig mobilisering behandling God perfusjon og saturasjon, identifisere og behandle underliggende metabolske endringer og infeksjoner Fremme kognitive funksjon; oppmuntre til kommunikasjon reorientere Søvn protokoll Fjerne utstyr så raskt som mulig, briller, linser, høreapparat, redusere støy / unødvendig stimuli Kontinuitet i behandlingsteam

20 Sedering og tidlig mobilisering Andel funksjonelt uavhengige pasienter (%) Uavhengig funksjonell status etter sykehusbehandling: 35 % vs 59 % (p=0,02). Kortere delirium: 2,0 d vs 4,0 d (p=0,02). Dager uten respirator: 23,5 d vs 21,1 d (p=0,05). Tid på sykehus (dager) Schweickert et al. Lancet 2009;373:

21 Medikamentell/medisinsk behandling Behandle smerte Korrigering/ behandle bakenforliggende tilstander Fokuser på å redusere og/eller eliminere faktorer som disponerer eller fremskynder delirium Lett sedasjonsnivå ev. daglig vekking Gode rammer for søvn Behandle delirium Haldol? Dexmedetomidine Unngå store doser infusjon av benzodiazepiner Page V et al. 2013; Riker RR, et al. JAMA, 2009 Jakob SM, et al Pandharipande et al 2007; Morandi A et al 2009

22 Marie Oxenbøll-Collet Anna Schandl Hilden Wøien Johanna Hästbacka Mark Van den Boogaard Jukka Takala Peter Nydahl Giuseppe Citerio Romain Sonneville Kirsten Colpaert Jesús Caballero Louise Rose Fernando A. Bozza and Anders Perner Februar 2016 Nåværende bruk av haloperidol og andre farmakologiske intervensjoner i behandlingen av delirium hos kritisk syke pasienter i 10 europeiske land

23 Sederingsregimets betydning Benzodiazepiner (lorazepam, midazolam) assosiert med økt frekvens av delirium. Propofol er mindre studert. Lett til moderat sedasjon assosiert med lavere frekvens av delirium. Sederingsregime med α 2 -reseptoragonister gir mindre delirium enn et benzodiazepinbasert regime Dexmedetomidine Vasilevskis E et al. Chest 2010;138: Schweickert et al. Lancet 2009;373: Riker RR, et al. JAMA, 2009;301: Strøm et al. Lancet 2010;375: Dex ref.

24 Forsiktig tilnærming til intensivpasienten forbundet med bedre utkomme Fordel for pasienten samt betydelig helseøkonomisk gevinst og samfunnsnytte JAMA Intern Med. 2013;173(14):

25

26 A LOT OF DRUGS AND NOT MUCH OXYGEN: IS THE COCKTAIL RESPONSIBLE FOR DELIRIUM? Pollari et al 2014 The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery

27 En strategi, hvor pasienten først og fremst smertelindres, og deretter kun hvis det er nødvendig sederes. HW November2016

28 HW November 2016

29 Smerter Rutinemessig vurdering og dokumentasjon med valide verktøy NRS / CPOT Faste eller kontinuerlige doser opiater Analgesi FØR sedasjon. Forbered prosedyrer. Rapifen! Sedasjon Rutinemessig vurdering og dokumentasjon MÅL for sedasjonsnivå. Titrere frem til ønsket RASS-nivå- obs nevrokirurgiske Type medikamenter, abstinens, nonfarmakologiske metoder, SØVN Analgesi før sedasjon Delirium Rutinemessig vurdering og dokumentasjon med CAM-ICU Analgesibasert sedasjon Mobilisering Søvn, ro og hvile HW August 2016

30 Analgosedasjonstudie Utvalg- samme som i 2009 Inklusjonskriterier: Alle pasienter mellom 18 og 80 år, intubert eller NIV-behandlet ifm med innleggelse intensiv, intensivopphold > 24 timer, og med et forordnet RASS-nivå mellom Eksklusjonskriterier: Pasienter som pga store cerebrale skader og el sykdom vil være vanskelig eller umulig å vurdere for smerte, sedasjonsnivå og/eller forvirring Pasienter som ikke kan snakke eller forstå norsk HW November 2016

31 Table x Demographic variables Variables 2009 N=101 Baseline N=43 Implementation N=61 p-value a Age in years, Mean (SD) 54.0 (14.0) 54.8 (15.0) 54.0 (14.0) Between group 2 and 3 Gender, Female n (%) 40 (39.6) 19 (44,2) 28 (45,9) SAPS score Median (IQR) 42.2 (16) 42 (7-61) 39 (18-69) ICULOS, days Median(range ) 4 (1-35) 3.0 (1-56) 6 (1-117) Between 2012 and 2014/2015 In-ICU death n (%) 14 (13,9) 3 (7) 8 (13,1). Admission diagnosis n (%) Cardioresp disease (medical) 34 (33,7) 14 (32.6) 23 (37.7). Other medical 20 (19,8) 2 (4.6) 11(18.0) Neurosurgery 26 (25,7) 7 (16.3) 6 (9.8) Other surgical 21 (20,8) 20 (46,5) 21 (34.5) Main form of ventilation Intubated n (%) 39 (38.6) 40 (65,6) 29 (67,4) Tracheotomy 53 (52.5) 9 (14.8) 4 (9,3). Mask-ventilated 3 (3) 8 (13,1) 5 (11,6) Extubated 6 (5.9) 4 (6,6) 5 (11,6) a Pearson s chi-square test, SAPS= Simplified Acute Physiology Score, NEMS= Nine equivalents of nursing manpower use score HW November2016

32 Smertevurdering og dokumentasjon av smerte i 2009 Selvrapportert smerte med NRS var dokumentert i 27.3% av dagene. NRS median skår var 0.8 (range 0 5). 49% av pasientene selvrapporterte smerte minst 1gang I løpet av intensivoppholdet deres. Når pasientene ikke kunne selvrapportere smerte m NRS var det sykepleier som anslo en NRS skår. Av alle disse NRS skårene var det majoriteten lavere enn NRS=5 HW November 2016

33 Maksimum NRS skår i løpet av intensivoppholdet Under aktivitet Baseline Implementation N Valid Missing 0 0 Mean 1,7 2,1 Median 0,0 0,0 Min-max 0,0-10,0 0,0-10,0 I hvile Baseline Implementation Maksimum CPOT skår i løpet av intensivoppholdet Baseline Implementation N Valid Missing 0 0 Mean 1,7 1,6 Median 1,0 1,0 Min-max 0,0-8,0 0,0-7,0 N Valid Missing 0 0 Mean 3,1 2,2 Median 3,0 0,0 Min-max 0,0-10,0 0,0-10,0 HW November 2016

34 RASS skår N N 229 N Baseline Implementering Mean 2,2-1,8-1,6 Median Minimum Maximum Signifikant endring i sedasjonsnivå fra 2009 til 2015 HW November 2016

35 Når kommer effekten? 95% Confidence Interval Dependent Variable (I) Gruppe (J) Gruppe Mean Difference (I-J) Std. Error Sig. Lower Bound Upper Bound SkårRASS_mean Bonferroni 1,00 2,00 -,48,26,19-1,10,14 3,00 -,65 *,23,01-1,21 -,10 2,00 1,00,48,26,19 -,14 1,10 3,00 -,17,28 1,00 -,85,51 3,00 1,00,65 *,23,01,10 1,21 2,00,17,28 1,00 -,51,85 Dunnett t (2-sided) b 1,00 3,00 -,65 *,23,01-1,17 -,14 2,00 3,00 -,17,28,76 -,80,45 Gruppe 1= 2009 Gruppe 2= 2014 Gruppe 3= 2015 HW November 2016

36 Medikamenter 95% Confidence Mean Interval Dependent Variable (I) Gruppe (J) Gruppe Difference (I-J) Std. Error Sig. Lower Bound Upper Bound propofol_mean Bonferroni 1,00 2,00 451,59 286,14,35-239, ,42 Signifikant mindre bruk av propofol, og haldol 3,00 667,29 * 255,01,03 51, ,97 2,00 1,00-451,59 286,14, ,42 239,23 3,00 215,70 311,96 1,00-537,47 968,87 3,00 1,00-667,29 * 255,01, ,97-51,61 2,00-215,70 311,96 1,00-968,87 537,47 Dunnett t (2-1,00 3,00 667,29 255,01,02 99, ,24 haldol_mean Bonferroni sided) b 1,00 2,00 2,00 3,00 215,70 3,60 * 311,96 1,08,00,71-479,09 1,00 910,49 6,19 * 3,00 3,24 *,96,00,92 5,55 2,00 1,00-3,60 * 1,08,00-6,19-1,00 3,00 -,36 1,17 1,00-3,19 2,47 3,00 1,00-3,24 *,96,00-5,55 -,92 2,00,36 1,17 1,00-2,47 3,19 Dunnett t (2-1,00 3,00 3,24,96,00 1,10 5,37 sided) b 2,00 3,00 -,36 1,17,93-2,97 2,25 * Gruppe 1= 2009 Gruppe 2= 2014 Gruppe 3= 2015 HW November 2016

37 Delirium Baseline Implementering 2015 Freq (%) Freq (%) Freq (%) Valid Pos 22 (21,8) 8 (18,6) 17 (27,9) Neg 47 (46,5) 24 (55,8) 34 (55,7) UTA 30 (29,7) 11 (25,6) 10 (16,4) Total 99 (2 missing) Pasientene ble kategorisert som POS hvis de hadde minst 1 CAM-ICU-positiveskår; som NEG hvis de hadde minst 1CAM-ICU-negativ skår og ingen CAM-ICU-positive skår; og som UÅV (umulig å vurdere) dersom ingen gyldige CAM-ICU-status (positiv eller or negativ) ble skåret. Flere CAM-ICU positive pasienter og færre UÅV etter innføring av Analgosedasjon. Like mange CAM-ICU negative i begge gruppene. HW November 2016

38 Antall (%) Antall (% HW Novembert 2016

39 Take home message Adekvat analgesi. Minst mulig sedering: individualisering og monitorering. Screen for delirium med validert instrument. Utnytt overfladisk / lett sedasjon til mobilisering og annen aktivisering. Pasientvennlig behandlingsmiljø med engasjement og fantasi fra personalet. Unngå benzodiazepiner i store doser. Delirium er fortsatt en alvorlig utfordring med høy mortalitet.

40 Bekymring Vi kommer veldig raskt opp i store doser kontinuerlig infusjon med både opioider og sedativa I tillegg gir vi boluser Hva med å bruke boluser som utgangspunkt; gi pasienten smertelindring og sedasjon akkurat når han / hun trenger det??? HW November 2016

41 Kardinalsymptomer på delirium og koma Morandi A, et al. Intensive Care Med. 2008;34:

42 Forts av intensivdelirium; manglende evidens Haloperidol usikker effekt på varigheten av delirium Benzodiazepiner er uavhengige risikofaktorer for delirium Unngå rivastigmin til pasienter med intensivdelirium Obs antipsykotika hos pasienter med langt QT-intervall eller Torsade de pointes Deksmedetomidine velges før benzodiazepiner, hvis ikke deliriet er relatert til alkohol eller benzodiazepinabstinens Barr J et al. Crit Care Med 2013;41: Girard TD et al. Crit Care Med 2010;38: Pandhariphande P et al. Anesthesiology 2006;104:21-6..