Smertelindring- og sedasjonspraksis ved norske intensivavdelinger Resultater fra en nasjonal og en lokal kartleggingsstudie

Transkript

1 Smertelindring- og sedasjonspraksis ved norske intensivavdelinger Resultater fra en nasjonal og en lokal kartleggingsstudie Irene Randen Intensivsykepleier og lektor Lovisenberg diakonale høgskole Hilde Wøien Intensivsykepleier og dokorgradss?pendiat AkuAklinikken, OUS, Rikshospitalet

2 Hvordan vurderes intensivpasientens behov for analgesi og sedasjon Hvilke vurderinger legges :l grunn for valg av medikamentelle og ikke- medikamentelle metoder? Har vi kunnskap om konsekvensene av for lite og for mye smertes:llende og sederende medikamenter? Trenger pasienten all:d både smertes:llende og sederende medikamenter? Kan vi differensiere mellom pasientens smerte, ubehag og andre symptomer?

3 Hvor våken mener vi en intubert og respiratorbehandlet pasient tåler å være? Hvor mye kan jeg tolerere av ubehag på vegne av et annet menneske som er delvis våken og selv ikke kan ulrykke egne behov på vanlig verbal måte?

4

5 Bruk av protokoller

6 Sammenheng mellom vurdering av smerte og sedasjon? Sammenheng mellom de pasientene som ble smertevurdert og 1) sannsynligheten for å bli vurdert for sedasjon og 2) å få ikke- opioider & analge:ka ifm smertefulle prosedyrer

7 Valg av medikamenter

8 Ubehagelige pasienterfaringer og post trauma?sk stress Angst, frykt, smerte, slimsekresjon (Bergbom- Engberg 1989) Tap av stemmen, angst, usikkerhet, endret :ds og kroppsopplevelse (Gjengedal 1994) Endret virkelighetsoppfatning, bevissthetsreduksjon og hukommelsessvikt (Magaray 2005, Svendsrud 2004) Familiære bekymringer, drømmer, mareril (Granja 2005, Jones 2004) LeL sedering kan gi stressende erfaringer (Samuelson 2007) Amnesi øke graden av poslrauma:ske stress symptomer (Granja 2008) Dypt sederte - flere post- trauma:ske stress symptomer, problemer med å huske og forstyrrende minner (Treggiari 2009)

9 Sykepleieres kompetanse og holdninger Erfarne kan lelere justere respiratorinns:llinger fremfor å sedere Erfarne kan lelere begrunne behovet for analge:ka og seda:va Egerod 2002, Walker&Gillan 2006 Sedasjon anses som helt nødvendig for pasientkomfort Respiratorbehandling anses som ukomfortabelt og stressende Oppfatningene stemmer overens med sykepleieres praksis GuLormson 2010

10 Sosiale forhold ved sedasjon og smertelindring Pårørende mener de kan bidra ved vurdering av sederingsbehov, men føler seg ignorert eller ambivalente ia sedering (Dreyer&Nortvedt 2008, Karlsson 2010, Weinert et al 2001) Uenighet mellom leger og sykepleiere om målet for smertelindring og sedasjon. Konflikeylt når mål ikke er avklart (Egerod 2002, Weinert 2001)

11 Nordiske studier av sedasjon og smertelindrings praksis

12 Nasjonalt Kartlegge praksis i norske intensivavdelinger, Beskrive de ueordringene sykepleiere og leger møter i forbindelse med vurdering av intensivpasientens behov for smertelindring og sedasjon. Lokalt Hensikt Kartlegge intensivsykepleieres oppfatning av avdelingens- og sin personlige sederingspraksis

13 Metode Nasjonal survey Høst 2007 basert på instrumentet :l Thunedborg&Christensen 1999 og Egerod m.fl intensivsykepleier og 1 anestesilege fra hver intensivavdeling i Norge som behandler pasienter på respirator lenger enn 24 :mer (54) ble inkludert (N=108) Lokal survey Intensivsykepleiere ved 3 generelle intensivavdelinger ved 3 universitetssykehus i Norge Intensivsykepleier, erfaring med intensivpasienter som respiratorbehandles og sederes og erfaring fra gjeldende avdeling i minst ½ år (N=183)

14 Resultater Svarprosent nasjonalt: 93% (n=100) Alle 54 intensivavdelinger ble representert ved 53 intensivsykepleiere og 47 anestesileger Intensivavdeling Prosent Kombinert 71 Kirurgisk 10 Medisinsk 11 Thorax, nevro og brannskade 8 Totalt 100 Svarprosent lokalt: 47 % (n=183)

15 Formell sedasjons praksis Box plot med median (vertikal linje), interquartile range (box) og range (whiskers)

16 Intensivsykepleieres oppfatning om formell sedasjons praksis i egen avdeling

17 Subjek?ve verktøy for vurdering av smertelindring og sedasjon VAS MAAS GCS CAM- ICU Aldri Sjelden Ofte Alltid VAS= Visuell Analog Skala, MAAS=Motor Activity Assessment Score, GCS=Glasgow Coma Scale, CAM-ICU= Confusion Assessment Method for the ICU Totalt (antall)

18 De hyppigst anvendte seda?va og analge?ka

19 Vik?gste indikasjoner for sedering Både på nasjonalt plan og lokalt plan var sykepleiere og leger enige om følgende indikasjoner for sedering som de vik:gste: Pasientens toleranse for respiratorbehandling Toleranse for medisinske intervensjoner og sykepleie:ltak Pasient symptomer Lokalt: Sykepleierne mente at graden av organsvikt var 1 av 4 vik:ge indikasjoner

20 Intensivsykepleieres oppfatninger om symptom?lstander hos intensivpasienter

21 Vik?gste tegn for vurdering av behovet for analge?ka og seda?va

22 Tegn på oversedering og undersedering (N=76) Oversedering: 1. Respons på kontakt (70%) 2. Hosterefleks (68%) 3. Våkenhetsgrad (60%) 4. Muskeltonus (53%) 5. Middelarterietrykk (42%) Undersedering: 1. Agitasjon (54%) 2. Ansiktsgrimaser (52%) 3. Tubetoleranse (51%) 4. Våkenhetsgrad (50%) 5. Respiratorsynkroni (43%)

23 Vik?gste indikasjoner for tracheostomi Sykepleiere og leger var enige i at de tre vik:gste (i rangert orden) indikasjoner for tracheostomi :l intensivpasienten var: 1) Lang:ds respiratorbehandling 2) Å redusere sedasjonsbehovet 3) Å redusere plager for pasienten

24 Registrerte bivirkninger ved bruk av analge?ka og seda?va Bivirkninger Forekomst av bivirkninger (N=100). Svaralterna:v på Lickert Skala med 4 alterna:ver (aldri, sjelden, oae og all:d).

25 Intensivsykepleieres oppfatninger om sin personlige sederingspraksis

26 Vik?gste variabler ved vurdering av behov for smertelindring og sedering

27 Hvorfor vurderes pasientens behov ulikt og hvorfor gis det ulike medikamentmengder? Enighet om at flere vurderinger bør legges :l grunn for valg av medikamentelle og ikke- medikamentelle metoder MEN: Har intensivpersonell :lstrekkelig kunnskap om konsekvensene av for lite og for mye sederende og smertes:llende medikamenter? I hvilken grad vi kan vi differensiere mellom pasientens smerte, ubehag og andre symptomer? Har vi :lstrekkelig gode samarbeidsformer mellom leger og sykepleiere? Er pasienten sikret en trygg og kon:nuerlig vurdering av hvor våken han eller hun tåler å være?

28 Konklusjon Resultatene fra kartleggingsstudiene indikerer: Et potensiale for nye seda:va og analge:ka med færre bivirkninger Behov for mer fokus på bruk av og implementering av protokoller og verktøy i vurderingen av pasientens behov for sedasjon og smertelindring Øke bevisstheten på effek:ve samarbeidsformer mellom leger og sykepleiere samt pårørendes rolle Soria Moria av Theodor Kittelsen ( )

29 Går vi mot en kulturendring? Fra sedert :l mer våken og komfortabel pasient Mer intrakollegial åpenhet Økt interdisiplinært samarbeid Økt samarbeid med personalet/pasienten/familien Mer normaliserte forhold for pasienten Cultural changes in ICU seda:on management. Egerod I. Qual Health Res May;19(5):687-96

30 Veien videre Hensikt: Å studere smertebehandling- og sedasjonspraksis eler implementering av Richmond Agita:on and Seda:on Scale (RASS), Adapta:on of The Intensive Care Environment (ATICE) and Numeric Ra:ng Scale (NRS) En prospek:ve deskrip:v studie ved 2 generelle intensivavdelinger I Norge Implementering startet i januar 2009 Studieperiode 1.april- 1.august 2009

31 Opplæring og implementering Tre?mers kurs med gjennomgang av bruk av NRS RASS, ATICE CAM- ICU Pluss kon?nuerlig oppfølging i avdelingen

32 Standard pleieplan

33 Logisk dokumentasjon

34

35 NRS fargeskala Ingen smerte Verst tenkelige smerte

36 The Richmond Agitation and Sedation Scale: The RASS (norsk versjon) Sessler et al 2002

37

38 Utvalg Inklusjonskriterier: Alle pasienter fra år som ble respiratorbehandlet mer enn 48 :mer (inkludert pasienter med perioder på maskeven:lasjon)

39 Datagrunnlag Studieperiode på 4 måneder 101 pasienter ble fulgt i 627 pasientdøgn ved sykehus 1 38 pasienter ble fulgt i 336 pasientdøgn ved sykehus 2