Abstinenser og nedtrapping av analgosedasjon i pediatrisk intensivbehandling

Transkript

1 Abstinenser og nedtrapping av analgosedasjon i pediatrisk intensivbehandling Mette Dokken Intensivsykepleier og PhD stipendiat Barneintensiv, Rikshospitalet Akuttklinikken, OUS

2 Prosjektgruppe Gunnar Bentsen, hovedveileder og prosjektleder Ingerid Egerod, veileder kvalitativ studie Tone Rustøen, veileder Milada Småstuen, statistiker Rakel Iren Huse, prosjektmedarbeider Gudny A. Rosland, prosjektmedarbeider F. Even Fagermoen, prosjektmedarbeider Mette Dokken, PHD stipendiat

3 Den pediatriske intensivpasienten - miljøet på Barneintensiv

4 Hensikt med studien Trinn 1) Kartlegge omfang og alvorlighetsgrad av abstinenser. Trinn 2) Undersøke om innføring av en nedtrappingsalgoritme endrer forekomst og alvorlighetsgrad av abstinenser. Trinn 3) Undersøke hvordan helsepersonell (leger og sykepleiere) erfarer å følge nedtrappingsalgoritmen I klinisk praksis.

5 Symptomer på abstinens Irritasjon i sentralnervesystemet Søvnløshet, skjelvinger, kramper, feber og muskelrykninger Gastrointestinal dysfunksjon Diarè, kvalme, magesmerter og matvegring Autonome dysfunksjoner Svetting, skriking, nysing, feber, tachycardi, hypertensjon og/eller tachypnoe Referanser: Jenkins, I.A. et al Ista, E. et al Katz, R. et al. 1994

6 Abstinence syndrome: Signs and symptoms of central nervous system hyperirritability, gastrointestinal dysfunction and autonomic dysfunction which develop when a drug which causes physical dependence is stopped, reduced too quickly or antagonized. M. Cunliffe et al 2004

7 Teoretisk bakgrunn Medikamenter blir tilført det kritisk syke barnet: For å lindre angst og smerte For at barnet ikke skal fjerne livsviktig, invasivt utstyr Hva er optimal sedasjon i pediatrisk intensiv behandling? En systematisk review fra 2013 viser følgende: 31,8 % er oversedert 10,6 % er undersedert 57,6 % er adekvat sedert Sedasjonsbehandling på barneintensiv er ofte suboptimal og sjelden systematisk evaluert Optimal sedation in pediatric intensive care: a systematic review, NienkeJ.V. et al.intensive Care Med (2013)

8 Forekomst og risikofaktorer Abstinens-syndrom har en forekomst fra 17 % - 77 % (Fonsmark 1999, Franck 2004, Jenkins 2007, Ista 2007, Birchley 2009, Lucas da Silvia 2016, Amigoni 2017) Risikofaktorer: 1. Oversedering 31,8 % oversedering av PICU pasientene ( Vet et al, 2013) 2. Rask nedtrapping (Anand, 2010) 3. Langvarig behandling ( Ista 2008, Amigoni 2014, Best 2017)

9 Nyere studier om protokollbasert terapi Forfatter/Årstall Neunhoeffer et al, 2015 Curley et al, 2015 Motta et al, 2016 Design/ Populasjon Pre- post design. 337 kritisk syke barn; innlagt i 24 timer. Før/etter: Lite forskjell på gruppene Randomisert kontrollert forsøk (RCT). 31 PICU; 2449 pasienter. Intervensjon: 1225 Kontroll: 1224 Review artikkel Intervensjon Før- og etter implementering av sykepleiedrevet analgesi- og sedasjonsprotokoll Kontrollgruppe: samme standard med smerteskåringsverktøy og WAT-1 Intervensjonsgruppe: samme som ovenfor + sedasjonsprotokoll Måleinstrumenter Litteraturreview fra Comfort B-scale Niss SOS: Sophia Observation Withdrawal FLACC NRS mm avhengig av alder WAT-1 WAT-1 SOS Resultat Signifikant lavere insidens av abstinenser, men ikke hos alle grupper pasienter IWS forekomst før: 39 (23,6%), etter: 22 (12,8%) Reduksjon av totaldose benzodiacepiner (signifikant resultat) Ingen signifikante forskjeller angående sedasjonsrelaterte forhold som inadekvat smertelindring, IWS symptomer, infeksjoner, tid på respirator eller tid innlagt Protokoll anbefales for å forebygge overdreven eller suboptimal bruk av sedativa. -- Som fører til lengre tid på respirator, adverse events, abstinenser og delir

10 Primær hensikt: Kartlegge insidens, symptomer og risikofaktorer hos pasienter som fikk Dexdor-infusjon Utvalg: 52 pasienter; nyfødte til 3 år (median: 5 mnd) Insidens: 35 % Withdrawal (49 episoder) Hyppigste symptomer: Agitasjon, feber og oppkast, søvnløshet Risikofaktor: Kumulativ Dexdor dose på 107 µg/kg (=1 µg/kg/time i 4 døgn) Videre forskning bør omhandle testing av nedtrappingsalgoritmer

11 Metode og utvalg En kontroll- og intervensjonsstudie Kvantitativ del Fokusgruppeintervju Kvalitativ del Inklusjon: Barn som er innlagt og blitt behandlet i 5 dager med analgosedasjon, datainnsamling i maks 21 dager Eksklusjonskriterier: nevromuskulær sykdom og multifunksjonshemmede barn Alder: nyfødt 18 år Styrkeberegning: 80 pasienter; 40 pasienter i hver gruppe Intervju av leger og sykepleiere, 4 5 fokusgrupper

12 Registreringsskjema Comfort Scale Nedtrappingsalgoritme WAT-1 CRF Datainnsamling Algoritme for nedtrapping av opioider og benzodiasepiner Hjelpemidler: Withdrawal Assessement Tool (WAT-1) og Comfort Scale (CS) Comfort Scale utføres hver 4. time og må være < 17 ved oppstart nedtrapping < 5 døgns behandling: stopp infusjonen(e) 5 døgns behandling: 1. Beregn utgangsdosen* for opioider og benzodiasepiner 2. Sett infusjonstakten svarende til 20% reduksjon av utgangsdosen. Utfør WAT-1 hver 12. time eller oftere ved symptomer Er WAT-1 < 3? JA NEI < 5 døgns behandling: fortsatt stoppede infusjoner 5 døgns behandling: Fortsett infusjonene uendret ELLER Hvis 12 timer siden dosereduksjon: redusér med 10 % av utgangsdosen. Fjern evt. utløsende årsak Vurdér behov for bolus. Prioritet: 1. Opioid 2. Benzodiasepin 15 min. 1.og 2.gang JA Er WAT-1 < 3? NEI 3.gang KONTAKT LEGE FOR NY VURDERING stoppe nedtrapping / hoppe over en nedtrapping / fortsette nedtrapping *Utgangsdose: totaldosen (sum infusjoner og boluser) av henholdsvis opioid og benzodiasepin gitt døgnet før nedtrappingen starter. Et døgn regnes fra Ved behandling 5 døgn, vil nedtrappingen ta minst 5 døgn. Andre medikamenter: < 5 døgns behandling: stoppes 5 døgns behandling: α-2-agonist: trappes ut over 1 uke etter at opioider og benzodiasepiner er seponert. Hvis pasienten får Deksmedetomidin infusjon skal denne konverteres til Klonidin mikst. 3 µg/kg x 3 før flytting til sengepost. Ketamin: skal trappes ut før nedtrappingen av opioider og benzodiasepiner er ferdig. Antihistaminer / nevroleptika / innsovningstabletter: kan kontinueres uavhengig av algoritmen

13 Utfordringer Figuren er hentet fra Clinical recommendations for pain, sedation, withdrawal and delirium assessment in critically ill Infants and children: an ESPNIC position statement for healthcare professionals. Harris et al 2016

14 4 publiserte skåringsverktøy Sedation Withdrawal score (SWS) (Cunliffe et al. 2004) Opioid and Benzodiazepine Withdrawal Scale (OBWS) (Franck et al. 2004) Withdrawal Assessment Tool (WAT-1) (Franck et al. 2008) Sophia Observation withdrawal Symptoms-scale (SOS) (Ista et al. 2009) Opioid and Benzodiazepine Withdrawal Syndrome in PICU Patients: Which Risk Factors Matter? Lucas da Silva, 2016

15 WITHDRAWAL ASSESSMENT TOOL VERSION 1 (WAT-1) Et kartleggingsverktøy som benyttes til å kartlegge om pasienten har abstinenser validert, har gode psykometriske egenskaper angående abstinens-symptomer Utviklet i 2007 av Linda S. Franck, Publisert i Pediatric Critical Care i 2008, ny artikkel publisert i Pain i 2012 Oversatt til norsk i 2011 Silje I. Fuglseth og Astrid M. Lang Prosjektgruppen (5 personer) utfører skåringer 2 ganger pr døgn på alle inkluderte pasienter Implementere WAT-1 på Barneintensiv

16 WAT-1

17 Sykepleie og skåringsverktøy 2 signifikante resultater: Bedre vurdering og dokumentering av autonome symptomer på abstinenser. Kommunikasjon med lege ( og kollegaer) ble mer nøyaktig, som igjen førte til at det ble enklere å endre på nedtrappingsplanen. Suddaby, E. C., & Josephson, K. (2013). Satisfaction of nurses with the withdrawal assessment tool-1 (WAT-1). Pediatric Nursing, 39(5), , 259.

18 Comfort Scale Legeoppgave Fastsette et ønsket individuelt nivå En eller flere ganger pr døgn Sykepleieoppgave Utføre scoringer Hver 4 time og ved endringer i pasientens tilstand Comfort Scale evalueres som det mest nyttige instrumentet av 15 angående vurdering av smerte og ubehag hos barn Dorfman et al; An evaluation of instruments for scoring physiological and behavioral cues of pain, non-pain related distress. A systematic review. Int J Nurs Stud, 2014

19 Comfort B-Score 6 10 score overveies om pasienten er for dypt sedert score betegner adekvat sedasjon > 18 score overveies om pasienten er undersedert Ista et al. 2005, Dreyfus et al. 2017

20 Utarbeidelse av nedtrappingsalgoritme Utviklet ved å bruke Forskningslitteratur Klinisk erfaring Flytskjema Tekstbokser, skiller på behandlingslengde; < 5 dager og 5 dager Tekstboksene forteller hva, hvor mye og hvor ofte det skal trappes ned. Algoritmen er fargekodet. Franck et al. 2008, Anand et al.1994, 1996, Ducarme et al. 2004, Cunliffe et al 2004, Tobias et al 2000, Bath-Metha et al. 2004,

21 Primære og sekundære endepunkter Endring I gjennomsnitt peak WAT-1 score, som uttrykk for om innføring av algoritme for nedtrapping av analgosedasjon påvirker forekomst og alvorlighetsgrad av abstinens. Tid brukt på nedtrapping Antall respiratordøgn Døgn innlagt på intensiv og sengepost Medikamentforbruk Adverse events

22 Veien videre: Teste algoritmen Innebærer å inkludere de neste 40 pasientene med samtykke fra foreldrene Samme datainnsamling som på de første 40 pasientene; (med registrering av årsaker til bolus) WAT-1 skåringer av pasientansvarlig sykepleier (følge algoritmen) Prosjektgruppa vil WAT-1 skåre x 2 som tidligere

23 Takk for oppmerksomheten!