Implementering av verktøy for å vurdere smerte, sedasjon og forvirring i intensivavdeling

Transkript

1 Implementering av verktøy for å vurdere smerte, sedasjon og forvirring i intensivavdeling Fag- og forskningsdager for sykepleietjenesten i Helse Sør Øst mars 2013 Hilde Wøien Akuttklinikken Oslo Universitetssykehus

2 Bakgrunn Identifisering av intensivpasientens behov for analgesi og sedasjon reduserer risikoen for komplikasjoner og liggetid på sykehus. Flere internasjonale studier viser manglende systematisk vurdering på dette området. Payen et al 2009 Jackson et al 2010 Barr et al 2013

3 Konklusjon nasjonal kartleggingsstudie Smertebehandling og sedasjon ved norske intensivavdelinger i 2007 ble karakterisert som uorganisert av sykepleiere og leger Skriftlige protokoller og systematisk vurdering av pasientens smerte og behov for sedasjon var ikke rutine, og bivirkninger av analgetika og sedativa ble rapportert som en stor utfordring Det var et tydelig forbedringspotensiale ved bruk av en mer systematisk tilnærming til smerte og sedasjon Wøien, Stubhaug og Bjørk 2012

4 Hensikt Å vurdere effekten av introduksjonen av en systematisk tilnærming til smertelindring og sedasjon i intensiv avdeling

5 NRS fargeskala Ingen smerte Verst tenkelige smerte

6 The Richmond Agitation and Sedation Scale: The RASS (norsk versjon) Skår Betegnelse Beskrivelse +4 Aggressiv Åpenlyst aggressiv, voldelig, umiddelbar til fare for personale +3 Meget agitert Trekker i eller fjerner tube(r) eller kateter(e); aggressiv +2 Agitert Hyppige, ikke-hensiktsmessige / ev hensiktløse? bevegelser, sloss mot respirator +1 Rastløs Engstelig og redd, men bevegelsene ikke aggressive eller kraftige 0 Våken og rolig -1 Døsig Ikke helt våken, men kan holde seg våken med øyekontakt på verbal stimulering (mer enn 10 sekunder) -2 Lett sedert Lar seg vekke kortvarig med øyekontakt på verbal stimulering (<10 sekunder) -3 Moderat sedert Noen bevegelse men ingen øyekontakt ved verbal stimulering -4 Dypt sedert Ingen respons på verbal stimulering, men bevegelse ved fysisk stimulering -5 Ikke vekkbar Ingen respons på verbal eller fysisk stimulering Sessler et al 2002

7 Vurdering av forvirring hos intensivpasienter (CAM-ICU) Harvard CAM-ICU flowsheet Vurdering av delirium (CAM-ICU): 1 og 2 og (enten 3 ELLER 4) RASS er over -4 (-3 til +4) 1. Akutt debut eller fluktuerende forløp 1 En akutt endring sammenlignet med opprinnelig mental status? Fortsett til neste trinn Eller at pasientens mentale status veksler gjennom de siste 24 timene Hvis RASS er - 4 eller - 5 Ja 2. Uoppmerksomhet Les opp følgende 10 bokstaver: KATAMARAAN Skåring: Feil: når pasienten unnlater å klemme i hånden ved bokstaven A Feil: når pasienten klemmer på en hvilken som helst annen bokstav enn A. NEI < 3 feil Stopp Stopp Ikke delirium Ikke delirium Stopp Ikke delirium Stopp 3 Feil Revurder pasienten på et senere tidspunkt 3. Endret bevissthetsnivå ( aktuell RASS) Hvis RASS er null, fortsett til neste trinn 0 RASS Hvis RASS er forskjellig fra null Stopp Pasienten har delirium 4.. Desorganisert tankegang 1. Vil en stein flyte i vannet? (Eller: Vil et blad flyte på vannet?). 2. Er det fisk i havet? (Eller: Er det elefanter i havet?) 2 feil 3. Veier en kilo mer enn to kilo? (Eller: Veier 2 kilo mer enn 1 kilo?) 4. Kan du bruke en hammer til å slå i en spiker? (Eller: Kan du bruke en hammer til å sage ved?) 5. Kommando: Si til pasienten: Hold opp så mange fingre (Den som undersøker holder opp to fingre foran pasienten). Nå skal du gjøre det samme med den andre hånden (Ikke repeter antall fingre). *Hvis pasienten er ute av stand til å bevege begge armene, kan du i den andre delen av <2 feil kommandoen si Vis en finger til. Pasienten har delirium Stopp Fri for 1 delirium Oversatt til norsk i 2008 av Hilde Wøien, MScN, Anne Kathrine Langerud MScN, Hanne Alfheim MN, Audun Stubhaug Dr Med, Rikshospitalet HF, Oslo, Norway

8 Kriterier for adekvat smertelindring og sedasjonsvurdering 1. Pasienter som mottar sedativa og/eller analgetika får dokumentert smertenivå på observasjonsskjema under smerte og/eller under merknader minimum x 3per døgn 2. Sedasjonsnivå forordnes av lege på pasientens intensivskjema på morgen visitt på observasjonsskjemaets forordningsdel- under retningslinjer 3. Sedasjonsnivå registreres innen to timer etter vaktskiftet dvs dokumentert f.eks ved RASS el ATICE skår under CNS minimum x 3 per døgn 4. Dersom det er et misforhold mellom forordnet og observert sedasjonsnivå, skal det utføres tiltak som kan leses ut ifra økning/ reduksjon av sedativa/ analgetika kontinuerlig eller bolus eller relevante tiltak dokumentert under merknader 5. Analgetika/ sedasjon justeres ved smerte/ ubehag for ekspempel ved prosedyrer. Det utføres tiltak som kan leses ut ifra økning/ reduksjon av sedativa/ analgetika kontinuerlig el bolus eller relevante tiltak dokumentert under merknader 6. Det utføres en evaluering og dokumentasjon etter relevante tiltak eller ved seponering av analgetika og/eller sedasjon dvs f.eks en ny dokumentert RASS og ATICE Brattebø et al 2002; Brook et al 1999; Egerod 2002; Gelinas et al 2007; Jacobi 2002; Sessler&Varney 2008

9 Demografiske variabler etter implementering av verktøyene

10 Resultater Pasientene skåret for smerte 2.5 ganger per døgn og for sedasjon 3.0 ganger per døgn (gjennomsnitt verdier) I 70 % av de dagene vi fulgte pasientene ble det forordnet sedasjonsnivå. Dokumentert match mellom forordnet og dokumentert sedasjonsnivå ble registrert i 27% av døgnene Kombinasjoner av kontinuerlig analgesi og sedasjon ble forordnet innenfor vide terapeutiske grenser Avdelingenes vurderings og dokumentasjonsrutiner ble signifikant forbedret etter innføringen av verktøyene Wøien, Værøy, Aamodt og Bjørk 2012

11 Konklusjon Selv om verktøyene ble godt akseptert, ble de ikke brukt så ofte som anbefalt Andelen manglende forordninger og dokumentasjon reflekterer trolig sykepleierne og legene sine manglende definerte intensjoner for foreskrevet behandling Verktøyene som ble innført hjalp sykepleierne til å fokusere på betydningsfulle tegn og symptomer Wøien, Værøy, Aamodt og Bjørk 2012

12 Relevans til klinisk praksis Uten en velorganisert vurdering og behandling av smerte og sedasjon vil risikoen for oversedering alltid være tilstede Resultatene våre viser at implementeringen av verktøy bidrar til en systematisk tilnærming til vurdering og behandling av intensivpasientens smerte og behov for sedasjon

13 Resultater forekomst delirium Ved hjelp av verktøyet CAM-ICU fant vi en forekomst av delirium på 23% 41/139 pasienter ble registrert som UÅV på alle måletidspunkt, hovedsakelig pga dyp sedasjon Tar vi bort disse pasientene får vi en forekomst av delirium på 33% Pasientene var delirium og komafrie i 45.9% av døgnene (ev 63.5% av pasientene ble skåret som delirium - og komafrie Wøien, Balsliemke og Stubhaug 2012

14 Konklusjon 23% av pasientene ble klassifisert som deliriøse (CAM-ICU positive) minimum en gang i løpet av oppholdet CAM-ICU var vanskelig å bruke på de pasientene som knapt ga øyekontakt og som responderte bare svakt på verbal stimulering Det vil trolig være en fordel for våre intensivpasienter i fremtiden at sykepleiere og leger fokuserer på lettere sedasjon og videre modifisering av CAM-ICU Wøien, Balsliemke og Stubhaug 2012

15 Resultater fra fokusgruppeintervjuene Fire temaer fremstod som sentrale: 1. Balansen mellom kliniske vurderinger og bruken av verktøy 2. Tverrfaglig samarbeid, dokumentasjon og måloppnåelse 3. Styrket evaluering av pasientens respons på tiltak 4. Vektlegging av intensivpasientens karakteristikker

16 Konklusjon Bruken av verktøy ble oppfattet som et bidrag til forbedre kvaliteten for kontroll av smerte og sedasjon hos intensivpasienten, og støttet sykepleierne i beslutningstaking Personlig kunnskap ble tillagt stor betydning uavhengig av bruken av verktøy Wøien og Bjørk 2012

17 Opplæring og implementering Tre timers kurs med gjennomgang av bruk av Numeric Rating Scale (NRS) for vurdering av smerte Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS), Adaption to The Intensive Care Environment (ATICE) Confusion Assessment Method in the intensive Care (CAM-ICU) Pluss kontinuerlig oppfølging i avdelingen

18 Standard pleieplan

19 Logisk dokumentasjon

20

21 Hvordan skårer vi nå? Pasient 1 Pasient 2 Pasient 3 Pasient 4 pasient 5 pasient 6 pasient Forordnet RASS nivå Antall RASS skåringer Antall NRS skåringer Antall CAM- ICU skåringer A1 skjema Protein og kalorier/døgn

22 ABCDE bundle Awakening Breathing Coordination of daily sedation and ventilator removal trials Choice of sedative or analgesic exposure Delirium monitoring and management Early mobility and Exercise Pandharipande et al 2010

23 Takk for oppmerksomheten!