Analgesi og sedasjon til barn i respirator. Torleiv Haugen Barneintensiv Avdeling og Avd for Anestesiologi OUS Rikshospitalet 2016

Transkript

1 Analgesi og sedasjon til barn i respirator Torleiv Haugen Barneintensiv Avdeling og Avd for Anestesiologi OUS Rikshospitalet 2016

2 Analgesi og sedasjon til barn i respirator Barn på intensiv, hvor mange, hvor Hva feiler de Hvilke sedasjonsmidler brukes Nye bedre midler? Fallgruber? Anbefalinger

3 Barn i norske intensivavdelinger Hvor mange (0-16) intensivbehandles? Hvor mange (0-16) respiratorbehandles? Ufullstendig tallgrunnlag, anslag Totalt ca 1350 (2012) Pasienter registrert i NIR (ca 700) Pasienter ikke registrert i NIR (ca 650)

4 Barn på Intensiv (ikke reg NIR) Totalt 2012: Ca 650 OUS Ullevål Barneintensiv (150?) OUS Thoraxkirurgisk Intensiv RH Hjerteopererte barn 2012 (303) St.Olavs Hospital Intensiv barn (213)

5 NIR år (697/686) fordeling på sykehus RH Haukeland Kristiansand Stavanger Rana Tromsø kir Ålesund kir Tønsberg Skien Harstad Drammen Haugesund Ahus Mosjøen Kristiansund Levanger Bodø Trondheim Ullevål kir Førde Fredrikstad Antall pasienter Antall respiratorpas Mean respiratortid

6 Respiratorpasienter 0-16 år 2012 Trh 65+ UUS 100??+ Thorax RH 303+ NIR 491 = ca 1000 NIR fordeling: #REF! Antall respiratorpas #REF! RH Ha Kri St Ra Tr Åle Tø Ski Ha Dr Ha Ah Mo Kri Le Bo Tr Ull Fø Fr

7 NIR 2008 (611/10983 = 5,6%) 0-16 år Aldersfordeling Antall Antall <= 1

8 PICANET.ORG.UK ADMISSIONS BY PRIMARY DIAGNOSTIC GROUP,

9

10 Usage of pediatric sedative agents in Nordic intensive care units (infusion) Current sedation practice in Scandinavian pediatric intensive care Frederik Söderlund Guro Grindheim Ville Pyylampi Ann Dahlberg Birgitte Madsen Jakob Gjedsted SSAI Training Program in Paediatric Anaesthesia and Intensive Care Midazolam Propofol Thiopentone Clonidine Dexmedetomidine Ketamine

11 Usage of pediatric sedative agents by country

12

13 Pediatric usage of opioids by country

14 Hvilke medikamenter skal vi bruke? Prinsipper og praksis Begrenset litteratur, små serier, case studies, effektstudier Stor grad av ekstrapolering fra erfaringer og studier hos voksne Liten hjelp å få i Felleskatalogen.. Morfin: Må brukes med største forsiktighet og i reduserte doser ved nedsatt lungekapasitet, nedsatt leverfunksjon, nyresvikt, til små barn, gamle og svekkede pasienter.

15 Det ideelle sedativum Gir analgesi og sedasjon Styrbart Ingen hangover Dokumentert sikkert i bruk, uten bivirkninger Godkjent brukt til sedasjon av barn Rimelig?

16 Sedasjon av barn på Intensiv Problemer: Lang varighet Hangover Abstinens Nye medikamenter bedre egenskaper Kort varighet Ingen hangover Ingen abstinens

17

18 Lystgass (N 2 O) Brukt i 100 år i anestesi uten alvorlige bivirkninger 1956 København; serie kasustikker med megaloblastanemi etter langvarig bruk Interaksjon N 2 O med vitamin B 12 og folat metabolisme

19 Etomidate Ledingham IM, Watt I. Influence of sedation on mortality in critically ill multiple trauma patients. Lancet. 1983;1:1270

20 Propofol (Diprivan 1990) Det ideelle anestesimiddel.. Har mange av egenskapene til det ideelle sedativum som styrbarhet, lite hangover.. Produsenten ICI (AstraZeneca): Blir snart godkjent for intensivsedasjon i Sverige Gode erfaringer fra Ålesund.. også hos barn.de skal snart skrive om det

21

22 Standard BINT RH Morfin µg/kg/time Fentanyl 1-7 (10) µg/kg/time Midazolam µg/kg/time (døgndosen bør ikke overskride morfindosen) Opiatrotasjon (Ketobemidon) Adjuvans: Clonidine, Alimemazin(Vallergan), Ketamin, Penthotal, Propofol.

23 Individuell tilnærming Nyfødt vs tenåring Syk vs frisk Langtid vs korttid Tilstander med spesielle behov

24 Monitorering av intensivsedasjon, scoringsystemer Ingen konsensus: Vancouver Sedative Recovery Scale Neurobehavioral Assesment Scale Comfort Scale West Virginia University PICU sedation scoring system Viktig verktøy: Bestemme ønsket sedasjonsnivå Monitorere sedasjonsnivå Unngå oversedasjon

25 Nedtrappingsalgoritme Risiko abstinens ved høye doser, lang tid(>5d) Reduser infusjon 30% (døgndose/24) Reduser infusjon 10% (av utgangspunkt) hver 12 (24) time Ved ekstubering: reduser 30-50% (av gjeldende infusjon) Abstinens vs Delir

26 Magic Bullet?

27 Felleskatalogen: Indikasjoner: For sedasjon av voksne pasienter i intensivbehandling når sedasjonsnivå ikke må være lavere enn at pasienten responderer på verbal stimulering (tilsv. «Richmond Agitation-Sedation Scale» (RASS) 0 til -3). Dosering: Barn: Begrenset erfaring, ingen doseringsanbefaling kan gis Bivirkninger: Barn: Ved intensivbehandling i opptil 24 timer hos barn >1 måned er det vist tilsvarende sikkerhetsprofil som hos voksne. Data for nyfødte er svært mangelfulle.

28 Pga dexmedetomidine strukturlikhet med etomidate har det vært uttrykt bekymring for at dexmedetomidine kan forårsake binyrebarksvikt etomidate dexmedetomidine M. Maze et al. Effects of dexmedetomidine, a novel imidazole sedative-anesthetic agent, on adrenal steroidogenesis: in vivo and in vitro studies. Anesthesia and Analgesia. 1991: 73; 204 8

29 Case Report Dexmedetomidine Infusion Associated with Transient Adrenal Insufficiency in a Pediatric Patient: A Case Report Elizabeth W. Tucker et al. Case Reports in Pediatrics, Volume 2013

30

31 Anbefaling? Alle intuberte analgesi OPIAT Noen sedasjon(søvn), anxiolyse BENZODIAZEPIN Bruk KJENTE midler med dokumentasjon eller lang klinisk erfaring. Morfin, Fentanyl, Midazolam Bruk mindre kjente medikamenter med FORSIKTIGHET Unngå eller bruk på SPESIELL indikasjon Propofol MONITORER sedasjonsnivå TRAPP NED opiat/benzodiazepin ved høye doser, lang tid (> 5 dager) Playfor SD analgesia and sedation in critically ill children. Arch Dis Educ Pract Ed, 2008 Jun;93(3):87-92 Sedering vid intensivvård av barn

32