Medikamentell behandling ved tidlig intervensjon

Transkript

1 Medikamentell behandling ved tidlig intervensjon Erik Johnsen MD, PhD Haukeland University Hospital Assoc. Professor University of Bergen

2 Agenda 1. Relevant nevrobiologi 2. Evidens for medikamentell behandling 3. Flerumettede omega-3 fettsyrer 4. Antipsykotika 5. Diskusjon anbefalinger 6. Nye medikamenter ved schizofreni/ psykose

3 Premorbid Prodromal Progressive Residual Behavioral Adaptation First Episode Treatment Psychotic Symptoms B

4 1. Relevant nevrobiologi Nevrotransmittersystemer Lipid

5 Dopaminerge baner Cerebral cortex 1 2 Basal ganglier 3 Nucleus Accumbens 4 Pituitary gland Ventral tegmentum Substantia nigra Brain stem Midline section; 1= Nigrostriatal projections; 2 = Mesolimbic projections; 3 =Mesocortical projections; 4 = Tuberoinfundibular projections

6 Howes O D, Kapur S Schizophr Bull 2009;35:

7 Dopamine Synthesis Capacity Before Onset of Psychosis: A Prospective [ 18 F]-DOPA PET Imaging Study Am J Psychiatry. 2011;168(12): doi: /appi.ajp Figure Legend: Association of Prodromal Symptom Severity and Striatal Dopamine Synthesis Capacity at Presentation in Patients Who Subsequently Developed Psychosis a a Prodromal symptom severity is rated on the Comprehensive Assessment of At-Risk Mental States total score. Greater severity of prodromal symptoms is associated with greater dopamine synthesis capacity in the whole striatum (k i cer value/min) at presentation in patients who subsequently developed psychosis (N=9, r=0.67, p=0.049). Date of download: 9/2/2012 Copyright American Psychiatric Association. All rights reserved.

8 Flerumettede omega-3 fettsyrer Inngår i cellemembraner Eikosapentaensyre (EPA), dokosaheksaensyre (DHA), m.fl.

9 Myelin Redusert myelinintegritet både hos risikoindivider og ved tidlig psykose Redusert genekspresjon assosiert med oligodendroglia og myelin ved schizofreni Redusert antall oligodendrocytter Konsekvenser: Redusert ledningshastighet, endret synapsedannelse, nevrofunksjon Takahashi et al. Prog Neurobiol 2011;93:13-24.

10 2. Evidensgrunnlaget for medikamenter ved tidlig psykose Begrenset Marshall M, Rathbone J. Early intervention for psychosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011; Bola J, Kao D, Soydan H, Adams CE. Antipsychotic medication for early episode schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Ekstrapolere resultater fra mer kronifiserte populasjoner

11 3. Flerumettede omega-3 fettsyrer 1. Konvertering til psykose 2. Etablert psykose 1. EPA ikke effektiv som adjuvans Amminger et al., Arch Gen Psychiatry 2010;67: Fusar-Poli&Berger. J Clin Psychopharmacol 2012;32:

12 4. Antipsykotika Første generasjon (FGA) Klorpromazin Nozinan Truxal Trilafon Cisordinol Fluanxol Haldol Solian Annen generasjon (SGA) Leponex* Risperdal Zyprexa Seroquel Zeldox Serdolect* Xeplion Tredje generasjon Abilify

13 Reseptoraffiniteter FGA SGA TGA Typical Atypical Rec Chlo Halo Amis Cloz Risp Olan Quet Zipr Arip D D D D HT1A HT2A HT2C α α H M

14 Kunnskapsbasen Systematiske oversikter Pragmatiske RCT Kohortstudier

15 Effekt av antipsykotika Reduksjon av psykose (og andre symptomer) Forebygging av nye psykoseepisoder Systematiske oversikter Pragmatiske RCT Kohortstudier

16 Antipsykotika vs. placebo Systematiske oversikter Leucht et al Klemp et al Div. Cochrane Álvarez-Jiménez et al., 2009

17 Antipsykotika vs. placebo - PANSS PANSS total: Effekt størrelse 0,51 PANSS positiv: 0,48 PANSS negativ: 0,39 Leucht S et al. Mol Psychiatry 2009;14:429-47

18 Antipsykotika vs. placebo - responsratio Klemp M, et al. J Clinical Psychopharmacol 2011;31(6): , December Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2

19 Risiko for tilbakefall FGA vs. placebo Álvarez-Jiménez et al., 2009

20 Risiko for tilbakefall SGA vs. placebo Leucht S et al. Mol Psychiatry 2009;14:429-47

21 Antipsykotika vs. ikke antipsykotika Kohortstudier Tiihonen et al. 2011

22 Risiko for reinnleggelse Tiihonen J et al. Am J Psychiatry 2011; 168:

23 Oppsummering vs. placebo Systematisk oversikt NNT=2-6 ES= Moderat FEP: FGA = placebo ift tilbakefall Kohortstudie FEP >50% risiko reinnl

24 Effektstørrelser - sammenligning Leucht S et al. Br J Psychiatry 2012;200:97-106

25 Bivirkninger/ trygghet Bivirkninger Dødelighet Systematiske oversikter Pragmatiske RCT Kohortstudier

26 Kunnskapsbasen Systematisk oversikt Leucht et al Klemp et al Div. Cochrane reviews

27 Antipsykotika vs. placebo - EPS SGA = placebo (trend for risperidon) haloperidol > placebo Leucht S et al. Mol Psychiatry 2009;14:429-47

28 Antipsykotika vs. placebo - sedasjon Haloperidol, aripiprazol, quetiapin > placebo Leucht S et al. Mol Psychiatry 2009;14:429-47

29 Antipsykotika vs. placebo Responsratio EPS Klemp M, et al. J Clinical Psychopharmacol 2011;31(6): , December Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2

30 Antipsykotika vs. placebo Responsratio vektøkning Klemp M, et al. J Clinical Psychopharmacol 2011;31(6): , December Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2

31 Kunnskapsbasen Kohortstudie Tiihonen et al. 2011

32 Antipsykotika vs. ikke antipsykotika >50% lavere risiko for død hos utskrevne brukere av antipsykotika etter første innleggelse Tiihonen et al. Am J Psychiatry 2011;168:603-9

33 Oppsummering bivirkninger/ trygghet Systematiske oversikter NNH= 3 - (varierer med bivirkning) Kohortstudie Redusert dødelighet

34 Medikament-/ formuleringsforskjeller Systematisk oversikt Effekter Bivirkninger Formuleringer Pragmatisk RCT Effekter Globale mål Bivirkninger Kohortstudier Medikamenter Formuleringer

35 Kunnskapsbasen Systematiske oversikter Hartling et al Leucht et al Crossley et al Álvarez-Jiménez et al Rummel-Kluge et al Div. Cochrane reviews

36 SGA vs. SGA - PANSS Olanzapin, risperidon og klozapin (marginalt) bedre enn andre SGA Leucht S et al., Am J Psychiatry 2009;166:152-63

37 SGA vs. FGA PANSS/ BPRS Crossley et al., Br J Psychiatry 2010;196:434-9

38 SGA vs. FGA Risiko for tilbakefall Álvarez-Jiménez et alschizohprenia Bull 2009; doi: /schbul/sbp129

39 SGA vs. FGA Vektøkning (kg) Crossley et al., Br J Psychiatry 2010;196:434-9

40 SGA vs. FGA EPS - førsteepisode Crossley et al., Br J Psychiatry 2010;196:434-9

41 Depot vs. peroral formulering Risiko for tilbakefall Leucht S et al. Schizophr Res 2011;127:83-92.

42 Kunnskapsbasen Pragmatiske RCT FEP Kahn et al McEvoy et al. 2007

43 EUFEST European First-Episode Schizophrenia Trial PANSS, CDSS, livskvalitet, medikamentetterlevelse: Ingen forskjeller CGI-S: H>Q>Z>O>A (p=0.0006) GAF: A>O>Z>H>Q (p=0.006) Kahn RS et al. Lancet 2008; 371:

44 EUFEST - 1 års utfallsmål Utfall Halop Amisu Olanz Queti Zipra 50% 37% 67% 67% 46% 56% response Remision 17% 40% 41% 24% 28% PANSS CGI GAF CDSS Boter H et al. Schizophr Res 2009; 115:97-103; Kahn RS et al. Lancet 2008; 371:

45 Kunnskapsbasen Kohortstudier Tiihonen et al. 2011

46 Risiko for reinnleggelse 59% lavere risiko for rehospitalisering med depotformulering vs. peroral Tiihonen J et al. Am J Psychiatry 2011; 168:

47 Oppsummering forskjeller Systematiske oversikter Effektforskjeller klinisk relevante? Tydelige bivirkningsforskjeller Pragmatisk RCT Effektforskjeller - noen Mindre tydelige bivirkningsforskjeller Kohortstudier Depot > peroral

48 Diskusjon - effekt Antipsykotiske legemidler har effekt både på psykosesymptomer og i forebygging av tilbakefall. Effektstørrelsen er moderat Effektstørrelsen som for annen effektiv medisinsk behandling Noen SGA (olanzapin, klozapin, risperidon, amisulprid) er mer effektive enn FGA og andre SGA

49 Diskusjon trygghet/ tolerabilitet Betydelig bivirkningsbelastning, store forskjeller mellom medikamentene Mindre tydelige medikamentforskjeller m.h.t. bivirkninger i pragmatiske/ naturalistiske studier Lavere total dødelighet ved bruk av antipsykotika vs. ikke bruk

50 Hovedutfordringer Bivirkningshåndtering Etterlevelse Individualisert behandling

51 Nye medikamenter Dopaminantagonister Serotoninagonister/ antagonister Glutamaterge medikamenter Adrenerge medikamenter Kolinerge medikamenter Histaminerge medikamenter Andre cannabinoid-1 antagonist, GABA modulatorer, antiinflammatoriske, minocycline, neurokinin ant, østrogen, neurosteroider, omega-3, oxytocin, etc. Miyamoto et al. Molecular Psych 2012:1-22. Advance online publ