Er det greit å bruke kvetiapin i søvnbehandling?

Transkript

1 Er det greit å bruke kvetiapin i søvnbehandling? Oslo 13.februar 2018 Produsentuavhengig legemiddelinformasjon for helsepersonell

2 Tone Westergren Cand. pharm. Telefon: / Produsentuavhengig legemiddelinformasjon for helsepersonell

3 Pinkode: 2027 Skriv inn kallenavn

4 Greit? Er det mer egnet enn andre alternativer? Har det god effekt? Har det vedvarende effekt? Har det en akseptabel bivirkningsprofil? Hva vet man om tilvenningsrisiko?

5 Bakgrunn Mange henvendelser om kvetiapin for søvn Mange bruker kvetiapin som sovemedisin

6 Lavdose kvetiapin mg IR Økning i lavdose kvetiapin i Nederland (Kamphuis 2015) Canada : 10x økning i forskrivning av kvetiapin for søvnforstyrrelser, i hovedsak forskrevet av allmennpraktikere (Pringsheim 2014) Canada: 12% av personer med resept på kvetiapin får det for søvnforstyrrelser (Duncan 2016) Karen Boldingh Debernard 2010: 54% av kvetiapin forskrivninger i England var 25 mg tablett (Ilyas 2012) 53-56% nye SGA-brukere (kvetiapin) var lavdose, n=14763 (Hartung 2013) Kvetiapin 4. mest forskrevne legemiddel mot insomni i amerikansk undersøkelse (Bertisch 2014)

7 Økning i brukere av kvetiapin i Norge Karen Boldingh Debernard

8 Hva er kvetiapin? Antipsykotisk middel Antagonist serotonin 5HT2-reseptorer Antagonist D2-reseptorer Ikke spesifikk reseptorblokade Sterk affinitet α1, H1

9 Stahl s Essential Psychopharmacology, 4.th ed.

10 Godkjente indikasjoner kvetiapin Behandling av schizofreni Behandling av bipolar lidelse Moderate til alvorlige maniske episoder Depressive episoder ved bipolar lidelse Forebygging tilbakefall mani/depressiv episode hvis tidligere respons Bruk som sovemiddel er ikke en godkjent indikasjon i noe land

11 Fra SPC; Seroquel

12 Effekt eller bivirkning? Initial sedasjon Vedvarende? Sedasjon forsvinner etter noen uker Konsekvens av effekt (nedsatt psykotisk/deprimert)? Direkte sederende effekt?

13 Bivirkning - preparatomtale Kvetiapinbehandling har blitt assosiert med somnolens og relaterte symptomer, slik som sedasjon. I kliniske studier med pasienter med bipolar depresjon var symptomstart vanligvis i løpet av de første 3 dagene av behandlingen, og symptomene var i hovedsak av mild til moderat grad. Pasienter som opplever somnolens av betydelig grad kan behøve hyppigere oppfølging i minst 2 uker fra somnolens inntreffer, eller til symptombedring. Det kan være behov for å vurdere seponering av behandlingen. Somnolens kan oppstå, vanligvis i løpet av de to første ukene av behandlingen og forsvinner vanligvis ved fortsatt bruk av kvetiapin.

14 - Pasienter med bipolar lidelse og schizofreni ekskludert - Studier av antipsykotika ved stemningslidelser og angst ekskludert - Resultat: 1 klinisk studie Karen Boldingh Debernard

15 2 dropout (placebo) manglende effekt 1 dropout - svimmelhet Svært lav kvalitet studie (ufullstendige data, selektiv rapportering) Total søvntid (gj.sn. forskjell) 53 min (-28 til 133) Reduksjon latenstid (gj.sn. forskjell) 72 min (-3 til 148) Økt tilfredshet søvn (VAS 100) (gj.sn. forskjell) 6 (-2 til 25) Bivirkninger: Munntørrhet, sedasjon dagtid Karen Boldingh Debernard

16 - Åpen studie, n=18, primær insomni mg, 6 uker - Polysomnografi, PSQI, søvndagbok - Total søvntid økte signifikant ( + 37 min) - Ikke forskjell i søvnlatenstid - Bivirkninger: Munntørrhet og hangover Karen Boldingh Debernard

17 - RCT m. placebo, n=19, friske frivillige, indusert insomni (støy) - 50 mg kvetiapin, 3 netter - Polysomnografi, søvndagbok - Total søvntid ca. 30 min lengre med mirtazapin og kvetiapin - Færre oppvåkninger - Ikke sign. forskjell i søvnlatenstid for kvetiapin - Bivirkninger: Tretthet etter oppvåkning

18 Off label marketing Hopkins Tanne (2010) BMJ Karen Boldingh Debernard

19 Bivirkninger ved lavdose kvetiapin? Ukontrollert retrospektiv studie (journal): - <100 mg kvetiapin, 1 mnd +, insomni, n=534 - Baseline: gj.snitt: 79,7 kg - 1 mnd: + 0,2±0,2 kg (n.s.) -> 6 mnd: + 2,6±0,6kg -> 1 år: 4,8±1,0 kg ± Karen Boldingh Debernard Ukontrollert retrospektiv studie (journal): mg kvetiapin, behandling 11,1±8,2 mnd, insomni, n= 43 psykiatriske pasienter, overvekt/fedme - Gj.snitt vektøkning: +2,2 kg, BMI + 0,8 poeng - 2/3 økt vekt, 25% > 9 kg

20 - Pasienter med schizofreni, AstraZeneca studier, n=352 - Dose 200 mg: n=25 (35), 52 uker - Gjennomsnittlig vektøkning 1,54 kg Karen Boldingh Debernard

21 «Serious adverse effects identified from case reports included fatal hepatotoxicity, restless legs syndrome, akathisia and weight gain.» Karen Boldingh Debernard

22

23 Risiko for uheldige effekter Metabolske bivirkninger: Fedme, lipider, diabetes? Monitorering av pasientene? Duncan et al. BMJ Open BMI Livvidde Blodtrykk Kolesterol/triglyserider Glukose Leververdier Tyroidea Ekstrapyramidale symptomer Karen Boldingh Debernard

24 Bivirkninger med lavdose kvetiapin (N) Rapportert av pasienter Restless legs, svimmelhet (75 mg) Angst, kramper 200 mg, 8 år Hikke, skjelving, muskelrykninger (125 mg) Tinnitus 50 mg Økt appetitt, søvnrelatert spiseforstyrrelse, økt vekt (200 mg) Nattsvette (200 mg) Forverring av angst (100 mg) Hjertebank, dyskinesi, restless legs, munntørrhet (200 mg) Forstyrret gange, kvalme (100 mg) Urininkontinens 25 mg, 1 mnd Avhengighet 25 mg Rapportert av leger Svimmelhet Galaktore (25 mg) Dyslipidemi, hyperkolesterolemi (200 mg) Munntørrhet (25 mg) NMS (37,5 mg, år, 89 år) Akatisi (100 mg) Ortostatisk hypotensjon Leukopeni, neutropeni (300 mg! 25 dager) Karen Boldingh Debernard

25 Toleranse/seponeringsproblemer?

26 Doseeskalering, kasuistikk Mann 40 år, 20-årig søvnproblem Kognitiv terapi, flere benzo, z-hypnotika, flere antidepressiva, antihistaminer, CPAP, psykoterapi 25 mg kvetiapin økende til mg over 2 måneder Avtagende effekt etter 1 år Doseøkning med 70 mg/mnd Dose etter 2 år: 1625 mg, god effekt, redusert til 1400 mg/dag Får ikke redusert ytterligere Cornelis et al. Acta Clin Belg 2017

27 Median tid til søvnighet i Korttidsstudier akuttbehandling schizofreni (asanapin, olanzapin, risperidon, haloperidol: Inntrer etter få dager Varighet: Noen uker Langtidsstudier (asanapin, olanzapin) Inntrer etter par uker Varighet 3-6 uker Karen Boldingh Debernard «Waiting for tolerance»

28 Antipsychotics Antipsychotics have been used to treat insomnia. However, there are few trials that demonstrate effectiveness of these medications and all have potentially significant adverse effects. The routine use of antipsychotics to treat insomnia in patients without psychosis is not recommended [1]. Kronisk insomni ikke medikamentell behandling Behandling av søvnproblemer ved depresjon Kvetiapin nevnes ikke Karen Boldingh Debernard

29 Hva sier brukerne? Drugs.com User reviews for Quetiapine (insomnia): Karen Boldingh Debernard

30 Karen Boldingh Debernard

31 Spesielle pasientgrupper Sårbare grupper som ikke skal ha benzodiazepiner Langtidsbruk hos eldre pasienter

32 Oppsummering Få og dårlige studier av kvetiapin som sovemedisin Tyder på bedre søvnkvalitet og søvnlengde, men kan ikke anses dokumentert mhp effekt og bivirkninger Tyder på risiko for vektøkning også ved lavdose Tyder på økt søvnighet på dagtid og munntørrhet Retningslinjer: Mulig rolle hvis alt annet er prøvd og komorbiditet kan ha nytte av primære effekter

33 Konklusjon Kvetiapin kan ikke anbefales i behandlingen av primær insomni Risiko for bivirkninger og toleranseutvikling Pasienter med psykisk sykdom og annen sårbarhet har allerede en betydelig risiko for bivirkninger

34

35 Produsentuavhengig legemiddelinformasjon for helsepersonell