Farmakologisk behandling av psykoser hos barn og ungdom

Transkript

1

2 Farmakologisk behandling av psykoser hos barn og ungdom Norlandssykehuset sept.2006 Per-Willy Antonsen Avd.overlege, BUPA Spesialist i barne- og ungdomspsykiatri

3 Hva er psykose Behandling Dokumentasjon Virkningsmekanisme Bivirkninger Dilemma Beslutningsprosess Preparatvalg Disposisjon

4 Psykoser Hva er det vi skal behandle? -Alvorlig tilstand. Schizofrenier med tidlig debut. Stor funksjonssvikt og lidelse - Stor belastning for den syke og foreldre og søsken - overdødelighet - store individuelle forskjeller - sykdommen er sterkt knyttet til personen/jeget

5 Virkning av psykose Psykose svekker kognisjon, Medisin kan forbygge nye psykoser Psykosens påvirkning på et ungt sinn/hjerne, mer enn hos en voksen? Relasjonelt Utdanning Modning/utvikling individuelt

6 Dokumentasjon for medikamentell behandling Terapianbefaling fra oktober 1998 fra daværende Statens legemiddelkontroll - For psykoser: henviser de til terapianbefalinger utarbeidet for voksne. - Kun Risperdal har indikasjon for behandling av psykose ned til 15 år jfr. Felleskatalogtekst. - Hva gjør vi dersom Risperdal gir bivirkn. Eller ikke vurderes som egnet? - Få studier, Få pasienter i hver studie, ofte sponset av industrien - Lite intiativ fra uavhengige forskningsmiljø

7 Virkninger Dempe psykomotorisk uro, aggeressivitet og indre spenning hos psykotiske Avblekne hallusinasjoner og vrangforestillinger, i beste fall få de til å forsvinne Aktivisere sløve pasienter Klare opp forvirringstilstander Dempe angst, rastløshet Bedre kognisjon

8 Bivirkninger Ekstrapyramidale, EPS, :de som går utenom pyramidebanen. Parkinson lignende sympt: Rigiditet, treghet, tripping, skjelving - Tardive dyskinesier: Ufrivillige tunge/ansiktsbevegelser, tygging - Akutt dystoni - Malignt nevroleptika syndrom - Sertoninergt syndrom

9 Bivirkninger Muskarin receptor medierte, M1 Obstipasjon, akkomodasjonsfortyrrelse, munntørrhet, tung i hodet opplevelse Histamin, H1 receptor medierte - Vektøknig, tretthet Alfa-1receptor medierte - hypotensjon, svimmelhet, tung i hodet opplevelse

10 Behandling Medikamentell behandling, aldri alene Undervisning/informasjon til pasient og pårørende/nettverk Støttesamtaler/motivering for å ta imot behandling Skole/Arebeid/fritid tilrettelegging Forbygge utvikling av rusmiddelavhengighet

11 Hvordan virker antipsykotika Dopamin blokade, særlig D2 receptor blokade i den mesolimbiske bane. Men nyere, og gamle antipsykotika virker på en rekke andre receptorer bla for Histamin, Seretonin, alfa-1, muscarin mfl. De ulike preparatene har forskjellig receptor profil og affinitet

12 Dopaminhypotesen Det finnes sterke indikasjoner/bevis for at dopaminerg overaktivitet i den mesolimbiske bane gir positive symptomer Eks. Amfetamin,PCP, Kokain=sterke dopaminfrigjørere - Påvist økn. Av HVA (homovanilin syre) i plasma hos psykotiske

13 4 dopaminerge baner Mesolimbiske: velvære, lyst, belønnig, hallucinasjoner: Økt aktivitet ved psykose Nigrostriatale: en del av det ekstrapyramidale nervesystem, kontroll av bevegelser Mesocorticale: har med kognisjon å gjøre/personlighet - forkl. de negative sympt. ; nedsatt aktivitet ved psykose Tubero-infundibular: Kobling mellom CNS og det hormonelle system, via hypofysen: Prolactin frigjøring hemmes av dopamin aktivitet.

14 Dilemma Medisin, eller ikke medisin når det vitenskapelige grunnlag er mangelfullt? Vet fra voksne at medisin gir raskere tilbakegang av psykose enn uten medisin.

15 Dillemma forts. Klinisk medisin- forskningsmedisin Etiske problemstillinger gjør det vanskelig å forske på umyndige Ingen gullstander studier dvs: mange pasienter, sikker diagnose, dobbelt blind, lenge nok, randomisert Syk pasient, noe må gjøres: Vi har medisin som er godkjent over 18 år Vi prøver på en på 17 ½, eller ikke? Hvor lang kan man ekstrapolere?

16 Beslutningsprosess Vær med på å nyansere forståelse av hvordan psykofarmaka virker Det kan hende du må bearbeide forstillinger om kjemisk lobotomi, doping, med mer. Involver pasient og pårørende, særlig viktig når det gjelder barn -og ungdom Informer andre som jobber med barnet/ungdommen Ta hensyn til eventuelle tidligere erfaringer hos pasienten både når det gjelder effekt eller bivirkninger Bruk tid, det har vi som oftest.

17 Beslutningsprosess Observer med miljøtiltak alene en periode Vurder grad av agitasjon-uro Behov for rask lindring - for hvem Tenk langsiktig også når det er akutt Gutt eller jente Hjerte-kar sykdom eller Diabetes type 2 i familien Overvekt Tenk på sjansen for godt samarbeid nå og fremover

18 Dosering Individuelt, skreddersydd, Farmakogenetikk S-måling, nytting for å se om pasienten tar medisin eller ikke. Kan avsløre hurtig omsettere Justere opp og ned etter tilstand Så lenge det trengs, kan prøve seponering etter 9-12 mnd, dersom ingen tegn til psykose aktivitet

19 Før oppstart EKG, blodprofil, blodsukker, lipider, vekt, BT før oppstart. Kontroll etter 4 uker, deretter hver 3.mnd første år. Start low-og slow, når vi har tid Kombiner alltid med benzodiasepiner de første ukene, det tar vanligvis 5-7 dager før antipsykotisk effekt kommer

20 De ulike preparatene Nokså lik antipsykotisk effekt Ulike vanlige bivirkninger Unntak: Leponex

21 Preparatvalg 1 Glem de gamle antipsykotika pga for mye sedasjon, for lite spesifikk antipsykotisk virkning og pga for høy risiko for andre bivirkn. 2. generasjon/atypiske antipsykotiske er førstevalg

22 Preparatvalg 2 1.valg: Et 2.gen preparat i monoterapi i lavest effektive dose. Doser ned i gode perioder, opp i dårlige. Dersom det ikke virker, eller gir uakseptable bivirkninger, bytt til et annet 2.generasjons preparat Dersom ikke effekt, vurder forsterkning med BZ, eller antidepressiva Dersom det ikke virker, Leponex

23 De mest aktuelle antipsykotika i Norge Abilify ( aripiprazol Leponex (klozapin) Lithionit (litium) Risperdal ( risperidon) Solian (amisulprid) Seroquel (Qetiapin) Zeldox (ziprazidon) Zyprexa ( olanzapin) for ungdom

24 Risperdal, risperidon Har indikasjon for schizofreni fra 15 år Atypisk i lave doser, mer typisk i høy dose. Godt kjent, relativt mye brukt og erfaring også hos barn og ungdom Vanlig problem: Prolactin stigning, EPS i høyere doser? 2 ganger daglig, tabl, og depot.

25 Zyprexa, Olanzapin Mye og god dokumentasjon hos voksne, mange indikasjoner. Mye brukt, mye klinisk erfaring, god antipsykotisk effekt. Vanlige problem: Sedasjon, vektøkning, Doseres en gang i døgnet. Finnes som tablett, injeksjon, og velotab, finnes ikke depot.

26 Seroquel, quetiapin Mye og god dokumentasjon hos voksne, mange indikasjoner. Mye brukt, mye klinisk erfaring, god antipsykotisk effekt. Lite sedasjon, lite EPS, lite vektøkn. Vanlige problem: BT fall, svimmelhet Doseres 2 ganger per døgn. Tabl. ikke inj. Ikke depot

27 Abilify, aripiprazol Annen virkningsmekanisme enn de andre Partiell dopamin agonist-antagonist Nytt preparat, relativt liten erfaring i Norge Lovende og interessant

28 Akutt behandling Stor psykotisk uro, angst, sinne, insomnia Ex: Velotab Zyprexa 10-15mg og T.Alopam 15-25mg samtidig, evnt. Som injeksjon med noe lavere dose. Akutt dystoni: inj.2-5mg Akineton (biperiden), og reduser eller seponer akt. medikament

29 Vedlikeholdsbehandling Et 2.generasjonspreparat i monoterapi med god effekt og minst mulig bivirkninger. Tran og vitaminer Fysisk aktivitet

30 Kilder Psykofarmaka, Odd Lingjerde 4 utgave 2002, Høyskoleforlaget Essential Psychopharmacology, Stephen M. Stahl 2000, Cambridge University Press,USA Essential Psychopharmacology, The Prescriber s Guide, Stephen M. Stahl 2005, Cambridge University Press, USA Nytt om legemidler, Terapianbefaling, Vol.21, suppl.5, Oktober 1998 Atlas of psyciatric pharmacotherapy, Shilon et.al,2006, Taylor&Francis, London Felleskatalogen, 2006 Schizofreni, red. Bjørn Rishovd Ruud, Hertervig Forlag 2005 Farmakogenetikk og skreddersydd behandling ved schizofreni. Andreassen, Steen. Tidskr. Dnlf nr ;126:2400-2