Bruk av sovemidler hos barn Noe om ADHD-behandling

Transkript

1 Bruk av sovemidler hos barn Noe om ADHD-behandling Anne Katrine Eek RELIS Sør-Øst 22. oktober 2018 Produsentuavhengig legemiddelinformasjon for helsepersonell

2 Disposisjon: Behandling av søvnvansker hos barn, retningslinjer Indikasjon for bruk og forskrivningsmønster for noen sovemedisiner barn bruker. Øker forskrivningen? Hvilke spørsmål får RELIS når det gjelder bruk av sovemedisiner hos barn? Søvnforstyrrelser hos barn med ADHD, er det et problem? Eksempler på problemstillinger RELIS mottar når det gjelder ADHD-behandling

3 Hva sier retningslinjene om medikamentell behandling av søvnvansker hos barn? Det er lite aktuelt å behandle barn med søvnløshet med sovemedisin *Barn over 2 år kan forskrives Vallergan, bruk frarådes grunnet bivirkninger *Undersøkelser har vist at barn med autisme og ADHD kan respondere godt på melatonin, det er godt tolerert, men vi vet lite om langtidseffekter ved bruk (Kilde; Nasjonalt kompetansesenter for søvnsykdommer sovno)

4 Hva sier retningslinjene om medikamentell behandling videre.? Medikamentell behandling er uaktuell (Kilde: NEL) Adferdsmodifisering (barnet) og opplæring av foreldre anbefales først, deretter kan melatonin forsøkes og «other pharmacotherapy may be helpful in some cases» (Kilde: BMJ Best Practice)

5 Hva sier retningslinjene om medikamentell behandling videre.? Mange ikke-medikamentelle tiltak som bl a bedring av leggerutiner og belønningssystemer anbefales før medisiner forsøkes *Melatonin er et rimelig valg ved søvnfase delay hos barn, i tillegg kan brukes ved innsovningsproblemer og som langtidsbehandling hos de med autisme og ADHD *Det nevnes at antihistaminer kan brukes kortvarig for søvnvansker hos barn, men dokumentasjonen på effekt av antihistaminer for søvnvansker hos disse er mangelfull (mixed evidence) (Kilde: UpToDate, Pharmacotherapy for insomnia in children and.)

6 Hva sier retningslinjene om medikamentell behandling videre.? Nytten og plassen til hypnotika ved behandling av søvnvansker hos barn er usikker Med unntak av sporadisk, kortvarig bruk av hypnotika ifb medisinske prosedyrer anbefales ikke bruk til barn Når ikke andre søvntiltak har lykkes kan melatonin ha effekt ved innsovningsvansker og søvnfase «delay» hos noen grupper, inkludert de med ADHD Behandling med sovemedisiner skal kun gjøres av spesialister etter at psykososiale intervensjoner ikke har lykkes Kilde: BNF for Children

7 Indikasjon for bruk av melatonin Circadin, den registrerte formen av melatonin i Norge, anbefales ikke til de under 18 år pga manglende data (FK). Melatonin kan skaffes som uregistrert. Melatonin kan brukes til forskyvning av søvnfase. Dokumentasjon ved primær insomni er mangelfull, kan forsøkes hos ungdom med innsovningsvansker, ungdom med søvnproblemer grunnet ADHD, eller ved insomni forårsaket av sentralstimulerende (Kilde; Norsk legemiddelhåndbok) Melatonin brukes til barn og ungdom med ulike søvnproblemer. Mange små, kontrollerte forsøk (på 1-5 uker) angir at effekten er god og at det er relativt trygt å bruke melatonin i pediatrisk populasjon med autismespekter. Større studier er nødvendig før noe kan konkluderes angående langtidseffekter på barn. (Kilde; Clinical Pharmacology)

8 Forskrivningen av Circadin (melatonin) blant unge i Norge fra År Alder (år) Antall brukere Antall per år *gjelder begge kjønn i hele landet *tallene gjelder kun for Circadin, som er et registrert legemiddel. I tillegg er det antagelig brukt mye melatonin fra andre produsenter (ureg osv). (Kilde: Reseptregisteret)

9 Dosering av melatonin mikstur til barn SPØRSMÅL Eit 2 år gamalt barn får melatonin mikstur 1 mg/ml med dosering 2 ml kveld. Er denne doseringa ok?

10 Dosering av melatonin til barn Det finnes ingen generelle anbefalinger for dosering av melatonin utfra alder og vekt. Det finst kjelder som oppgjev doseringar til barn frå 0,3 til 10 mg dagleg, avhengig av type sømnproblem. Dosering må gjøres utfra klinisk respons, og behandlingen skal jevnlig revurderes. Generelt tilrår ein å nytte lågaste effektive dose og føreta jamnleg revurdering av behandlinga. Det vi har funnet av tilrådingar: Døgnrytmeforstyrringar: 0,3-1 mg 4-5 timar før sengetid reknast som ein typisk dose i følgje ein oppsummeringsartikkel, medan ein database basert på produktmonografiar oppgjev dosering til barn og ungdom på 2-5 mg ved sengetid, eventuelt opp mot 10 mg. Insomni: 0,3-1 mg for unge barn, 2,5-5 mg for skulebarn og 5-10 mg for ungdom og barn med spesielle behov. Kilde: RELIS Vest 2017, sak 11396

11 Melatonin og ny informasjon vedrørende langtidsbruk til barn? SPØRSMÅL En fastlege spør om det er noe nytt angående langtidsbruk av melatonin hos barn. Det dreier seg om et barn i småskolealder som i cirka ett år har brukt 3 mg melatonin hurtigvirkende på grunn av søvnvansker, med god effekt. Barnet beskrives som velfungerende, både skolefaglig og sosialt, og det er forsøkt atferdstiltak.

12 Det er sparsomt med gode studier på langtidsbivirkninger og effekter av melatonin ved bruk hos barn. Det har vært stilt spørsmåltegn ved om melatonintilførsel kan påvirke pubertetsutvikling og videre reproduksjon, via en hemmende effekt på hypothalamus-gonadeaksen. En oppfølgingsstudie fant ikke sikre holdepunkter for dette, men forfatterne framhever selv at det er svakheter ved studien. Det har også vært reist innvendinger mot den i andre publikasjoner. I den sist nevnte artikkelen oppfordrer forfatterne til forsiktighet rundt langtidsbruk, blant annet på grunn av interaksjonspotensialet med andre legemidler som induserer eller hemmer CYP1A2, som omdanner melatonin. Melatonin kategoriseres i mange land, blant annet USA, som et kosttilskudd i motsetning til et legemiddel. I disse landene er ikke produktet underlagt legemidlers kvalitetskontroll, og er en fritt tilgjengelig vare. Det anbefales derfor å gjøre foreldre oppmerksom på dette, og fraråde kjøp av melatonin i utlandet. Kilde: RELIS Sør-Øst, sak 9899

13 Circadin versus melatonin til barn? Barn på 7 år har fått Circadin 6 mg daglig for søvn i et år. Legen mener at det er feil siden Circadin er indikasjon for voksne over 55 år. Burde barnet å ha fått melatonin uregistrert i stedet? Hva er forskjell mellom Circadin og melatonin?

14 Circadin versus melatonin Circadin er melatonin i depotformulering, med gradvis frigjøring av melatonin over mange timer. Tanken er å etterligne normal utskillelse av melatonin i hjernen med høyest nivå på natten. Det er usikkert om melatonin har direkte effekt på søvn, uavhengig av døgnrytmen. Effekt på total søvntid ser ut til å være liten. Hvorvidt melatonin i depotform har effekt på nattlig oppvåkning hos barn er i liten grad undersøkt, da melatoninnivåene normalt faller senere. Generelt brukes ofte melatonin (ikke-depot) ved døgnrytmelidelser (Bjorvatn). NB! "Vanlig" melatonin (ikke registrert i Norge) har raskt innsettende effekt og kort halveringstid. Denne formuleringen brukes i hovedsak ved døgnrytmeforstyrrelser for å forkorte innsovningstid. Kilde: RELIS Sør-Øst 2017, sak 8155

15 Indikasjon for bruk av Vallergan (alimemazin) Vallergan er i Norge godkjent for bruk for blant annet forbigående og kortvarige søvnvansker. Indikasjone for bruk til voksne og barn fra 2 års alder Kilde: FK Legemiddelhåndboken angir søvnforstyrrelser og allergiske lidelse hvor sedativ effekt er ønsket som indikasjoner. De anbefaler det samme som FK i forhold til alder Kilde: Norsk legemiddelhåndbok

16 Kan RELIS vurdere bruk av antihistamin ved insomni hos barn? VURDERING Antihistamin synast å vere mykje brukt til barn med insomni, men evidensgrunnlaget er mangelfullt både når det gjeld effekt og tryggleik av desse legemidla for denne indikasjonen. Førstegenerasjons antihistamin har ein sederande effekt, men har ingen eller liten effekt på søvnsyklus. Generelt har førstegenerasjons antihistamin ein dårleg tryggleiksprofil hos barn, og toleranseutvikling er vanleg. Av desse grunnane er det i fleire nyare oppsummeringsartiklar på feltet, tilrådd å avgrense bruken av antihistamin, også til barn med nevroutviklingsforstyrringar. Vi har en del erfaring med bruk av Vallergan. I en artikkel fra Tidsskrift norske legeforening ble det vist at Vallergan hadde variable og forbigåande effektar på søvnforstyrringar hos barn. Kilde: RELIS Vest 2017, svar 12129

17 Forskrivningen av Vallergan (alimemazin) blant unge i Norge fra År Alder (år) Antall brukere Antall per år *gjelder begge kjønn i hele landet (Kilde: Reseptregisteret)

18 Bruk av alimemazin hos spedbarn SPØRSMÅL En lege spør om det er kommet noen nytt om bruk av alimemazin (Vallergan) hos spedbarn på 10 måneder. I det aktuelle tilfellet er alle andre tiltak forsøkt, og lege sammen med foreldre har nå landet på at de vil forsøke alimemazin. Legen er kjent med at alimemazin er godkjent for bruk kun hos barn fra 2 år og oppover, men lurer på om det er noen ny dokumentasjon vedrørende bruk hos yngre barn.

19 Bruk av Vallergan til spedbarn Som spørsmålsstiller angir er ikke bruk av alimemazin godkjent hos barn under 2 år, dette pga risikoen for uttalt sedasjon og respirasjonsdepresjon. Effekten av alimemazin som søvnmiddel er basert på små studier, og regnes som liten og kortvarig. Det er i tillegg fare for reboundeffekt ved seponering. BNF for Children fraråder bruk av alimemazin til de aller minste, men angir at preparatet kan brukes hos barn over 6 måneder dersom initiert av spesialist, men da med urtikaria og pruritus som indikasjoner. OPPSUMMERING Det er ikke vist at farmakologisk behandling av søvnvansker hos spedbarn er effektivt, og atferdsmessige tiltak anbefales. Det er ikke funnet noen ny dokumentasjon om bruk av alimemazin hos små barn, og i utgangspunktet frarådes slik bruk fremdeles. Som hovedregel bør foreldre med barn som sover dårlig derfor i første omgang tilbys støtte og rådgivning om atferdsmessige tiltak, som alternativ til farmakologisk behandling. Ved fortsatt opplevd behov for farmakologisk behandling, bør henvisning til spesialist vurderes. RELIS Vest 2018, sak 12181

20 Indikasjon for bruk av Zonat (doksylamin) Godkjent for bruk til voksne over 18 år som kortvarig symptomatisk behandling av forbigående insomnia Barn og ungdom; Ikke anbefalt Kilde: FK og Norsk legemiddelhåndbok Kan brukes fra 12 år og oppover som korttidsbehandling (inntil 2 uker) ved insomni. Evaluering av behandling skal gjøres etter 2 uker. Kilde: Clinical Pharmacology og UpToDate; Doxylamine: Pediatric drug information

21 Forskrivningen av Zonat (doksylamin) blant unge i Norge fra År Alder (år) Antall brukere Antall per år *gjelder begge kjønn i hele landet *legemidlet ble først registrert i 2016 (Kilde: Reseptregisteret)

22 Bruk av Zonat hos 16-åring En ungdom, 16 år, har hatt søvnvansker i flere år. Pasienten har depresjon og angst, og følges med samtaleterapi på BUP. Pasienten har prøvd flere legemidler for søvn. Problemet er primært innsovningsvansker, og søvnproblemene synes å være dominerende. Legen har vurdert Zonat (doksylamin), men dette er ikke anbefalt til pasienter under 18 år.

23 Bruk av Zonat hos 16-åring SVAR: Ved kronisk insomni er det først og fremst ikke-medikamentelle tiltak som anbefales. Anbefalt behandling er kognitiv adferdsterapi for insomni som har veldokumentert effekt, rundt 80% av pasientene blir bedre. Legemidler har oftest begrenset nytte ved kronisk insomni, mye fordi effekten tapes relativt raskt. Doksylamin er et antihistamin, i likhet med alimemazin som pasienten har forsøkt uten effekt. Leger har anledning til å forskrive utenfor godkjent indikasjon som ofte kan være nødvendig ved legemiddelbruk hos unge, fordi det rett og slett mangler studier som har undersøkt effekt og sikkerhet hos yngre personer og at man dermed ikke har noe godkjent alternativ. Bivirkninger og effekt ved slik behandling må følges tett. RELIS Sør-Øst 2017, sak 8333

24 Har barn med ADHD mer søvnvansker? Søvnvansker forekommer oftere hos personer diagnostisert med ADHD. Metaanalyser av studier angir søvnvansker hos om lag 70% av barn og ungdom med ADHD og hyperkinetisk lidelse. Behandling med sentralstimulerende kan både føre til innsovningsvansker, men også bedre innsoving og bedre søvnkvalitet (Kilde: Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av ADHD).

25 Kan behandling med sentralstimulerende øke forekomsten av søvnvansker? En Cochrane Review viste ingen økning av alvorlige bivirkninger ved bruk av metylfenidat hos barn og ungdom med ADHD Mens forekomsten av ikke-alvorlige bivirkninger som blant annet angst, søvnproblemer og trøtthet var 2-3 ganger høyere i de metylfenidat-eksponerte fra 49 ulike RCT-er der behandling med metylfenidat ble sammenlignet med andre ADHD-intervensjoner. (Kilde: Storebo OJ et al.methylphenidate for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents - assessment adverse events in non-randomised studies. Cochrane Systematic Review. Publised 10 May 2018)

26 Dosering utover maksdoser: Elvanse i høye doser SPØRSMÅL Er en dosering med Elvanse 120 mg en akseptabel dosering for pasienten, og er doseringen forsvarlig?

27 Vi kan ikke godkjenne bruk utover det som er dokumentert og godkjent i tilfelle uheldige effekter forekommer ved bruk av doser utenfor anbefalingene. Vi har dobbeltsjekket en rekke kilder; SPC, UpToDate, ADHD-retningslinje fra svenske Lekemedelsverket, Britisk guideline (Bolea- Alamanac et al) og Best Practice, og ingen av disse kildene har endret maksdosen av lisdeksamfetamin fra 70 mg/døgn. I en tidligere RELIS-artikkel er det diskutert bruk av høyere doser lisdeksamfetamin og bakgrunnen for hvorfor høyere doser muligens kan gis. Det er teoretiske betraktninger, og ikke noe som er godkjent i klinisk praksis. Vi anbefaler at artikkelen leses av spørsmålsstiller. KONKLUSJON Bruk av lisdeksamfetamin er dokumentert og godkjent i doser opp til 70 mg. Dette tilsvarer en dose i nedre område for anbefalt vedlikeholdsdose deksamfetamin for voksne. Forskriving av høyere doser lisdeksamfetamin er utenfor godkjent indikasjon, og bør bare skje etter en grundig vurdering. Det må skje på legens eget ansvar. RELIS Sør-Øst 2018, sak 10467

28 Dosering av lisdeksamfetami hos ung pasient med høyt blodtrykk SPØRSMÅL Pasient hadde høyt systolisk blodtrykk før oppstart av lisdeksamfetamin. Etter oppstart av dette medikamentet, med god effekt, økte blodtrykket ytterligere (systolisk og diastolisk). Kan pasienten fortsette ADHD-behandlingen samtidig med at hypertensjonsbehandling startes?

29 Det anbefales at pasienten henvises til kardiolog for utredning av hjerte/karsykdom og bakgrunnen for hypertensjon. Pasienten er ung, det er sannsynlig at ADHD-behandling vil gis over år. En spesialist bør vurdere om hypertensjonsbehandling skal startes. Bruk av lisdeksamfetamin er kontraindusert ved blant annet moderat og alvorlig hypertensjon. I tillegg er det velkjent at blodtrykket stiger noe ved bruk av sentralstimulerende legemidler. (Vi kjenner ikke til pasientens øvrige helsetilstand, og kan dermed ikke si noe om mulige årsaker til forhøyet blodtrykk). RELIS Sør-Øst 2018, sak 10009

30 Kombinasjon lisdeksamfetamin og metylfenidat Spørsmålet gjelder en pasient tidlig i tenårene som medisineres for ADHD. Hun står på lisdeksamfetamin (Elvanse) 30 mg, og foreldrene har selv lagt til metylfenidat på ettermiddager (depotkapsel 10 mg + tablett 5 mg ved behov). Hva vet man om kombinasjonen av metylfenidat og lisdeksamfetamin? Er dette noe man bør være skeptisk til å kombinere?

31 Kombinasjon lisdeksamfetamin og metylfenidat Ved lav effekt, eller mer kortvarig effekt enn forventet av lisdeksamfetamin bør det først og fremst vurderes om dosen er høy nok. Elvanse 30 mg kapsel inneholder 8,9 mg deksamfetamin, noe som vil være for lav dose for mange ungdommer med ADHD. Dersom dosejustering ikke vurderes som aktuelt, eller en økt dose fortsatt ikke gir tilfredstillende effekt gjennom dagen, kan det vurderes å supplere med hurtigvirkende metylfenidat, selv om slik kombinasjon ikke er undersøkt. RELIS Midt-Norge 2017, sak 6416

32 Produsentuavhengig legemiddelinformasjon for helsepersonell