Psykoser hos eldre. Psykiatriveka 14. mars 2018 Eirik Kjelby

Transkript

1 Psykoser hos eldre Psykiatriveka 14. mars 2018 Eirik Kjelby

2 DISPOSISJON - PSYKOSE - Definisjoner, forekomst, oversikt - Late-onsetschizofreni/parafreni, vrangforestillingslidelse - Behandling - Miljøterapi - Antipsykotika - Organiske psykoser - Kort om affektive psykoser

3 FOREKOMST PSYKOSE ELDRE Basert på Reinhardt/Cohen 2015 (og E. Aakhus) Psykose livstidsrisiko på 23 % Omtrent 60% av nye psykosetilfeller hos eldre er sekundære

4 DEFINISJON, KJERNEKRITERIUM Psyche (gresk) = sinn Osis (gresk) = sykdomstilstand Realitetsbrist det sentrale kjennetegnet

5 EKSEMPLER «Du har stjålet jakken min flere av blusene mine er borte» «Noen er inne om natten og flytter på tingene mine»

6 FOREKOMST 23.5% av pas med schizofreni ble syke etter 40 års alder 4% etter 60 år Harris A et al, SchizBull 1998 Howard et al Am J Psych2000 Personer som får schizofreni før 45 år og som blir gamle med sykdommen, representerer omtrent 85% av alle schizofrenipasienter

7 PARAFRENI Kraepelin 1909: beskrev parafreni Ble klassifisert som noe annet enn paranoia og dementia praecox (schizofreni) På 30-tallet parafreni inn i sekkebetegnelsen schizofreni Reintrodusertpå 50-tallet (Sir Martin Roth)

8 Figure 1. Age at onset incidence curves by sex (Drake et al., 2010). Data from two combined first episode cohorts (14 55 & years) of broadly defined schizophrenia cases.

9 RISIKOFAKTORER Arv Kjønn Personlighet, einstøinger, schizoide/paranoide p.f. Hjerneorganiske forandringer Sansedefekter Sosial isolasjon

10 KLINISK PRESENTASJON LOS/ PARAFRENI Fantastiske, iblant bisarre vrangforestillinger Hallusinasjoner Redusert/ ingen innsikt Føler seg invadert; krenket av annen person, krenkelse i eller omkring bolig Gasser som strømmer inn i leilighet Synshallusinasjoner sjelden, ofte tegn på organisk hjerneskade

11 PARANOIDE PSYKOSER Fastlåste vrangforestillinger Avgrensede vrangforestillinger Ikke bisarre Innhold: Hypokondri, sjalusi, kverulerende etc. Erotoman-, grandios-, sjalusiform-, forfølgelses-, somatisk form Varighet > 3 mnd., ikke vedvarende hallusinose

12 DIFFERENSIALDIAGNOSTIKK Differensialdiagnose demens, oftere visuelle hallusinasjoner, tydelig kognitiv svikt Vrangforestillinger ved demens er flytende, vage, ikke organisert Mb. Parkinson Alvorlig depresjon med psykose. Delirium (akutt oppstått psykose) Organiske og rusutløste tilstander må utelukkes MR-cerebri, blodprøver, klinisk. Us, nevrologisk status, evt. EEG..

13 BEHANDLING PSYKOSER Lyttende, validerende Ved lav GAF struktur/trygghet Riktig omsorgsnivå, hindre isolasjon Miljøterapi tilpasset funksjonsnivå Bedre sanseforstyrrelse Kognitiv atferdsterapi Legemiddelbehandling, forhandlinger. Start low goslow. Observer bivirkninger

14 BRUK AV ANTIPSYKOTIKA HOS ELDRE Få kliniske legemiddelstudier; begrenset kunnskap Mer sensitive for bivirkninger (fall, hjerte-kar, sedasjon, antikolinerg) Vurder bivirkningsprofil iftpasientens sykdommer (hjerte-kar) Velge antipsykotika med mindre antikolinerge bivirkninger? Endret farmakokinetikk Bruk ikke bivirkningsmedisin Akineton Kun et antipsykotikum

15 BIVIRKNINGER AV ANTIPSYKOTIKA Ekstrapyramidale bivirkninger (parkinsonisme, akatisi, tardive dyskinesier, akinesi, akutte dystonier). Malignt nevroleptika-syndrom (obs. Lewybody). Rigiditet, endret bevissthet/ forvirring, høy feber, svette, høy puls, labilt BT, inkontinens, ofte psykotiske sympt. Antikolinerge. Høydosepreparater. Delir. Hjerte/kar: ortostatisme/ fall, arytmier. Hjerte/kar ved demens: Økt risiko for cerebrovaskulære hendelser. Spesielt ved kjent risiko for hjerte-/karsykdom Andre:Vektøkning, metabolsk syndrom, Klozapin: Agranulocytose/granulocytopeni.

16

17 ANTIPSYKOTIKA OG ELDRE MED DEMENS -RISIKO FOR DØD FDA-advarseli2005 mot SGAenearipiprazol, olanzapin, quetiapin og risperidon ved behandling av NPS ved demens pga. økt mortalitet Også indikasjoner på det samme ved FGA, f.eks. haloperidol ZyprexaFelleskatalog: «Det er vist økt mortalitet (3,5% vs. 1,5% hos ikke-brukere)» Risperdal: «Risperidon kan medføre økt dødelighet hos pasienter med demens (...)»

18 ANTIPSYKOTIKA OG ELDRE MED DEMENS -RISIKO FOR SLAG Antipsykotika og risiko for slag ved demens: Resultatene er sprikende Zyprexa, Felleskatalogtekst: «( ) økt risiko for cerebrovaskulære insult(1,3% vs. 0,4% hos ikkebrukere).» Risperdal, Felleskatalogtekst: «Brukes med forsiktighet hos pasienter med risikofaktorer for slag.»

19 Organiske psykoser -en liten oversikt

20 OVERSIKT Medisinsk tilstand Medikamentell årsak (Rusindusert) Demens/degenerativ årsak Delir

21 PSYKOSE - MEDISINSK ÅRSAK nevrologiske lidelser, inkludert: CNS infections Hjernesvulst Kramper/epilepsi Vaskulære hendelser Kognitiv svekkelse Multippel sklerose sarkoidose Syfilis Parkinsons sykdom anti-nmda reseptor encefalitt elektrolyttforstyrrelser som: hypokalsemi hypernatremi hyponatremi hypokalemi hypomagnesemi hypermagnesemi hyperkalsemi hypofosfatemi Endokrinologiske lidelser (thyroid, parathyroid, or adrenal abnormalities) hypoxia, hypercarbia aberrant copper clearance hypoglykemi Lupus AIDS Lepra Malaria Influensa Kusma Nyresykdom Leversykdom Kreft (paraneoplastiske sympt)

22 BEHANDLING «Treatment should focus on the primary medical condition, but antipsychotic medications are appropriate and frequently helpful.»

23 RUSUTLØST PSYKOSE - ÅRSAK Alcohol, withdrawal of alcohol withdrawal of sedative/hypnotic Stimulants Methamphetamines Cocaine phencyclidine(pcp) otherhallucinogens(lsd, Psillocybinfra fleinsopp, Meskalin fra Peyote-kaktusen, 2C-B, LSA og DMT)

24 DEMENS/DEGENERATIV ÅRSAK Alzheimer Lewy body-demens Vaskulær demens Parkinson-demens Huntingtons sykdom, multippel sklerose og Creutzfeldt-Jakobs sykdom, (kortikobasal degenerasjon, supranukleær parese)

25 ALZHEIMER Opp til 40 % med Alzheimer opplever psykotiske symptomer Hovedsakelig vrangforestillinger synshallusinasjoner Behandling Riktigomsorgsnivå Miljøterapi AChE-hemmere (Antipsykotika)

26 LEWY BODY DEMENS Fluktuerende kognitiv funksjon Visuelle hallusinasjoner Parkinsonisme Miljøterapeutisk behandling Medikamentell behandling Acetylkolinesterasehemmere Antipsykotikum(quetiapin eller clozapin)

27 VASKULÆR DEMENS Nestenhvasomhelstav symptomer God akutt slagbehandling Forebyggende stabiliserende behandling ved vaskulær risiko Regulere blodtrykk(unngå hyper- og hypertensjon) Systolisk blodtrykk bør holdes over 100. Av hensyn til bl.a. myokardperfusjonenbør det diastoliske blodtrykket holdes over 70.

28 PARKINSON-DEMENS Visuelle hallusinasjoner vanlig med og uten demens Hos opptil50 % Synshallusinasjoner sterkt assosiert med kognitive dysfunsjon I mindregrad med motoriskesymptomer. Parkinson-medikamenter; antikolinergemed., dopaminerge med., kan gi og forverre visuelle hallusinasjoner Redusere dose dopaminagonist, evt. Forsøke quetiapin eller clozapin

29 KORT OM AFFEKTIVE PSYKOSER Depressiv psykose o stemningskongruente vrangforestillinger Manisk psykose o grandiose, megalomane, selvhenførende forestillinger

30 REFERANSER Bok: Knut Engedal: Alderspsykiatri i praksis, 2008, Aldring og helse-forlaget. Uptodate Felleskatalogen Legemiddelhåndboken Wikipedia PubMed, div. artikler, MESH-søk «psychosis» «elderly» Forelesning Psyk-IT Psykose hos eldre Eivind Aakhus

31