Psykologiske og atferdsmessige symptomer hos personer med demens Ingvild Saltvedt

Transkript

1 Psykologiske og atferdsmessige symptomer hos personer med demens Ingvild Saltvedt Overlege, dr.med/førsteamanuensis Avdeling for geriatri/ Institutt for nevromedisin 1

2 ABC: the key symptom domains of AD ADL Behaviour Cognition 2

3 Terminologi BPSD- behavioural and psychological symptoms of dementia APSD - atferds og psykologiske symptomer ved demens neuropsykiatriske symptomer ved demens 3

4 Hvorfor er dette så viktig? APSD er sterkt assosiert med dårlig funksjon i dagliglivets aktiviteter Viktigste problemet for pasienter og pårørende Nedsatt livskvalitet hos pasient og pårørende Vanlig årsak til behov for institusjonsplass En stor utfordring i institusjoner 90% av personer med demens vil erfare neuropsykiatriske symptomer 4

5 Hva slags symptomer er det snakk om? PSYKOLOGISKE Psykotiske Vrangforestillinger Hallusinasjoner Misidentikasjon Stemningsforstyrrelser Angst Depresjon ATFERD Aggressivitet Døgnrytmeforstyrrelser Roping Rastløshet Vandring Apati Upassende seksuell atferd 5

6 Psykotiske symptomer Vrangforestillinger - oppstår hos 70% med AD ila sykdommen Forestillinger som pasienten har sterk tro på, fastholdes over tid, ikke lar seg korrigere og opptrer kontinuerlig Paranoide vrangforestillinger Folk i huset Frastjålet gjenstander eller gjenstander er flyttet Utroskap Ofte enkle 6

7 Psykotiske symptomer Hallusinasjoner Synshallusinasjoner hyppigst Hørsel Taktile Lukt Ved hyppige og livaktige synshallusinasjoner tenk Lewy legeme demens 7

8 Misidentifikasjon Gjenkjenner ikke kjente personer eget speilbilde egen bolig Tror det bor personer i huset Feiltolker TV, tror det skjer i eget hus 8

9 Vrangforestilling versus tidsforskyvning Tidsforskyvning pga kognitiv svikt med desorientering for tid og sted Steller for barna Venter på at barna kommer hjem Tror at mor lever 9

10 Depresjon Biologiske og psykologiske årsaker Svært hyppig hos personer med demens Symptomer kan være Tilbaketrekning Sinne, uro Gråt Følelse av depresjon Diagnostikken kan være vanskelig, mange symptomer overlapper med symptomer på demens Viktig å utelukke depresjon som årsak til kognitiv svikt ( pseudodemens ) Pasienten ofte ikke i stand til å redegjøre for stemningsleie 10

11 Angst Biologiske og psykologiske årsaker Forstår ikke egen situasjon, verden er utrygg, husker ikke hvor omsorgsperson er, hvor han bor etc Føler seg alene og forlatt Katastrofereaksjoner kan oppstå Angst kan også oppstå pga vrangforestillinger, hallusinasjoner, somatisk ubehag 11

12 Aggresjon Aggressivitet Verbalt (banning, roping, ukvemsord, trusler) Fysisk (slår, sparker, biter, klorer, klorer etc) Årsaker kan være Misforståelser/uklarheter pga svikt i kognitiv funksjon, språk eller hukommelse (f.eks i stellsituasjoner) Paranoide vrangforestillinger (kjemper mot «inntrengere») Depresjon Søvnforstyrrelser Somatisk sykdom/medikamenter Personlighet Demenstype (skader i frontallappen) 12

13 Agitasjon rastløshet, vandring, motorisk uro, lyder, plukking, vri hender, (følge etter omsorgsperson) Årsaker kan være Savn av vanlige aktiviteter Medikamenter - akatisi Somatisk ubehag 13

14 Roping Årsaker kan være Uttrykk for kommunikasjon (hallo hallo, hjelp hjelp) Bekreftelse på at man fortsatt eksisterer? Ubehag?? Det finnes ingen medisin 14

15 Apati Interesseløshet, initiativløshet Svært hyppig Kan være vanskelig å skille fra depresjon (mangler oftes dysforien) Obs hypoaktivt delirum Ofte frustrerende for familien «enkelt» for helse- og omsorgspersoner Sekundære effekter: Svikt i funksjon Svikt i mobilitet 15

16 Døgnrytmeforstyrrelser Hos 25-35% med AD Kan være relatert til Sykdommen Depresjon Angst Lite aktivitet på dagtid Medikamentbivirkninger Parkinsonpasienter har ofte dårlig søvnkvalitet Lewy legeme pasienter har ofte REM-søvnforstyrrelser 16

17 Upassende seksuell adferd Ukjent hvor stort dette problemet er Verbalt Fysisk Problemet er lite studert og dermed er gode behandlingstiltak lite dokumentert 17

18 Hos hvilke pasienter ses APSD? Ved alle demensformer, hyppigere ved alvorlig demens Demens med Lewy legemer Svært høy forekomst av neuropsykiatriske symptomer Synshallusinasjoner ( hos 80%) Andre hallusinasjoner Vrangforestillinger (hos ca 75%) Depresjon (alvorlig hos ca 40%) Misidentifikasjon Søvnforstyrrelser Frontotemporallappsdemens Personlighetsendring Ukritisk Apatisk, tilbaketrukket Oppstemt Manglende selvinnsikt Manglende sosiale antenner Ritualisert atferd Spiseforstyrrelser (overspising, spesielle matvaner, alkohol) Rigid 18

19 19

20 20

21 Forekomst Ca 65 % av sykehjemspasienter med demens har klinisk signifikante neuropsykiatriske symptomer Hyppigste psykologiske symptomer Vrangforestillinger (ca 20%) Depresjon (ca 20%) Angst (ca 20%) Hyppigste atferdssymptomer Aggresjon Apati Irritabilitet Manglende hemninger Motorisk uro 21

22 Figur 1 Prevalens av nevropsykiatriske symptomer kartlagt med nevropsykiatrisk intervjuguide i to kohorter i henholdsvis Nord- Trøndelag i (n = 704) og i Oppland, Hedmark, Aust-Agder og Vest-Agder i (n = 933) (7) Tidsskr Nor Legeforen 2012; 132:

23 Hvorfor får man APSD? Biologiske årsaker Relatert til demenssykdommen neurotransmittere celledød Relatert til andre sykdommer/tilstander Psykologiske årsaker Premorbide faktorer Personlighet Psykisk sykdom Forhold relatert til demenssykdommen Sosiale årsaker Før sykdommen Relatert til nåværende tilstand 23

24 Delirium kort repetisjon Akutt, fluktuerende kognitiv svikt, har en utløsende årsak, potensielt reversibel Prognosen er dårlig hvis det ikke blir diagnostisert og utredet Personer med demens har økt risiko for få akutt delirium Den kognitive svikten er preget av: Fluktuerende bevissthetsnivå, problemer med å holde oppmerksomhet Desorganisert tenkning, usammenhengende tale Ulogiske tanker Vrangforestillinger Hallusinasjoner Bør vurderes når neuropsykiatriske symptomer oppstår 24

25 Atferd kan relateres til Personligheten, bakgrunn Demenssykdommen Angst Sosiale forhold omgivelser stimulering innleggelse i institusjon Depresjon Vrangforestillinger Hallusinasjoner Reaksjon på egen svikt (tap av identitet, selvfølelse, verdighet) Fysiske plager delirium full blære smerter medisiner Omsorgsgiver 25

26 Metoder som brukes for kartlegging Sykehistorie pasienten omsorgspersoner helsepersonell Undersøkelse Somatisk undersøkelse Evt blodprøver og urinprøver, Evt andre undersøkelser i henhold til hva du mistenker sreening mhp vanlige årsaker (uvi, medikamenter, obstipasjon, smerter, tidligere plager) Observasjon Standardiserte skjema Pasient Omsorgsperson Helsepersonell 26

27 Standardiserte skjema Bevisstgjør personalet og løser dermed noen ganger problemet Letter kommunikasjon Definerer problemet Gir litt ekstra tid, APSD går ofte over ila noen uker Anbefalinger og instruks under 27

28 Ved vurdering av problematferd Hva slags atferd er det snakk om? Når, hvor og med hvem oppstår det? Hvilket omfang har det? Hvor lenge varer det? Hvilken respons får pasienten? Hva har vært forsøkt, hvordan virket det? Er det noen som får det til bedre enn andre, hva gjør de? Finnes det situasjoner der det aldri er problematferd? 28

29 Ved nyoppståtte problemer 1.Vurder om somatisk sykdom er årsak Urinveis- og andre infeksjoner Brudd Steinsmerte Angina pectoris etc etc 2.Seponer unødvendige farmaka Spesielt benzodiazepiner, opiater, H2-blokkere, tricykliske antidepressiva, høydosenevroleptika, antiepileptika 3.Behandle åpenbar psykiatrisk sykdom (spesielt depresjon) 4.Ikke-farmakologiske tiltak 5.Farmakologiske tiltak 29

30 Ikke-farmakologiske tiltak Tenk på at: Ikke-farmakologiske tiltak fungerer hos 40-50% av pasientene. APSD er svingende tilstander med stor tendens til å gå over av seg selv. Det er aldri mulig å unngå APSD fullstendig APSD opptrer i ulik grad i ulike stadier, og hos ulike pasienter En del får aldri APSD Miljøtiltak er spesielt effektivt ved angst, agitasjon og aggresjon 30

31 Hvordan er det? Hvis det i sannhet skal lykkes å føre et menneske hen til et bestemt sted, må man først passe på å finne ham der hvor han er og begynne der. Dette er hemmeligheten i all hjelpekunst. Søren Kierkegaard 31

32 Personalet Kompetanse er viktig Legens oppgaver Forklare prinsipper og tenkemåter Få i stand registrering av atferd Initiere etterforskning av bakgrunnsfakta Foreslå løsninger Styre gruppens arbeid Motivere 32

33 Miljøtiltak- gruppenivå Alt som bidrar til trivsel, engasjement, oppmuntring. Enkle aktiviteter Fysiske forhold: Ro, lys, oversikt, skilting Personalet/ pårørende: kunnskap, engasjement, respekt Ta tak i triggere som kan bidra til uro Arkitektoniske løsninger (lite synlige utganger, sansehage, inventar etc) Person centered care På bakgrunn av livshistorie, livssyn etc Album Søvnhygiene Mer aktivitet, mindre søvn på dagtid 33

34 Ulike tiltak Musikk Massasje Aromaterapi Trening Kjæledyr 34

35 Kommunikasjon Motivasjon, kunnskap og innlevelsesevne Tenk på verdigheten Gi pasienten følelse av at han er med på å bestemme Gi pasienten en følelse av han er noe Nonverbal kommunikasjon viktig Unngå forvirrende impulser, forsøk å være rolig Øyekontakt Vis respekt og at du har gode intensjoner Evt fysisk kontakt Pek på det du snakker om Observer pasientens reaksjoner 35

36 Generelle råd i kommunikasjon Korriger for syns- og hørselsproblemer Snakk langsomt med klar, tydelig uttale Korte ord, enkle og korte setninger, et spørsmål om gangen Hjelp til med ord, ikke ta over samtalen strømlinjeformet, ikke en masse tanker og alternativer Del opp kommandoer Vær konkret Omformuler spørsmålet hvis han ikke skjønner Gi pasienten tid til å svare 36

37 Hva kan vanskeliggjøre kommunikasjonen? Kognitiv svikt Nedsatt psykomotorisk tempo Afasi Nedsatt hørsel APSD Annet Aldersforskjell Kulturell forskjell Ulik sosioøkonomisk bakgrunn Dialekt etc etc 37

38 Praktiske tips Ikke korrigere åpne for samtale Ikke argumentere om fakta Det er lov å bli sint men ikke vis det Tenk på at personer med demens ikke er barn De kan ikke lære De kan ikke oppdras De blir ikke flinkere med tiden Tilby positive valg Ved konflikt skift tema 38

39 Spesielle metoder Realitetsorientering oppklare forvirring forutsetter at pasienten kan nyttiggjøre seg dette må gjøres taktfullt Reminesens (mimring) øker muligheten for kontakt egner seg godt i sosiale sammenhenger samtalen bør munne ut i en orientering om her og nå situasjonen Validering tar utgangspunkt i den oppfatningen pasienten har forsøker å finne noe en kan enes om Avlede Skjerme Grensesette 39

40 Pårørende til personer med demens Ofte stor belastning (bruk pårørendestress-skjema) Økt sykelighet (spes angst og depresjon) Kursing og veiledning er viktig Tilgang til støtteapparat eller sosialt nettverk Gi mulighet for at deres egne behov blir tilfredsstilte Lære å innse sine egne begrensninger og søke hjelp ved behov 40

41 Demensomsorgen Demensplan 2015 Alle kommuner skal ha et demensteam Mye fokus på kompentanse og helsepersonell Stadig flere dagtilbud Stadig flere pårørendskoler I norske sykehjem er forekomsten av demens 80% Mange som trenger hjelp av hjemmebasert omsorg har demens 41

42 Farmakologiske tiltak Antipsykotika Kolinesterasehemmere Memantin (NMDA receptor antagonist) Antidepressiva Antiepileptika Heminevrin Benzodiazepiner 42

43 Bruk av psykofarmaka ** 67, Psykofarmaka ** p=0.001 Selbæk,

44 Bruk av psykofarmaka ** p<0.001 * p=0.01 Selbæk,

45 Antipsykotika Har kun en begrenset effekt Ved alvorlige aggresjon, agitasjon eller psykotiske symptomer som er så uttalte at de medfører økt grad av lidelse / invaliditet eller pasienten representerer en fare for seg selv eller andre (retningslinjer Statens legemiddelverk) Risperidon 0.25 mg x 2 (maks 1-2 mg x 1-2) Dersom forventet effekt ikke oppnås etter 4-6 uker etter behandlingsstart, skal behandlingen avsluttes Prøveseponering bør skje etter 2-3 måneders behandling Oppfølging i seponeringsperioden Stor forsiktighet med antipsykotika til Lewy-legemedemens!! Spesialisthelsetjenesten bør ofte benyttes. 45

46 Antipsykotika - bivirkninger Økt dødelighet (OR 1,5-1,7) Hjerte/kar (hypotensjon/ortostatiskme, økt risiko for hjerneslag, ødemer, pneumonier) Sedasjon Metabolske Motoriske (akinesi, parkinsonisme, akatisi, tardive dyskinesier) Kognitiv svikt (forverrer demenssymptomer, økt risiko for delirium) Autonome (munntørrhet, obstipasjon, vannlatingsproblemer, svetting ) 46

47 Kolinesterasehemmere Brukes for om om mulig å stabilisere utviklingen av kognitiv svikt Kolinesterasehemmere har vist en moderat effekt på adferdsforstyrrelser (totalscore NPI og synshallusinasjoner) i kliniske studier, men bedrer ikke agitasjon. Kan ha effekt ved apati, synshallusinasjoner og adferdsforstyrrelser hos pasienter ved Lewy body sykdom Bivirkninger: kvalme/oppkast, vekttap, psykiske, syncoper, kramper. 47

48 Memantin Kan ha effekt på kognitiv funksjon Brukes ved agitasjon og aggresjon hos pasienter med moderat /alvorlig demens, effekt i samme størrelsesorden som antipsykotika Noen studier har vist effekt på søvn hos parkinsonpasienter Alvorlige bivirkninger er ikke meldt 48

49 Antiepileptika Noen få studier har vist effekt på agitasjon, men dårlig dokumentert Karbamazepin eller valproat i lave doser har vært forsøkt dersom man ikke kommer til målet med andre midler Bivirkninger: sedasjon og ataxi, benmargsaffeksjon, hyponatremi, patologiske leverprøver. Obs interaksjonsproblemer Prøveseponering av behandlingen etter 3-6 mnd 49

50 Benzodiazepiner Indikasjoner: akutt behandling av angst, søvnløshet, uro der miljøtiltak ikke fører til målet Førstevalg er oxazepam Bivirkninger: økende atferdsforstyrrelser, uro, sedasjon, ustøhet, svimmelhet, fall, økt risiko for akutt delirium For tidsbegrenset bruk 50

51 51

52 Psykotiske symptomer Antipsykotika Risperdal er førstevalg Ved Parkinsons sykdom eller Lewy legeme demens Bivirkning av parkinsonpreparat? Ikke bruk Haldol eller Risperdal Klozapin Quetiapin Kolinesterasehemmere Synshallusinasjoner (Antidepressiva, dårlig dokumentert effekt hvis ikke depresjon med psykotiske symptomer) Antiepileptika, dårlig dokumentert effekt 52

53 53

54 Aggresjon og agitasjon Antipsykotika Memantin ved moderat /alvorlig Alzheimer Antidepressiva, dårlig dokumentert effekt (evt ved agitert depresjon) Antiepileptika, dårlig dokumentert effekt Tenk utløsende årsak til aggresjon, agitasjon (kanskje analgetika er mer adekvat enn psykofarmaka) 54

55 Depresjon SSRI/SNRI Førstevalg ved depresjon (der symptomene noen ganger er irritabilitet og aggresjon). Har imidlertid omdiskutert effekt ved depresjon ved demens Bivirkninger: kvalme/oppkast, psykiske, fall, elektrolyttforstyrrelser.. Antiepileptika ECT 55

56 Angst Benzodiazepiner SSRI/SNRI Antiepileptika 56

57 Søvnproblemer Små doser hypnotika med kort halveringtid (zpreparat) kan forsøkes Benzodiazepiner Antidepressiva Melatonin? Tenk kausalitet før du forskriver (reell søvnmangel? Andre årsaker til dårlig nattesøvn?) 57

58 Subakutt - akutt uro Oxazepam ved angst og/eller uro mg x 4-6. Heminevrin mg der oxazepam ikke tolereres. Risperdal 0,5-2 mg p.o. (ved behov for i.v. behandling gies Haldol) inntil 2 ganger daglig. Etter stabilisering gies halvparten av loading dose ett døgn, deretter nedtrappes til lavest mulig vedlikeholdsdose. Ved parkinsonisme /Lewy body demens forsøk quetiapin 12,5 50 mg x

59 APSD hos personer med demens Kartlegging 1. Karakteriser atferden, hva er kjernesymptomene? 2. Medisinske årsaker? 3. Psykiatriske diagnoser? 4. Miljøfaktorer /sansesvekkelser? 5. Psykososiale faktorer? Tiltak 1. Tilrettelegg miljøet i forhold til pasientens kognitive svikt 2. Utdann og støtt pårørende /omsorgspersoner 3. Ikke farmakologiske tiltak 4. Farmakologiske tiltak Bruk spesialisthelsetjenesten ved BPSD når de enkle tiltak ikke fører fram! 59