Helhetlig tilnærming ved apati og utfordrende atferd. PMU, Oslo Overlege Dagfinn Green St. Olavs hospital

Transkript

1 Helhetlig tilnærming ved apati og utfordrende atferd PMU, Oslo Overlege Dagfinn Green St. Olavs hospital

2 Aldersdemens. ICD 10 I Svekket hukommelse, især for nyere data II Svekkelse av andre kognitive funksjoner (abstraksjon, dømmekraft, planlegging) III (1) Emosjonell labilitet, (2) Irritabilitet, (3) Apati, (4) Unyansert sosial adferd. (>1 av disse) IV Klar bevissthet V Varighet > 6 mnd

3 Demensutredning for dummies.. 1. Er pasienten dement (dvs mere glemsk og fungerer dårligere enn vanlig og er ikke deprimert eller deliriøs)? Hvis ja : 2. Ser pasienten tydelige syner (mennesker, dyr) og eller er parkinsonistisk? Hvis ja Lewy body. Hvis nei: 3. Ble pasienten ukritisk før han ble glemsk? Hvis ja FTLD. Hvis nei: 4. Er det tydelige tegn på cerebrovaskulær sykdom? Hvis ja, tenk vaskulær demens (VD) eller blandet Azheimer/VD. Hvis nei: 5. Alzheimer (uansett over 60 % sjanse statistisk for å ha rett om pasienten er dement )

4 Behandling av demens for dummies Er pasienten stort sett bare glemsk, dvs Alzheimer? Behandling: Aricept 5-10 mg Er pasienten i tillegg sint og/eller psykotisk?: Beh: Risperdal inntil 2 mg pr døgn

5 Tilleggsymptomer ved demens APSD - Atferdsmessige og psykologiske symptomer ved demens NPS - Nevropsykiatriske symptomer ved demens

6 6 Agitasjon/ Aggresjon Psykose APSD/ NPS Depresjon Angst Apati

7 7 Viktig klinisk skille! Agitasjon : Formålsløs verbal, vokal eller motorisk aktivitet som vandring, plukking, vri hender, roping, følge etter omsorgsperson (skal ikke kunne forklares ut ifra udekte behov eller konfusjon) Aggresjon: Verbale trusler/ufinheter, slag, spytting, biting, kloring, kasting av ting

8 Psykose ved demens Vrangforestillinger : -Tanker om å bli bestjålet, komplott mot pasient,utroskap, sjalusiparanoia Hallusinasjoner: - Oftere for syn enn for hørsel, veldig sjelden for lukt

9 Depresjon ved demens Ofte er symptomene svakere og mer variable (kan svinge i løpet av dager, timer) enn hos ikke-demente Depresjonsmedisiner virker dårligere ved depressive symptom ved demens enn ved genuin depresjon hos eldre (ev også hos demente!)

10 10 Angst som APSD Forstår ikke situasjonen, greier ikke å sørge for seg selv, glemmer hvor omsorgspersonen er, føler seg forlatt etc. Dette kan i utpregede tilfeller føre til katastrofereaksjoner (plutselig raseri). Angst (og katastrofereaksjoner) kan også være en reaksjon på vrangforestillinger, mistenksomhet og hallusinasjoner

11 Pasienter med apati.. Tenker (nysgjerrighet, interesser) Føler (glede, sinne) Gjør (sosiale aktiviteter).. mindre enn de gjorde før

12 Apati er ikke et resultat av.. Depresjon Nedsatt kroppslig styrke og kraft pga ulike sykdommer Bivirkning av medisiner Latskap Dvs viktig å utelukke dette ved uttalt passivitet

13 Apati Gir nedsatt fungering og er plagsomt- ikke minst (og kanskje mest!) for pårørende..

14 Apati eller depresjon? Ved apati er det ofte ikke noe subjektivt ubehag eller lidelse, noe som er vanlig ved depresjon Ved apati er det det sjeldent negative/pessimistiske tanker om seg selv, nåtiden eller fremtiden, noe som er tilstede ved depresjon Ved apati er det ofte en mangel på reaksjon på positive og negative hendelser, ved depresjon ofte (sykelig) negativ respons på begge deler

15 Råd for håndtering av APSD 1. Hva er problemet? 2. Løs det.. (eller prøv) 3. Evaluer løsningsforsøket..

16 Utredning av NPS/APSD 16 - Hva er problemet/symptomet/uttrykksformen ( target symptom )? - Når? (morgen, kveld/ettermiddag, natt ) - Med hvem (personal, familie?) - Somatisk sykdom, delirium, smerte eller medikamentbivirkning? - Premorbid personlighet, tidligere mestringsstrategier hos pasienten? - Hva er blitt forsøkt, hvordan virket det?

17 Utredning av APSD/NPS. Hjelpemidler 17 NPI (Neuropsychiatric Inventory) Døgnregistreringsskjema Ev andre

18

19

20 Årsaker til APSD. 20 Biologisk (nevrotransmitternivå, celledød, somatisk sykdom (infeksjon, smerte, dehydrering),syn/hørsel, medikamenter) Psykologisk (premorbid personlighet med mestringsstrategier) Sosialt (samhandlingsproblemer med pårørende og personal, omgivelser, flytting, institusjonalisering)

21 Årsaker til aggressiv og utagerende atferd 21 Angst/frustrasjon/krenkelse/skam som oppstår i samhandling (stell etc) fordi den kognitive svekkelsen gjør at pas ikke forstår hva som skjer Psykose ( de andre er inntrengere ) Atypisk tegn på depresjon? Søvnplager? Delirium? Personlighetstype og demenstype bidrar også..

22 Solnedgangssyndrom/ «sundowning» Økt APSD/NPS som uro/vandring/agitasjon om ettermiddag/ kveld av ukjent årsak Vanlig å anbefale middagslur som første intervensjon (men ikke alltid lett å få til). Andre nevner individualisert musikk FØR plagene oppstår. Lite som virker, og prøv å unngå antipsykotika!

23 Sosialt relatert forståelse av NPS/APSD Omsorgspersoners atferd kan bidra til atferdsforstyrrelser ved : - urealistiske forventninger - overdreven kontroll - uventede forandringer - ignorering av behov (f.eks for aktivisering)

24 Forebyggende organisatoriske forhold Oversiktlig miljø Mulighet for privatliv Plass for bevegelse og individuell tilrettelagte aktiviteter ute og inne Legge til rette for personsentrert omsorg

25 Personsentrert omsorg Anbefales som tilnærming til alle med demens bør være forankret i ledelsen Dette innebærer en respektfull, aksepterende og empatisk holdning/miljø Ta den dementes perspektiv, se på avvikende atferd (angst, frustrasjon etc) som en form å kommunisere behov Aktiviteter tilpasset den enkeltes interesser, behov og ferdigheter

26 Anbefalte aktiviteter Kognitivt stimulerende sosialt samvær Sang og musikk Sansestimulering (hage, aroma, oljer) Kontakt med natur og dyr

27 Tips til pårørende Pårørendekurs kan være nyttige Aktivitetsvenn kan være et alternativ Avlastningsopphold (i tide!) Har pas manglende samtykkekompetanse har pårørende rett til informasjon og medvirkning Du har fortsatt rett til et (eget) liv!

28 Oppsummering til nå: Avgrens problemet Bruk døgnregistreringsskjema Er problemet ikke veldig alvorlig : avvent eller sats på personsentrert preget miljøterapi, dvs prøv å forstå, lære, forebygge, avlede, trygge, skjerme, aktivisere, musikk etc

29 Hjelper aktivering/stimulering ved apati hos demente? Studier viser at noen demente kan ha nytte av ulike former for aktivisering mot apati (bla musikk). Men husk at doseringen av aktiviseringen må bli individuelt tilpasset den enkelte!

30 Aktiverende medisiner mot apati? Noen pasienter opplever litt økt aktivering ved demensmedisiner som Aricept, Exelon, (Ebixa også?) Noen kan ha effekt av stimulantia (Ritalin), men u.t har ikke erfaring med det.

31 Fysisk aktivitet Anbefalt mot (nesten ) alt og til alle!

32 Men.. Dessverre (ennå?) ikke noe vitenskapelig bevis for at fysisk trening, kognitiv trening, spesielt kosthold, økt sosial aktivitet utsetter demens eller bedrer kognisjonen ved demens.

33 Hva med medisiner?

34 NPS ved Alzheimers sykdom. Effektstørrelser og 95 %-konfidensintervaller Atypiske antipsykotika: SMD ( til ) AChE-hemmere: SMD (-0.23 to -0.02) Memantine: SMD ( to 0.03)

35 NPS ved Alzheimers sykdom. Effektstørrelser og 95 %-konfidensintervaller Antidepressiva: SMD 0.01 ( til 0.37) Stemningsstabiliserende: SMD 0.96 (0.16 til 1.76)

36 Hva sier helsedirektoratets veileder om medikamenter 1 Personsentrert miljøbehandling først og ev alltid samtidig med medikamenter

37 Hva sier helsedirektoratets veileder om medikamenter 2 1. Valg: Risperidon (inntil 1-2 mg) 2. Valg : Olanzapin (inntil 5 mg) eller Aripiprazol Indikasjon: Alzheimer, vaskulær demens med psykotiske symptomer og aggresjon (aggressiv agitasjon), med betydelig lidelsestrykk eller fare for seg selv

38 Hva sier helsedirektoratets veileder om medikamenter 3 Klozapin i meget lave doser ( ofte under 50 mg) Indikasjon: Demens med Lewy legemer eller demens ved Parkinson med betydelig lidelsestrykk eller fare for seg selv. OBS! Her ha kontakt med spes.helsetjenesten

39 Hva sier helsedirektoratets veileder om medikamenter 4 Behandle i 6-12 uker før reduksjon/prøveseponering Reinnsett ved forverring etter seponering

40 Nedenfor er referansene UptoDate

41 Symptomatisk behandling av FTLD (ikke anbefalt av helsedir) Humørsvingninger - evt SSRI Glupskhet - evt Topiramat Agitasjon - evt Valproat, Klonazepam Alvorlig aggressivitet og tvang - evt Risperidon Ikke indikasjon for kolinesterasehemmere eller memantine

42 FTLD. Ikke-medikamentell behandling Grensesetting, sosial korsettering Aktivitet og stimulering Avledning for å unngå konfrontasjon Barneoppdragelse

43 Synshallusinasjoner ved parkinsondemens/lewy-body Kolinesterasehemmere F.eks Exelon plaster 4.6 mg/24 timer i 4 uker, deretter 9.5 mg/24t i nye 4 uker før vurdering av effekt

44 Ukritisk seksualisert atferd Kan prøve et forsøk med antidepressiva

45 Benzodiazepiner. UpToDate Brukes pga bivirkningsfaren ved demens kun ved akutt stress og ubehagelige hendelser (undersøkelser, flytting)

46 Depresjon ved demens Høyst usikkert om det virke og noe vanskelig diagnostikk, men vanlig å gjøre et forsøk med et antidepressivum, mest naturlig med SSRI pga bivirkningsprofilen. Min mening: Prøv det i 4-6 uker, fortsett ved effekt, seponer ved manglende effekt!

47 Søvnforstyrrelser ved demens Årsak : Depresjon, angst, lite aktivitet, nokturi, medikamentbivirkning (inkl ACEhemmere) Behandling: Aktivitet på dagtid, unngå søvn på dagtid, lite drikke og kaffe på kveldstid, utsett leggetid

48 Søvnforstyrrelse ved demens Benzodiasepiner og antihistaminer anbefales egentlig ikke pga bivirkninger Melatonin og lys har ikke vist tilstrekkelig effekt Rivotril mg mot REMsøvnforstyrrelse ved Lewy- body demens

49 APSD: Ikke-evidensbasert behandling/personlig erfaring Remeron 7,5-15 mg mot søvnvansker, nattlig uro (Heminevrin mg. Mest egnet mot sterk nattlig uro. Betydelig fare for bv- bla fall. Toleranseutvikling, dvs når alt annet er prøvd og det er krise.

50 Personlig råd.. GJØR KUN EN MEDIKAMENTELL ENDRING (innsetting/seponering) AV GANGEN! Det betyr at man må ha tålmodighet (som i dette feltet også er en dyd!)

51 Atter et råd Hvis ikke legen, personalet, pasienten eller andre vet om et psykofarmaka (antipsykotikum,antidepressivum, anxiolytikum) virker hos en dement pasient - prøveseponer!! Mange demente blir bedre av at vi fjerner psykofarmaka til de som ikke trenger det!