Eldre og psykofarmaka

Transkript

1 Eldre og psykofarmaka Fylkesmannens høstkonferanse, Vrådal 1. oktober 2013 Ulrike Sagen Overlege, PhD Seksjon for alderspsykiatri Psykiatrisk klinikk, STHF

2 Disposisjon Spesielle forhold hos eldre - farmakokinetikk Generelle råd Behandling Depresjon Bipolar lidelse Psykose Delir Angst Demens/nevropsykiatriske symptomer ved demens

3 Eldre yngre Farmakokinetikk Økt mengde fettvev: økt binding av psykofarmaka i vevet dvs. større fordelingsvolum Nedsatt vannmengde i kroppen: vannoppløslige medikamenters fordelingsvolum minskes Forsinket ventrikkeltømning

4 Nedsatt nyrefunksjon Nyrefunksjonen kan være nedsatt til 25% uten endring i kreatinin grunnet nedsatt utskillelse av kreatinin hos eldre. GFR er et bedre mål for nyrefunksjonen enn kreatinin OBS nyrepåvirkning grunnet dehydrering, hjertesvikt, diabetisk nefropati med mer OBS! Litium. Metabolitter.

5 Nedsatt leverfunksjon Redusert enzymaktivitet i tarmvegg og lever (Redusert first-pass-matabolisme) Særlig CYP 450 oksydering svekkes Konjugeringen svekkes i mindre grad For eksempel Oxazepam (Sobril) som bare konjugeres vil ikke vise nevneverdig endret metabolisering i motsetning til andre benzodiazepiner, psykofarmaka / antidepressiva Plasmakonsentrasjon av medikamenter høyere og halveringstiden lengre

6 Endring i proteinbinding kan påvirke mengden av aktivt medikament i CFS

7 Oppsummering Samme dose kan gi høyere plasmakonsentrasjon og høyere konsentrasjon av aktivt medikament hos eldre enn hos yngre Tommelfingerregel: Doser reduseres med 30-50% MEN: Det er store individuelle variasjoner fra pasient til pasient og innenfor medikamentrguppene

8 OBS! Bivirkninger Spesielt antikolinerge medikamenter grunnet betydelig reduksjon av kolinerge nevroner med alderen => hukommelsesvansker, konfusjon, desorientering, evt hallusinasjoner for syn blæreretensjon, forstoppelse, munntørrhet med mer Antidopaminerge bivirkninger grunnet nedsatt antall dopaminerge nevroner i striatum

9 Utfordringer ved behandling av eldre med psykofarmaka Somatiske sykdommer påvirker farmakokinetikk utgjør kontraindikasjoner Interaksjoner Medikamenter Kosttilskudd Compliance kan være nedsatt

10 Generelle råd Vurder om aktuell psykiatrisk problematikk kan være bivirkning til pågående medikamentell behandling Vurder om symptomene kan skyldes delir/somatisk sykdom Unngå polyfarmasi hvis mulig Husk interaksjoner

11 Generelle råd forts. Unngå medikamenter som kan gi hypotensjon Velg om mulig medikamenter med kort halveringstid Unngå medikamenter med sentral anticholinerg effekt Start low and go slow, but go!

12 Depresjon hos personer uten demens Se nye retningslinjer for behandling av depresjon Antidepressiva kun ved moderat til alvorlig depresjon Fysisk og sosial aktivitet, støttesamtaler, kognitiv tilnærming, selvhjelp, KID-kurs med mer Hittil har SSRI vært førstevalg tross liten forskjell SSRI vs placebo

13 Antidepressant use and risk of adverse outcomes in older people: population based cohort study Coupland C. et al, BMJ pas i allmenpraksis Outcome: død, selvskade, hjerteinfarkt, slag/tia, fall, frakturer, hyponatremi, GIblødninger med mer Resultat: SSRI 54,7% TCA 31,6% MAO-hemmer 0,2% Andre (Efexor, Remeron) 13,5% Færrest avbrutt behandling/medikamentbytte ved SSRI

14 Antidepressant use and risk of adverse outcomes in older people: population based cohort study Coupland C. et al, BMJ 2011 Sammenligning med TCA SSRI høyere risiko (hazard ratio) for død av alle årsaker slag/tia fall, brudd epilepsi hyponatremi (Cipramil/Cipralex, Fluoxetin/Fontex) Andre (Efexor, Remeron) høyere risiko for død av alle årsaker selvskade slag/tia brudd

15 Antidepressant use and risk of adverse outcomes in older people: population based cohort study Coupland C. et al, BMJ 2011 Sammenligning individuelle antidepressiva Remeron høyere risiko for selvskade Efexor slag/tia, brudd Citalopram fall, hyponatremi

16 Antidepressant use and risk of adverse outcomes in older people: population based cohort study Coupland C. et al, BMJ 2011 Konklusjon Ikke holdepunkter for at nyere antidepressiva har færre eller mindre farlige bivirkninger enn de gamle Medikamentene har individuell bivirkningsprofil og behandling bør tilpasses den enkelte pasient

17 Valg av preparat Efexor depot SSRI? Cipramil, Zoloft Noritren? Remeron ved tillegg av søvnproblemer Tillegg av Zyprexa ved vrangforestillinger, næringsvegring

18 Depresjon ved demens Cornell-skjema, hjelp ved diagnostisering Obs! Skille depresjon fra apati Nye studier viser liten nytte av antidepressiva ved mild og moderat demens Nytte av fysisk aktivitet, sosial stimulering, støttesamtaler, forståelsesfullt miljø med lavt stressnivå Kommunale tilbud?

19 A Systematic Review and Meta-Analysis of Placebo- Controlled Antidepressant Studies in People with Depression and Dementia. Nelson JC and Devanand DP. J Am Geriatr Soc 59: ,2011 Review av 7 akutt-fase, double-blind, placebocontrollerte RCT Pasienter med depresjon og demens (DSMkriterier) fra poliklinikker, innlagt på sykehus og i sykehjem, ntot=330 (24-131), 6-12 uker Resultat: Alle studiene hadde for få pasienter (underpowered) for å kunne oppdage forskjell Effekt av antidepressiva ser lovende ut, men kunne ikke bekreftes heller ikke avkreftes

20 Sertraline or mirtazapine for depression in dementia (HTA-SADD): a randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. Banerjee S. et al. Lancet Jul 30;378(9789): pas, RCT, naturalistisk studie, alderspsykiatri-setting Gj.sn. MMS 19/30, Cornell 12 Resultat: Pasientene blir bedre, men bedringen er ikke relatert til antidepressiva. Bedring knyttes til oppfølging, problem-løsningsfokus, naturlig forløp av depresjon?

21 Study of the use of antidepressants for depression in dementia: the HTA- SADD trial - a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of sertraline and mirtazapine. Banerjee et al. Health Technol Assess Feb;17(7): pasienter med sikker/sannsynlig Alzheimer + depresjon i minst 4 uker, Cornell placebo, 107 sertralin og 108 mirtazapin Resultat: 13 uker: AD har ikke effekt, sammenlignet m/placebo + normal care Uønskede virkninger/bivirkninger (adverse reactions) 39 uker: Placebo: 26%, Sertralin 43%, Mirtazapine 41% Mortalitet lik i alle grupper (5 i hver)

22 Antidepressiva ved depresjon hos personer med demens Bør ikke være førstevalg av tiltak Vurderes ved alvorlige depressive symptomer Preparatvalg som for andre eldre

23 Antidepressiva ved depresjon hos personer med demens Bør ikke være førstevalg av tiltak Vurderes ved alvorlige depressive symptomer Preparatvalg som for andre eldre Nytte av fysisk aktivitet, sosial stimulering, støttesamtaler, forståelsesfullt miljø med lavt stressnivå

24 Bipolar lidelse Som for yngre Kontinuere stemningsstabiliserende medikasjon med mindre somatiske forhold, bivirkninger eller interaksjoner tilsier noe annet Litiumnivå kan forsøksvis legges litt lavere Obs! Større fare for høyt serumnivå hos eldre pga sviktende nyrefunksjon, for lite drikke, bruk av diuretika, ACE-hemmer osv

25 Psykose Ikke så store forskjeller på gruppenivå mellom gamle og nye (atypiske) antidepressiva som man har trodd Ethvert antipsykotikum har sin effekt- og bivirkningsprofil Behandling bør optimalt sett skreddersys etter pasientens symptomer og somatiske helse/risikofaktorer

26 Generelle råd ved psykose og antipsykotika Vurder om symptomene skyldes bivirkninger eller somatikk (delir) Vurder om de psykotiske symptomene er plagsomme. Lidelsestrykk? Hvis indikasjon for antipsykotika: dosér fast, start lavt, trapp opp, prøv å redusere/seponere etter noe tid

27 Aktuelle antipsykotika Zyprexa - Ikke til demente eller ved metabolsk syndrom Dose: 2,5-10 mg/dg Risperdal - Førstevalg ved psykose hos demente Dose 0,5-1,5 mg/dg Seroquel Obs svimmelhet og hypotensjon. Førstevalg ved psykose ved Parkinsons sykdom Dose: mg/dg

28 Aktuelle antipsykotika forts. Haldol Førstevalg ved delir. Alternativt ved aggresjon og psykose hos demente Cisordinol? - Fordel: mange administrasjonsformer

29 Delir Heminevrin hovedfokus: normal døgnrytme/bedre nattesøvn, dempe svær angst. Alternativ: Sobril/Alopam Haldol ved mye hallusinasjoner/vrangforestillinger/aggresjon

30 Delir Heminevrin hovedfokus: normal døgnrytme/bedre nattesøvn, dempe svær angst. Alternativ: Sobril/Alopam Haldol ved mye hallusinasjoner/vrangforestillinger/aggresjon Kortvarig behandling. Finn somatisk årsak og behandle den Sikre mat- og drikke inntak, normal døgnrytme (dagslys!), ro, omsorg, trygghet

31 Angst Unngå medikamentell behandling hvis mulig Unngå langvarig bruk hvis mulig Ved grunnleggende angstlidelse, bruk antidepressiva godkjent for angst Hvis man må gi benzodiazepiner, velg Sobril/Alopam

32 Angst Unngå medikamentell behandling hvis mulig Unngå langvarig bruk hvis mulig Ved grunnleggende angstlidelse, bruk antidepressiva godkjent for angst Hvis man må gi benzodiazepiner, velg Sobril/Alopam Fysisk aktivitet, sosialt samvær, trygging

33 Demens Demens av Alzheimers type og Lewy-body Aricept, Exelon, Reminyl Ebixa Frontallappsdemens Antidepressiva Vaskulær demens Blodtrykksbehandling, blodfortynnende, diabetesbehandling med mer Parkinsondemens Exelon

34 Aricept, Exelon, Reminyl Ca 1/3 har effekt Effekt = forbedring eller ingen forverring Vanligst bedret hukommelse og initiativ Varighet av effekt varierer veldig Effekt ses først etter flere måneders behandling

35 Aricept, Exelon, Reminyl forts. Behandlingen er rent symptomatisk Tidlig behandling kan ikke forhindre sykdomsutvikling Ikke farlig å vente med behandling til hukommelsessvekkelsen er plagsom Fortsette behandling til evt. stort/brått fall i funksjon eller MMS nærmer seg 10-12

36 Ebixa Bedret funksjon i dagliglivet, bedret evne til å være selvhjulpen, bedre initiativ Hos noen bedret språk og motorikk Lite effekt på hukommelse

37 Annen behandling Fysisk aktivitet Intellektuell aktivitet Kommunikasjon preget av oppmuntring, ikke mas/kritikk/krav Miljø, kommunalt tilbud, sykehjem

38 Atferds- og psykiatriske symptomer (nevropsykiatriske symptomer) Depresjon, apati, angst Agitasjon, aggresjon Vrangforestillinger, hallusinasjoner/illusjoner, misidentifikasjon Motorisk uro, vandring, jobbing Forstyrret søvn, matinntak

39 Hovedgrupper tilleggsproblematikk Psykotiske symptomer Affektive symptomer og angst Agitasjon/aggresjon Apati Atferdsproblematikk

40 Viktige momenter Rene atferdsproblemer knyttet til selve den kognitive svikten? Dropp medisiner Er det psykotiske symptomer? Er det mye angst og i så fall hvorfor? Smerter? - MOBID 2

41 Medikamentvalg ved psykiatrisk problematikk hos demente Psykose Risperdal Haldol Seroquel Obs bivirkninger. Kun indisert ved alvorlig problematikk. Kortvarig behandling. SLV sier max 3 mndr. Unngå Akineton

42 forts Agitasjon/aggresjon Psykofarmaka kun ved alvorlig problematikk. Lete etter årsak Risperdal/Haldol Heminevrin/Sobril hvis angst Stemningsstabiliserende? Ebixa ved agitasjon? Smertestillende? NB Kortvarig behandling. Prøveseponér.

43 Generelle råd Prøv ett tiltak om gangen! Få spl til å registrere effekt på skjema Hvis manglende effekt, øk dose framfor å legge til nytt medikament. Bytt hvis preparatet ikke har effekt i adekvat dose over adekvat tid Vurder hele tiden om det er somatisk medvirkende årsak til den psykiske forverringen

44 Generelle råd forts. Informer pårørende om at medikamentell behandling ikke alltid nytter at valg av preparat og dose er vanskelig at man i starten kan risikere sedasjon med mer at det er risiko for alvorlige bivirkninger osv Nøye avveining alvorlighet og nytte vs. bivirkninger og risiko

45 Konklusjon - demens Kortvarig fokusert medikamentell behandling Miljøbehandling, bemanning og kompetanse ofte viktigere enn psykofarmaka

46 Feil bruk? Legge til det ene preparatet etter det andre Behandle lenge etter at symptomet er borte Behandle på uklar indikasjon For høye doser Starte uten god nok utelukkelse av somatisk årsak Press fra spl?

47 Pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg behandling -2 Lov om psykisk helsevern gjelder der pasienten hadde en alvorlig sinnslidelse før demenssykdommen eller der det er tydelig psykotisk tilleggsproblematikk. Pasienten må henvises seksjon for alderspsykiatri og det må opprettes tvungent psykisk helsevern + fattes tvangsbehandlingsvedtak.

48 Differensialdiagnostiske vurderinger Delirium hos eldre Demens Depresjon Akutt psykose Debut Brå Langsom Langsom Brå Forløp Fluktueren. Stabilt Stabilt Stabilt Varighet Timer/uker År Uker/mnd Uker/mnd Døgnrytme Forstyrret/ normal Oftest normal Oftest normal Oftest normal Bevissthet Nedsatt Klar Klar Klar Hukommelse Nedsatt Nedsatt Iblant neds Normal Tenkning Desorganisert Nedsatt Normal Desorganisert Persepsjon Forvrengt Normal Normal Forvrengt

49 Takk for oppmerksomheten