Litt om diagnoser: ICD 10, kap F. Psykiske lidelser

Transkript

1 Litt om diagnoser: Det er (selvfølgelig) slik at vi oppfatter ethvert menneske som unikt med sin livshistorie og personlighet og ikke kun som en diagnose. Likevel behøver vi et system for å klassifisere de ulike symptomene og lidelsene. Vi behøver diagnoser for å - få å bedre oversikt over symptomene, - for å kunne diskutere med andre behandlere, - for å forske, - for å kunne si noe fornuftig om forløp og prognose og - for å planlegge helsetjenesten. ICD 10 er vårt diagnosesystem. Det er et rent beskrivende ( deskriptivt ) og sier som regel lite eller ingenting om eventuell årsak til sykdommen. Systemet er ateoretisk, dvs det favoriserer ikke en enkelt teori om hva psykiske lidelser er. ICD 10, kap F som omhandler de psykiske lidelsene er inndelt i 10 blokker F0-F9,med underkategorier. ICD 10 har 300 hoveddiagnoser og med underdiagnoser kommer man totalt opp i ca 1000 diagnoser i psykiatrikapitlet. ICD 10, kap F. Psykiske lidelser F0 Organiske psykiske lidelser. F1 Ruslidelser. F2 Schizofreniene. F3 Stemningslidelsene/Affektive lidelser. F4 Nevrotiske lidelser F5 Adferdsforstyrrelser knyttet til fysiske faktorer. F6 Personlighetsforstyrrelser F7 Psykisk utviklingshemning. F8 Utviklingsforstyrrelser F9 Forstyrrelser som oppstår i barne/ungdomsår. En (god) gammel inndeling er skille mellom: I Psykoser a. Organiske psykoser (f.eks delir) b. Ikke-organiske/funksjonelle psykoser (f.eks schizofreni ) 1

2 II Nevroser a. Symptomnevroser (f.eks angstlidelser) b. Karakternevroser = Personlighetsforstyrrelser. F 0 : Organiske psykiske lidelser. Organiske psykiske lidelser brukes bare om tilstander hvor man antar at det er en primær biologisk prosess (sykdom eller skade på sentralnervesystemet) som er hovedansvarlig for de psykiske symptomene. Dette er de (få) psykiske lidelsene hvor man ved somatiske undersøkelser ( inkl. blodprøver, billeddiagnostikk) ofte kan finne en årsak til den psykiske lidelsen. De er enten primære hjernesykdommer eller andre legemlige sykdommer som sekundært rammer hjernefunksjonen. I motsetning til organisk brukes ofte begrepet funksjonelle lidelser (f.eks schizofreni, bipolar lidelse) hvor man (ennå?) ikke har funnet noe biologisk substrat for sykdommene. OBS! Selv om man har en organisk lidelse er psykologiske forhold viktig både i forhold til symptomer og behandling. ICD 10, F0: Organiske psykiske lidelser. - Demens (F00-F03) - Delirium (F05) - Organiske syndromer (angst, affektiv, paranoid) (F06) - Organiske personlighetsforstyrrelser ( F07) - Amnestiske syndromer (F04) I tillegg hører en del rusrelaterte lidelser som - Intoksikasjon, - Delirium tremens (F10.4), - Korsakoffs psykose/amnestisk syndrom (F 10.6) naturlig med i et slikt kapittel selv om de er kodet et annet sted i ICD 10. Organiske syndromer: F06 Her samles kliniske syndromer som likner på symptomer/lidelser av funksjonell/ikke-organisk natur. 2

3 De har ikke mye tegn på andre organiske syndromer som demens og delir. Det dreier seg om organisk: - Hallusinose (f.eks levodopa) - Paranoid lidelse - Affektiv lidelse (f.eks postinfektiøs depresjon) - Angstlidelse (f.eks temporallapsepilepsi, hyperthyreose, feokromocytom) - Katatoni (encephalitt, CO-forgiftning) Årsaker til disse lidelsene: Epilepsi, Huntington, hodeskade, tumorer, Cushing, hypoglykemi, porfyri, forgiftninger (steroider, antimalariamidler, levodopa) Organiske personlighetsforstyrrelser: F 07 Det dreier seg her om skiftende personlighet etter skade, sykdom eller dysfunksjon av hjernen. - Organisk personlighetsforstyrrelse (f.eks limbisk epilepsi ) - Postencefalittisk syndrom - Posttraumatisk hjernesyndrom Årsaker til organiske psykiske lidelser: 1. Intoksikasjoner og abstinenstilstander (alkohol->delirium tremens, narkotika->psykose). Løsemidler. 2. Mekaniske hjerneskader. (->psykoser, personlighetsendring/impulskontrolltap,kognitiv svikt) 2. Degenerative hjerneskader (Alzheimer->demens, Parkinson->demens ) 4. Romoppfyllende lidelser (svulster, subdurale hematomer ->psykoser,nevroser,demens) 5. Infeksjoner (HIV, encefalitt ->delirium) 6. Vaskulære lidelser (->vaskulær demens) 7. Metabolske lidelser 3

4 (uremi, leversykdommer) 8. Endokrine lidelser ( hypoglykemi, Cushing, hypothyreose->depresjon, hyperthyreose->angst,hyperaktivitet, parathyreoidealidelser->depresjon) 9. Anoksi (hjertesvikt, lungesvikt, anemi->delir) 10. Vitaminmangel (B1->Wernicke/Korsakoff, B12-> depresjon, ) 11. Epilepsi. (Hallusinasjoner (lukt,hørsel,syn), panikkangst, aggresjonsutbrudd. ) ALDERSPSYKIATRI: Gerontopsykiatri og psykogeriatri er andre begreper om samme fagområde. Alderspsykiatri som fag er ny i Norge. Første sengeavdeling i 1970 på Dikemark. Trenden er at alderspsykiatri endrer seg fra å ha vært preget av langtidsbehandling og omsorg til å konsentrere seg om korttids utrednings - og behandlingsoppgaver. Samtidig har synet på psykiatri generelt og også alderspsykiatri skiftet fra en pessimistisk til en mer optimistisk holdning - det finnes mennesker som får hjelp og blir bedre! Litt om hyppighet/kostnader: I Norge har vi til enhver tid ca eldre med en psykisk lidelse som trenger utredning og behandling og som trenger omsorg over tid. Dette utgjør ca % av eldre over 65 år. Demens : Depresjon: Prevalens, demens: år: 5 % 75+ : 15 % 90 + :30 % Demensomsorgen koster 14 milliarder kroner pr. år. Vanlige sykehjem i Norge: 80 % er dement. Hvilke pasienter skal alderspsykiatrien behandle: 4

5 a. Personer man tror har demenssykdom som ennå er diagnostisk uavklart, hvor psykiatrisk symptomatologi er fremtredende (f.eks depresjon og forvirring). b. Personer man vet har demens hvor det er behov for behandling av adferdsproblemer (f.eks utagering) og/eller psykiatrisk symptomatologi c. 65 år + med førstegang debut av alvorlig psykiatrisk lidelse (f.eks depresjon). Alderspsykiatrien skal være en spesialisthelsetjeneste som i hovedsak skal utrede, diagnostisere og behandle pasienter. Den skal ikke gi langtidsbehandling og omsorg, det skal kommunale sykehjem gjøre. Litt om utredning av alderspsykiatriske pasienter: Som for enhver medisinsk diagnostisk utredning er formålet i alderspsykiatrien å stille en korrekt diagnose og legge opp til en realistisk omsorgs og behandlingsplan. Hva forventes av primærhelsetjeneste i utredningen av en alderspsykiatrisk pasient: Å skille en normal aldring fra Demens, delir, depresjon eller psykose. Hvordan gjør man det? a. anamnese med pasienten og pårørende (husk medikamenter, stoff, alkohol) b. psykiatrisk intervju c. somatisk undersøkelse (hjerte/kar, nevrologisk status, syn/hørsel) d. blodprøver (Hb,SR,elektrolytter,kreat,leverenzymer,B12,TSH) e. CT (MR/SPECT/EEG) - Mest for å utelukke hjerneinfarkt/blødning og tumor. I det psykiatriske intervju er følgende faktorer viktig for å gjøre en differensialdiagnostisk vurdering: 1. Vurdere pasientens bevissthetsnivå. (Våkenhet, oppmerksomhet, hukommelse, orienteringsevne(tid, sted, situasjon)) 2. Vurdere pasientens kognitive funksjoner (Orientering, læring, abstrakt tenkning, korttidshukommelse og høyere kortikale funksjoner- MMS!) 5

6 3. Vurdering av eventuell personlighetsendring. 4. Vurdering av psykiatriske symptomer (Vrangforestillinger, hallusinasjoner, mani, depresjon, angst) TIPS: Med følgende 3 tester kommer man langt! 1. MMS 2. Klokketest 3. MADRS ALDERSDEMENS: Demens er et hjerneorganisk syndrom og en fellesbetegnelse på en rekke sykelige tilstander som er kjennetegnet av a. kronisk svikt på minst to kognitive områder (dvs hukommelse og annen kognitiv svikt) samt at den kognitive svikten er ledsaget av b. sviktende emosjonell kontroll, sviktende sosial adferd eller sviktende motivasjonsevne. 1.Startfasen,kompenseringsfasen. I denne fasen bruker man ofte sine vanlige mestringsstrategier og personlighettrekkene er ikke endret,men kan være ekstremt forsterket. Sviktende hukommelse,især for hendelser i nær fortid. Svikt i tidsorienteringen. Svikt i romorientering skaper problemer med matlaging, påkledning og lignende. 2. Dekompenseringsfasen. Pas. greier ikke lenger bruke sine vanlige mestringsstrategier og de mister grepet på tilværelsen. De blir lett forvirret. Ofte ses psykotiske symptomer i form av vrangforestillinger, synshallusinasjoner og underlig uforståelig adferd. Hukommelsesevnen forværres,så også orientering i rom. De greier ikke personlig stell, går seg vill og lignende. 3.Pleiefasen. Muskelstivhet, styringsproblemer, balansesvikt og gangproblemer. Inkontinens. APSD:(Atferdsmessige og psykologiske symptomer ved demens). Depresjon. 6

7 Diagnosen kan være vanskelig å stille ved langtkommen demens. Noen ganger kan sinne, irritabilitet og uro være en såkalt atypisk depresjon. Behandling: SSRI Angst. Pga kognitiv svikt forekommer mange situasjoner som den demente ikke forstår. Dette kan føre til katastrofereaksjoner. Vrangforestillinger, hallusinasjoner, illusjoner. Tanker om å bli bestjålet og sjalusiparanoia er vanlig. Muligens pga manglende evne til å ha oversikt. Tidsforskyvning (f,.eks når 90-åringen venter på at barna kommer hjem fra skolen) er ikke psykotisk ( menkonfabulering eller savn) og skal ikke ha nevroleptika. Aggressiv og utagerende adferd. Komplekse årsaksforhold som innbefatter personlighet, demenstype/grad, angst, manglende innsikt, delir, samhandlingsproblemer. Repeterende handlinger (roping og klamring). Svært krevende adferd og svært vanskelig å gjøre noe med. Det finnes ikke noen ropemedisin. Sykdommer som fører til demens: 1. Demens ved Alzheimers sykdom % 2. Vaskulær demens - 20 % (Blandet Alzheimer og vaskulær -10 %) 3. Demens ved Lewy legeme 10-20% 4 Demens ved andre sykdommer (Picks, Creuzfeld Jakobs, Huntington, Parkinson) Alzheimer: Patogenese: Ekstracellulære senile plakk (beta-amyloid), og intracellulære nevrofibrillære trådfloker tror man forårsaker nevrondød og synapsetap i både grå og hvit substans. Degenerasjonen finnes både kortikalt (temporalt, parietalt og frontalt) og subkortikalt (bla hippocampus, amygdala og nucleus basalis Meynert). 7

8 Man ser tap av nevrotransmitterne acetylkolin, serotonin, noradrenalin og dopamin. Betydningen av de forskjellige nevrokjemiske substansene er fortsatt uklart. Acetylkolin har betydning for de kognitive prosesser, særlig hukommelsen og brukes i behandlingen. Risikofaktorer er: Arv (bla.a APOEe4), høy alder, Down syndrom, hodeskader, kort utdanning, høyt blodtrykk, depresjon, herpes simplex. Beskyttende faktorer?: Østrogen, NSAID, nikotin, rødvin. Legemiddelbehandling av Alzheimer: Kolinesterasehemmere: Donepezil (Aricept), Rivastigmin (Exelon), Virker symptomatisk kanskje i 1-2 år. Vaskulær demens: a. Kortikal, multiinfarktdemens. - Ofte trinnvis forverring. Kan likne klinisk på Alzheimer, subkortikal eller frontal. b. Subkortikal vaskulær demens - Redusert hukommelse og desorientering, ingen språksvikt og god innsikt. c. Hypoksidemens - Oppstår i tidsmessig sammenheng med et dramatisk sykdomsbilde (hjertestans, narkose, hjerterytmeforstyrrelser, stenoser i store halskar). Ikke progredierende. Alkohol og demens: Wernicke (forvirring,nystagmus og øyemuskellammelse) + konfabulering (Korsakoff) oppstår ved B1-mangel(tiamin) og ernæringssvikt hos alkoholikere. Det foreligger i prinsippet en subkortikal demens med hukommelsesproblemer, sviktende tidsfortåelse, redusert dømmekraft og tidvis frontale symptomer (uhemmet, kritikkløs). Vitamin B1-mangel fører til blødning i hjernen og atrofi og eventuelt varig kognitiv svikt/amnesi. 8

9 Tilførsel av tiamin i en akutte fase kan stoppe blødningen, og tilførselen er potensiell reversibel. DELIRIUM: Ang. begrepet delirium: Delirium er en av de første tilstandene som noensinne er beskrevet i medisinsk litteratur; Hippokrates beskrev den for 2500 år siden. Frem til 1800-tallet ble delirium brukt som betegnelse på sinnssykdom generelt. Andre begreper som omtrent svarer til det samme er akutt konfusjon, akutt psykoorganisk syndrom, forvirring, toksisk psykose og medikamentell psykose. Internasjonalt er man blitt enig om å bruke betegnelsen delirium. I vanlig norsk medisin er betegnelsen mest brukt synonymt med den alkoholabstinensutløste delirium tremens. Dette er en egen og ekstrem form for delirium. Delirium er en akutt hjernesvikt som følge av en somatisk sykdom eller legemiddelpåvirkning. ICD 10-kriterier for Delirium : A Redusert bevissthetsnivå (fra uklarhet til koma) og redusert evne til å holde oppmerksomheten. B Kognitive forstyrrelser 1. Svekket korttidshukommelse 2. Desorientering for tid sted og situasjon C Hypo- eller hyperaktivitet med lettskremthet. D Forstyrrelse av nattesøvnen med forverring av symptomene på natten. E Akutt debut og fluktuerende forløp F Bevis for hjerneorganisk etiologi Delir. Patogenese : Man antar at både forstyrrelser i acetylkolinomsetningen (bla pga surstoffmangel) og hyperkortisolisme (pga stress) er viktige faktorer ved delirium. 9

10 Forebyggende tiltak blir da å sørge for at hjernen får nok surstoff, at blodtrykket ikke blir for lavt, at det ikke brukes legemidler med antikolinerg effekt (psykofarmaka) og at en unngår stress. Tekstboks i Engedal Forløp: Delirium starter brått, svinger fra time til time eller dag til dag med klarere øyeblikk innimellom. Hos de fleste varer et delirium kun i få timer eller dager, men kan hos enkelte vedvare i ukevis (måneder). Diagnostikk: 1. Gjenkjenne det kliniske forløp med de typiske symptomene. Anamnese, inkl komparent opplysninger. 2. MMS måler kognitiv svikt, men gir ikke diagnosen delirium. 3. EEG kan brukes til å skille organisk dysfunksjon (kan ikke skille mellom demens og delir) fra funksjonell dysfunksjon (f.eks depresjon, akutt psykose). Differensialdiagnostikk: Tabell i Engedal. Behandling av delir: 1. Behandle den underliggende årsak. Overvåke væske, elektrolytter, surstoff, ernæringsinntak, obstipasjon, UVI 2. Struktur. God sykepleie! Fysisk, psykisk og sosial stimulering. Reorientering Helst unngå innleggelse i sykehus/overføring til annet sted enn det som er kjent. 3. Seponer alle medikamenter pas. ikke må ha. 4. Medikamenter (minst viktig). Oxazepam 5-20 mg ved angst eller søvnvansker. Klometiazol mg ved søvnvansker. Antipsykotika uten antikolinerg effekt i lav dose og kort tid ved vrangforestillinger eller hallusinasjoner. F.eks Haloperidol i.v eller i.m 0,5-2 mg hver ½ time til effekt. 10