Schizofrenigåten tidlig. Petter Bugge overlege Nordfjord psykiatrisenter, Helse Førde Internundervisningen Bodø januar 2007

Transkript

1

2 Schizofrenigåten tidlig intervensjon nytter det? Petter Bugge overlege Nordfjord psykiatrisenter, Helse Førde Internundervisningen Bodø januar 2007

3 Disposisjon Litt bakgrunnsstoff/teori Litt om premorbide fase Litt om prodromalfasen VUP/DUP begrepet Tidlig oppdagelse 1.episode ikke affektiv psykose Kan antipsykotisk medisin stoppe nedbrytingen av grå substans i hjernebarken hos schizofrene?

4 Tidlig intervensjon ved psykose Viktig: Tidlig oppdagelse Kort vei til effektiv behandling Optimal og kontinuerlig behandling under de første sykdomsårene Håp: Redusert sykelighet, raskere tilfriskning, bedre prognose, høyere funksjonsnivå, bedre sosial funksjon, mindre hospitalisering Lettere å etablere beh. allianse Unngå ytterligere ødeleggelse av hjernen

5

6

7 Definisjoner Premorbide fase: fra fødsel til begynnende symptomer Prepsykotisk fase = prodromalfase = at risk mental state: uspesifikke, lette symptomer og økende funksjonsnedsettelse 1.episode psykose: positive symptomer, tilfredsstiller ICD-kriterier, i forskning ofte mye kortere krav til varighet f eks bare over en uke (50-60% schizofreni)

8

9

10 Premorbide fase 1. Mindre fysiske anomalier 2. Avvikende fingeravtrykk 3. Nevrologiske soft signs 4. Reduserte kognitive funksjoner fall i IQ og minnefunksjoner, nedsatt oppmerksomhet og arbeidsminne. Påvises hos mange i 9-årsalder. 5. Affektive forstyrrelser, 5 år eller mer før første positive symptom. Neppe sekundært. 6. Sosial isolasjon, 2-4 år før positive symptomer. 7. Utvikling av positive symptomer setter et tak for utvikling av sosiale ferdigheter, tidlig debut dårligere sosiale ferdigheter. 8. Fall i skoleprestasjoner, et tidlig tegn på øket sårbarhet 9. Påfallende tenkning/rare ideer

11 Premorbide fase Miljømessige faktorer og biologiske utløser positive symptomer Celledød? Hjerneutvikling/modning Fortyrrelse i axonmyelinisering? Feilslått synapse/axon pruning?

12 Dunedin kohortstudie N=761, prospektiv 11 år, tror du på tankelesing eller telepati? Kan andre lese det du tenker? Fått budskap gjennom TV eller radio? Følger folk etter deg eller spionerer på deg? Har du hørt stemmer andre ikke kan høre? 1 symptom 11år: 16.4x større risk for schizofreniform lidelse 26 år gamle, men ikke manier eller depresjon. 42% av schizofreniforme 26åringer: et eller flere psykotiske symptomer som 11åring Poulton et. Al. Archives

13 Dunedin kohortstudie Gruppe 11år SZ-form 26 år Kontroll (ingen sympt.) 2% Svake sympt. 9.5% Sterke sympt. 25%

14

15 Prodromalfasen eller at risk mental state 1. Familiebelastning + fall i funksjon eller schizotyp personlighetslidelse. 2. Vedvarende lette psykotiske symptomer siste år. (14-30år) (predileksjonen øker betydelig dersom funksjonsnivå og særlig nylig fall i funksjonsnivå inkluderes)(yung et al Schiz Res,(2004) 67, BLIPS (brief limited or intermittent psychotic symptoms) Hvor mange utvikler psykose?

16

17 PACE-KLINIKKEN Prodromalfaseklinikk The Personal Assessment and Crisis Evaluation Clinic, kjøpesenter Bedre identifisering/diagnose. Bedre forståelsen av nevrobiologiske og psykososiale prosesser i prodromalfasen. Utvikle medikamentelle og psykologiske intervensjoner Etablere et godt klinisk tilbud Close in eller høy risiko strategi

18

19

20 Inklusjonskriterier prodromalfase forts.

21 Screeningredskap - CAARMS Comprehensive assessment of at-risk mental states Semistrukturert intervju måler intensitet, frekvens og varighet av symptomer Større sensitivitet enn BPRS Meget god reliabilitet og prediktiv validitet tilsv. SIPS structured interview for prodromal symptoms)

22 Prodromalfase -ultra høy risiko N=104 PACE gruppe 35% psykose utvikling 12 mndr. Prediktive faktorer for psykoseutvikling: Dårlig funksjon, særlig fallende funksjon, lang varighet av symptomer, mye depressive symptomer, oppmerksomhetssvikt, subsyndromale psykotiske symptomer og familiebelastning Ga en prediktiv verdi på 81%, negativ prediktiv verdi 82% (A.Yung et al Schiz Res 67 (2004) )

23 Prodromalfasen Tiltak: Finne gruppen, følge opp de i risikogruppen til hvilken pris, hvilken nytte?? Preventiv medikamentell behandling? 95-99: 690 henvist, 196 tilfredsstilte inklusjonskriteriene. Ca 1/ årlig?

24 PACE 1.halvår 2002: 164 henv, 67% fra psykiatri, 2% primærleger, 6% skole/utdanning, 11% selv eller familie, 13% andre 36 (22%) møtte inntakskriteriene

25

26 PACE - behandling Team psykiater/psykolog/case manager CBT Intensiv psykososial rehabilitering Flerfamiliegrupper

27 Prodromalfase behandlingsresultater EPPIC Specific intervention (n= 31) CBT + ultralavdose Risperdal: 9.7% akutt psykose etter 6 mndr. (96-99) Needs based treatment (as usual) (n=28): 35.7% akutt psykose etter 6 mndr. Etter 12 mndr ingen signifikant forskjell. BPRS ned begge grupper QLS uendret dårlig. Liten undergruppe som fortsatte med Risperdal fortsatt signifikant forskjell. Kan forsinke debut av psykose? Følges fortsatt opp.

28 Biologisk forskning prodromalfase Hippocampusvolum Ved start pos symptomer lavere hippocampusvolum Grå substans volumtap insular cortex v. psykosegjennombrudd Lipidbiologi, eicosapenteic acid 1. gangs psykose større hypofyse Etablert schizofreni mindre hypofyse BJP (2004)

29

30 Etiske spørsmål i prepsykoseforskningen Kan man bruke antipsykotisk medikasjon i en slik heterogengruppe? Mindreårige skal de inkluderes? Falske positive, vil behandling være til mer skade enn nytte? Når og hvordan skal man fortelle om risikoen for psykoseutvikling? Er fordelene ved intervensjon hos de reelt positive større enn ulempene?

31 Etiske spørsmål i prepsykoseforskningen Hva med stigma? I en så usikker situasjon kan pasienten gi et informert samtykke til medikamentell behandling? Skal atypiske antipsykotika brukes?

32

33

34 VUP varighet ubehandlet psykose i Sogn og Fjordane

35 Gjenkjenne/oppdage psykose tidlig Faresignaler Vedvarende tap i psykososial funksjon Tap av energi og motivasjon Atferdsendring søvn Emosjonelle forandringer Kognitive forandringer Lette psykotiske symptomer Hvordan finne pykosene tidlig til hvilken pris?

36 Gjenkjenne/oppdage psykose tidlig program for oppdagelse Befolkningsrettet Utfordre mytene rundt psykiske lidelser Lære befolkningen tidlige tegn på psykose Lavterksel utrednings/behandlingstilbud uten ventetider Kommunikasjonsstrategi Media Hjemmesider etc. Undervisning Skole/foreldreopplæring Utdanne/bedre helse- og sosialtjenesten, NAV i kommunene

37 Screeningmodeller 1.episodepsykose A. Tradisjonelt genetisk høyrisikomodell B. Ultra høy-risiko strategi eller innsirkling, lage flest mulig, mest mulig spesifikke kriterier. Lete i aktuell aldersgruppe.

38 1.episode psykose inscidens i Melbourne 10/ (15-29år) rate av nye psykoser affektive og nonaffektive ca 1/5000 i totalbefolkn. EPPIC ca 200 nye per år.

39 Behandling 1- episode psykose Hjemmebehandling hvis mulig, YAT-team Median liggetid 1.gangs innleggelse 9 døgn, senere innleggelser 6 døgn. 50% behandles uten innleggelse første 3 mndr.. Minst like dårlige som de innlagte. 36% aldri innlagt i løpet av 18mndr.. Medikament: Start low, go slow Etter 3 mndr 63% i remisjon

40 Førstegangspsykose TIPS Ullevål N= 280 (ikke randomisert studie) Halvparten fra område med program for tidlig psykoseoppdagelse VUP = 5 uker (mer rus i denne gruppen) Kontroller vanlig område VUP = 16 uker PANSS og GAF-F bedre ved beh.start og etter 3 mndr Arch Gen Psych.2004;61:143-50

41 Førstegangspsykose TIPS Ullevål 1-års oppfølging ga ingen forskjell i positive symptomer, generelle symptomer, livskvalitet eller tid før remisjon Færre negative symptomer Schizofrenia Bulletin 2006

42 Cognitively Orientated Psychotherapy for First Episode Psychosis (COPE) Psykodynamisk orientert psykoterapi lite effektivt (May 68, Gunderson 84) Kognitiv remediering (finne kognitive defekter og reparere dem). (CT) Redusere positive symptomer gjennom kognitiv tilnærming; vrangforestillinger og hallusinasjoner. (CBT) Behandle komorbiditet, depresjon, tvang, rus, panikkangst.

43 1.episode psykose EPPIC minst 12 mndr. medikamentell behandling. Andre anbefaler 24mndr. 25% får aldri tilbakefall, andre først om mange år. Tett oppfølging viktig. 70% har brukt stoff siste 12mndr.

44

45

46 Olanzapin vs. haloperidol 1.episode psykose (ikke affektive) Dobbeltblind, randomisert, multisenter OLZ n=133 HAL n=132 Liebermann 2003 under publisering, APA 2002

47

48

49

50

51 Er prodramalfasebegrepet prematurt? Owing to the lack of valid screening tests, it is not yet clearly established at the population level whether the benifits of antipsychotic medication in people with preclinical psychosis are superior to the risks linked to unjustified prescriptions in cases with a false-positive diagnosis. (Helene Verdoux BJP2004)

52 Oppsummering Det er ikke vist at primærprevensjon er mulig. Konversjonsrate 30-60% Prepsykotisk fase lite spesifikk Bivirkning av diagnosesetting

53 Oppsummering sekundærprevensjon Bedrer redusert DUP prognosen? Uansett er det ikke bra å gå psykotisk Tidlig intervensjon bedrer det muligheten for god terapeutisk allianse?

54