Behandling og omsorg for pasienter med alvorlige sinnslidelser. Hva kan vi lære av nyere forskning?

Transkript

1 Behandling og omsorg for pasienter med alvorlige sinnslidelser Hva kan vi lære av nyere forskning? Foredrag på NSHs psykiatrikonferanse 30/10-03 Professor Svein Friis Psykiatrisk Divisjon Ullevål universitetssykehus Ullevål universitetssykehus, Psykiatrisk Divisjon, Avd. Forskning og Undervisning 1

2 Det klassiske spørsmålet i schizofrenibehandlingen: Hvilken behandling er best for pasienter med schizofreni? Ullevål universitetssykehus, Psykiatrisk Divisjon, Avd. Forskning og Undervisning 2

3 Terapeutiske prinsipper i schizofreni-behandlingen: 1. Gjenoppretting av grenser 2. Reduksjon av ytre påkjenninger 3. Læring av sosiale ferdigheter a. Oppfatte og tolke signaler b. Reagere adekvat 4. Selvforståelse og integrering Ullevål universitetssykehus, Psykiatrisk Divisjon, Avd. Forskning og Undervisning 3

4 Pasienter med schizofreni trenger et knippe av terapeutiske intervensjoner som: 1. Skaper en ivaretakende og givende relasjon 2. Beskytter mot skadelige faktorer. 3. Bidrar til læring av ferdigheter. 4. Er av lang varighet. 5. Er fleksible og individuelt tilpasset. Ullevål universitetssykehus, Psykiatrisk Divisjon, Avd. Forskning og Undervisning 4

5 Nyere forskning har gjort det mer komplisert. Da jeg hadde lært alle svarene, forandret de alle spørsmålene. Dagens spørsmål er: Ullevål universitetssykehus, Psykiatrisk Divisjon, Avd. Forskning og Undervisning 5

6 Hvilken spesifikk kombinasjon av tilbud vil være best for denne spesielle pasienten med denne spesielle type schizofreni i denne bestemte fase av sykdommen? Ullevål universitetssykehus, Psykiatrisk Divisjon, Avd. Forskning og Undervisning 6

7 Det betyr at vi må ha kunnskap om: 1. Hva som kjennetegner typer av pasienter typer av schizofreni faser av sykdommen 2. Hva som kan hjelpe i de ulike tilfellene Ullevål universitetssykehus, Psykiatrisk Divisjon, Avd. Forskning og Undervisning 7

8 Hva kjennetegner ulike typer av pasienter? 1. Biologisk 2. Psykologisk 3. Sosialt Ullevål universitetssykehus, Psykiatrisk Divisjon, Avd. Forskning og Undervisning 8

9 Biologisk Arv, legemiddelomsetning og bivirkninger. Ullevål universitetssykehus, Psykiatrisk Divisjon, Avd. Forskning og Undervisning 9

10 Revolusjon i genetisk kunnskap Humane genetiske kode - ca. 3,2 mrd bokstaver - ca gener (?) Livets kode Ullevål universitetssykehus, Psykiatrisk Divisjon, Avd. Forskning og Undervisning 10

11 Angår arv psykiatrien? Heritabilitet (estimert andel av sårbarhet som skyldes genetiske faktorer) % Bipolar lidelse Schizofreni Alkohol ADHD Alv. depresjon Panikkangst Gen angst Fobi Hj.kar sykdom Diabetes 2 Ca prostata Colorect ca Ullevål universitetssykehus, Psykiatrisk Divisjon, Avd. Forskning og Undervisning 11

12 Hva regulerer hvor raskt medikamenter nedbrytes? Cytokrom P450 systemet Leverenzym: metaboliserer medikamenter Stor GENETISK variasjon Ullevål universitetssykehus, Psykiatrisk Divisjon, Avd. Forskning og Undervisning 12

13 Et sentralt enzym: CYP2D6 Metaboliserer de fleste psykofarmaka 8-10% av befolkningen har lav enzymaktivitet De omsetter legemidler langsomt Det gir økt serumnivå ved standard dosering og dermed større fare for bivirkninger Mange antipsykotika gir motoriske bivirkninger Langsomme legemiddelomsettere har 4 doblet risiko for å få tardive dyskinesier Genetisk diagnostikk er nå rutine (Andreassen et al. 1996) Ullevål universitetssykehus, Psykiatrisk Divisjon, Avd. Forskning og Undervisning 13

14 5-HT2C receptoren og vektøkning Antipsykotika kan gi betydelig vektøkning Dette kan føre til alvorlige komplikasjoner Serotoninreceptoren 5-HT2C spiller en viktig rolle. Ullevål universitetssykehus, Psykiatrisk Divisjon, Avd. Forskning og Undervisning 14

15 Pharmacogenetics of drug-induced weight gain in schizophrenia Gavin P Reynolds a, ZhiJun Zhang a,b and XiaoBin Zhang b a Department of Biomedical Science, University of Sheffield, Sheffield S10 2TN, UK. b Department of Psychiatry, Nanjing Brain Hospital and Nanjing Medical University, Nanjing, PR China. Hypothesis 759C/T promoter region polymorphism of the 5-HT2C receptor gene would influence antipsychotic drug-induced weight gain BMI Change 1,6 1,4-759C -759T 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0-0,2 6 weeks 10 weeks Conclusions Carrying the 759T allele of the 5- HT2C receptor gene promoter is protective against weight gain induced by antipsychotic drugs. Ullevål universitetssykehus, Psykiatrisk Divisjon, Avd. Forskning og Undervisning 15

16 Psykologisk Bedrings-stil, kognitiv fungering og reaksjon på psykoterapi Ullevål universitetssykehus, Psykiatrisk Divisjon, Avd. Forskning og Undervisning 16

17 Pasienter som søker bedring gjennom integrering er kjennetegnet ved at de: 1. Har en følelse av kontinuitet i sitt liv, tvers gjennom den psykotiske episoden 2. Tar ansvar for sine psykotiske symptomer 3. Er ambivalente overfor psykosen. 4. Er nysgjerrige etter å forstå. Ullevål universitetssykehus, Psykiatrisk Divisjon, Avd. Forskning og Undervisning 17

18 Pasienter som søker bedring gjennom forsegling er kjennetegnet ved at de: 1. Isolerer den psykotiske episoden i sitt liv, og ikke har noen følelse av kontinuitet. 2. Føler at de psykotiske symptomene er helt jeg-fremmede. 3. Føler psykosen som noe ensidig negativt. 4. Distanserer seg fra den psykotiske episoden,og prøver å innkapsle den. (McGlashan & al. 1975). Ullevål universitetssykehus, Psykiatrisk Divisjon, Avd. Forskning og Undervisning 18

19 Premorbid skolefungering hos pasienter med førstegangs psykose PAS skåre 5 4 God Økende svikt Dårlig Barndom Tidlig ungdom Sen ungdom Ullevål universitetssykehus, Psykiatrisk Divisjon, Avd. Forskning og Undervisning 19

20 Genetisk bestemt neurokognitiv fungering 60 WCST Perseverative Errors (t-scores) val/val val/met met/met sibs patients controls COMT Genotype Egan et al. Proc. Natl. Acad. Sci Ullevål universitetssykehus, Psykiatrisk Divisjon, Avd. Forskning og Undervisning 20

21 Behandlingsresultat ved Schizofreni Sammenlikning av to behandlingsprogrammer Global helse ved oppfølging Ullevål Kastanjebakken Ullevål universitetssykehus, Psykiatrisk Divisjon, Avd. Forskning og Undervisning 21

22 Behandlingsresultat ved Schizofreni Sammenlikning av to behandlingsprogrammer Fordelt på god/dårlig global helse ved inntak. Global helse ved oppfølging Dårlig (-20) God (21-) Ullevål Kastanjebakken Ullevål universitetssykehus, Psykiatrisk Divisjon, Avd. Forskning og Undervisning 22

23 Psykokoterapi av pasienter med schizofreni : Må ta hensyn til : Pasientenes kognitive og emosjonelle forutsetninger. Kan være skadelig : Hvis terapien er for krevende. Kan være gunstig : Hvis terapien er støtteorientert og spesialtilpasset. Ullevål universitetssykehus, Psykiatrisk Divisjon, Avd. Forskning og Undervisning 23

24 Ullevål universitetssykehus, Psykiatrisk Divisjon, Avd. Forskning og Undervisning 24

25 Sosialt Miljøets betydning og samspill med arv Ullevål universitetssykehus, Psykiatrisk Divisjon, Avd. Forskning og Undervisning 25

26 Samspill mellom hjernen og miljøet Aggresjon / antisosial atferd relatert til omsorgssvikt i oppveksten relatert til monoaminomsetning (MAO-A) Det er en interaksjon mellom disse to faktorene. Ullevål universitetssykehus, Psykiatrisk Divisjon, Avd. Forskning og Undervisning 26

27 Oppvekstvilkår og antisosial atferd Hvorfor blir noen bøller? - Medfødt - Omsorgssvikt barndom Caspi et al. Science 2002 Ullevål universitetssykehus, Psykiatrisk Divisjon, Avd. Forskning og Undervisning 27

28 Hva kjennetegner ulike typer av schizofreni? 1. Ulik type start 2. Ulik blanding av symptomer 3. Antakelig ulike årsaksfaktorer Ullevål universitetssykehus, Psykiatrisk Divisjon, Avd. Forskning og Undervisning 28

29 Hos noen starter symptomene brått, hos andre langsomt Når symptomene starter langsomt, er de gjerne vanskeligere å behandle. I tillegg blir disse pasientene oftest gående i lang tid før de kommer til behandling, i hvert fall på steder uten noe tidlig intervensjons program. Ullevål universitetssykehus, Psykiatrisk Divisjon, Avd. Forskning og Undervisning 29

30 Et viktig begrep: Varighet av ubehandlet psykose (VUP). Ullevål universitetssykehus, Psykiatrisk Divisjon, Avd. Forskning og Undervisning 30

31 Mulig sammenheng mellom VUP og terskel for behandling for pasienter med rask og langsom sykdomstart Symptom nivå med terskel for psykose Og for henvisning til behandling Vanlig Int Tidlig Int Psykose Rask start Langsom start VUP Vanlig interv. Ved langsom start Tid Ullevål universitetssykehus, Psykiatrisk Divisjon, Avd. Forskning og Undervisning 31

32 Symptomer ved Schizofreni Positive symptomer (vrangforestillinger/hallusinasjoner) Negative symptomer (initiativløshet, isolasjon) Kognitiv svikt (arbeidshukommelse, mental fleksibilitet) Hvordan kan en behandling hjelpe mot alle disse symptomene? Ullevål universitetssykehus, Psykiatrisk Divisjon, Avd. Forskning og Undervisning 32

33 Ullevål universitetssykehus, Psykiatrisk Divisjon, Avd. Forskning og Undervisning 33

34 Hva kjennetegner våre diagnostiske kategorier? Komitébeslutninger om kliniske beskrivelser Gir rent deskriptive diagnoser Sier ikke noe om årsaksforhold Ullevål universitetssykehus, Psykiatrisk Divisjon, Avd. Forskning og Undervisning 34

35 Er årsakene til schizofreni like sammensatte som årsakene til for eksempel gulsott? Ullevål universitetssykehus, Psykiatrisk Divisjon, Avd. Forskning og Undervisning 35

36 Forbedret diagnostikk Fenotype Inndeling etter symptomprofiler Intermediær fenotype veldefinert, objektiv målbar egenskap med biologisk forklaring Eksempel: arbeidshukommelse Kognitiv testing Billedanalyse Ullevål universitetssykehus, Psykiatrisk Divisjon, Avd. Forskning og Undervisning 36

37 60 Intermediær fenotype Genetisk bestemt eksekutive funksjoner WCST Perseverative Errors (t-scores) sibs patients 30 val/val val/met met/met controls COMT Genotype Egan et al. Proc. Natl. Acad. Sci Ullevål universitetssykehus, Psykiatrisk Divisjon, Avd. Forskning og Undervisning 37

38 fmri: Hjerneaktivering under kognitiv test Egan et al. PNAS 2001 Ullevål universitetssykehus, Psykiatrisk Divisjon, Avd. Forskning og Undervisning 38

39 Nervecellefunksjon From molecules to mind BDNF genvariant Cellulær funksjon (LTP) Hjernefunksjon (fmr) Endofenotype (kognisjon) Sykdom Egan et al. Cell 2003 Ullevål universitetssykehus, Psykiatrisk Divisjon, Avd. Forskning og Undervisning 39

40 Hva kjennetegner ulike faser av sykdommen? 1. Prodomalfase 2. Gjennombruddsfasen 3. Remisjonsfasen 4. Rehabiliteringsfasen Ullevål universitetssykehus, Psykiatrisk Divisjon, Avd. Forskning og Undervisning 40

41 Median VUP for de som sa Nei og Ja til å bli med i Uker TIPS-prosjektet Nei Ja Ullevål universitetssykehus, Psykiatrisk Divisjon, Avd. Forskning og Undervisning 41

42 Klinisk konklusjon Pasienter som nettopp har utviklet en psykose, er ofte godt motivert for å ta i mot behandling. Jo lenger tid psykosen blir stående ubehandlet, jo vanskeligere er det å etablere en behandlingsallianse. Derfor er det viktig å komme raskt til med behandling. Ullevål universitetssykehus, Psykiatrisk Divisjon, Avd. Forskning og Undervisning 42

43 Psykokoterapi ved schizofreni må fasetilpasses : I startfasen må det legges særlig vekt på å etablere en relasjon. Neste trinn er er å hjelpe pasientene til å bli kjent med hvordan de reagerer i stress-situasjoner. Deretter blir oppgaven å hjelpe dem til å beskytte seg mot og/eller mestre påkjenninger uten å reagere med psykotiske symptomer. Ullevål universitetssykehus, Psykiatrisk Divisjon, Avd. Forskning og Undervisning 43

44 Rehabilitering Pasienter med schizofreni trenger spesialtilpassete arbeidsplasser med Tilstrekkelig støtte Oversiktlighet Forutsigbarhet Lite aggresjon Hvis disse betingelsene er oppfylt, kan mange av dem yte en verdifull arbeidsinnsats Ullevål universitetssykehus, Psykiatrisk Divisjon, Avd. Forskning og Undervisning 44

45 Konklusjon moderne psykiatri Høy grad av arv Ny kunnskap fra neurovitenskap og molekylærmedisin Sammenheng mellom genvarianter, hjernefunksjon og psyke Nye objektive metoder for diagnostisering av undergrupper Målrettet medikamentell behandling mot symptomer ved hjelp av skreddersydde medisiner Fasetilpasset psykososial behandling etter den enkeltes forutsetninger. Ullevål universitetssykehus, Psykiatrisk Divisjon, Avd. Forskning og Undervisning 45