Etiske utfordringer ved bruk av tvang og reduksjon i bruk av tvang

Transkript

1 Etiske utfordringer ved bruk av tvang og reduksjon i bruk av tvang Tonje Lossius Husum Senter for medisinsk etikk Pasientsikkerhetskonferansen 2017 Gardemoen 1. november

2 Presentasjon av meg Postdoktor på Senter for medisinsk etikk UiO Psykologspesialist med erfaring fra å jobbe innen PH Forsker på bruk av tvang, etikk og krenkelser innen PH PhD på bruk av tvang i akuttavdelinger i Norge Med i Tvangsforskningsnettverk Psykologforeningens menneskerettighetsutvalg Finansiert av

3 Hvorfor etikk innen psykisk helsevern? Psykisk helsearbeid har en grunnleggende etisk dimensjon: Innebærer møte mellom mennesker Såbare brukere som er i avhengighetsforhold, opplever avmakt Utfordringer med kommunikasjon og relasjon Asymetri mellom bruker og ansatt (som gir mulighet for misbruk av makt) Bruk av tvang og andre former for restriksjon og makt

4 Nye krav til tjenesten! Fokus på pasientrettigheter har økt Ny CRPD (FN konvensjon) Nytt utvalg som ser på konsekvensene To handlingsplaner for å redusere og kvalitetsikre bruk av tvang Nytt pålegg til RHFene om å tilby mulighet for medisinfri behandling Regelmessig oppmerksomhet om geografiske variasjoner Mer kontroll, innsyn og tilsyn av tjenesten? Nytt overvåkningsorgan hos Sivilombudsmannen

5

6 De «Fire etiske prinsippene» innen medisinsk etikk (Beauchamp & Childress) *Den hippokratiske eden (Hippokrates ( f.kr)

7 Etiske utfordringer

8 Ikke skade Mulige skader etter bruk av tvang: Fysisk skade og død (bruk av belteinnretninger) Vold og overgrep Traume, re-traumatisering og PTSD Krenkelser av autonomi, psykisk og fysisk integritet, samt frihetsberøvelse Krenkelse, tap av verdighet, og opplevelse av straff Psykisk ubehag i form av skam, angst, sinne, avmakt, depresjon og fall i selvfølelse Sosiale belastninger, skade på sosial identitet og redusert mulighet for senere deltagelse i vanlig sosialt liv Tap av tilgang til egne mestringsressurser og selvutviklingsmuligheter Skade på behandlingsrelasjon og mistillit til helsetjenester (NOU 2011 Litteraturgjennomgang Paulsrudutvalget) Flere oppslag (forskningsfunn) som denne:

9 Jeffrey R. Vittengl. Poorer Long-Term Outcomes among Persons with Major Depressive Disorder Treated with Medication, Psychotherapy and Psychosomatics (2017)

10 «Ved 7-års kontrollen på pasientene som var med i studien skjedde det noe uventet. Tilbakefallene hadde jevnet seg ut mellom gruppene, og det hadde gått best med dem som brukte minst medisin!» Leucht S, Cipriani A, Spineli L, Mavridis D, Örey D, Richter F et al. Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multipletreatments meta-analysis. Lancet 2013; 382:

11 Wahlbeck K, Westman J, Nordentoft M et al. Outcomes of Nordic mental health systems: life expectancy of patients with mental disorders. Br J Psychiatry 2011; 199: 453 8

12 «- Bivirkninger av medisiner og sosioøkonomiske forhold er årsaker som ligger bak. Noen antipsykotiske midler virker vektøkende og påvirker stoffskiftet også ellers. I tillegg kan en genetisk sårbarhet gjøre personen utsatt for både psykisk og fysisk sykdom. Immunsystemet virker på en annen måte ved psykiske lidelser, og det kan gjør deg utsatt for sykdom, forklarer Ringen til Dagbladet.»

13 Kunnskapsgrunnlaget (evidens) for bruk av tvang Ny litteraturgjennomgang om effekt ved bruk av tvang uten døgn (TUD) Samlet sett antyder den internasjonale forskningen at TUD ikke har effekt på de målene som oftest brukes som argumentasjon for å opprettholde dagens TUD-praksis. Dette gjør den omfattende bruken av TUD problematisk etisk og juridisk sett. (Almås-Norum, Strand Thorbjørnsen & Husum, unpublished)

14

15 Geografisk variasjon i bruk av tvang (Tvangsinnleggelse, mek. tvangsmidler & skjerming) Data fra 31 akuttavdelinger i 2003 (Husum, Bjørgaard & Ruud 2010)

16 Motstridende etiske perspektiver ved bruk av tvang

17 Oppsummert: Etiske utfordringer 1. Når prinsipper og verdier står mot hverandre - når er det riktig å bruke tvang? Ulike interesser, lovlighet, motstridende prinsipp 2. Det foreligger forskjellige mening og perspektiv på forståelse spørsmål om kunnskapssyn og evidens 3. Når evidensen er svak, spørsmål om evidens (kunnskap)? 4. Utfordringer med geografisk variasjon (ulik kultur & praksis) 5. Tvang kan også skade

18 Forskning på reduksjon av tvang Samarbeidsprosjekt mellom Senter for medisinsk etikk & Kompetansesenter for erfaringskompetanse

19 Gjennomgang av forskning og fagutviklingsprosjekter om reduksjon av bruk av tvang: Basert på tidligere systematiske litteratursøk Litteratursøk i forbindelse med phd prosjekter Samt andre prosjekt ved SME, SINTEF & Kunnskapssenteret Oppdatert litteratursøk: PubMed/Medline, PsycInfo, Cinahl Søkt etter spesielt relevante studier/prosjekter Pragmatisk litteratursøk Gruppeintervjuer med brukere

20 Kunnskapshierarki

21 Tidligere litteraturgjennomganger: Kunnskapssenteret (2012) Strenge søkekriterier (GRADE; RCT studier) Identifiserte 3361 studier Inkluderte 12 studier i alt Undersøkte: Bruk av kriseplan Motivasjonssamtaler (for behandling) ACT team Nettverk og samhandling mellom sykehus og kommune Personlig støtte (for eks fra advokat) Systematisk risikovurdering Bruk av behandlingskontakter TUD

22 Signifikante funn i RCT studier: Bruk av kriseplan kan redusere tvangsinnleggelser (men dokumentasjon av lav kvalitet) Systematisk risikovurdering kan redusere bruk av tvangsmidler (men dokumentasjon av lav kvalitet) For nettverk, samhandling, TUD, og personlig støtte var dokumentasjonen for lav til å trekke konklusjon (men antyder positiv sammenheng)

23 Andre tiltak som ble funnet i litteraturanalysen i forsøk på å redusere bruk av tvang Forebyggende tiltak Vilje til endring, helhetlig tilnærming og tydelig lederskap Alternative tjenestetilbud Soteriahusmodellen Recovery Nettverksmodellen (Dialogiske samtaler) Ulike varianter av «krisehus» og alternative døgntilbud (private, brukerstyrte tilbud++)

24

25

26

27 Andre tiltak som ble funnet i litteraturanalysen Tiltak i kommune og desentraliserte tjenester Kvalitetssikring av beslutningsprosessene om tvang Betydning av relasjon og brukerinvolvering Ulike verktøy for å vurdere aggresjon & risiko Patient-Focused Intervention Model Early Recognition Method Terapeutisk mestring av aggresjon Psykiatrisk testamente og kriseplaner Ulike former for etter-samtaler

28 Brukeres forslag til alternativer: Fra Alternativ til tvang studien (Bjørgen, Storvold, Norvoll & Husum 2014) Bruker har til dels forlag til andre type tiltak enn fagfolk og forskere for reduksjon av tvang Mer fokus på basale faktorer for hverdagslivet: økonomi, bolig, arbeid, stabilitet, trygghet Ensomhet! Lengre tidsperspektiv Valgfrihet i behandling medikamentfri mulighet Vanlig høflighet, skikk og bruk Mangler følelse av likeverd og respekt

29 Felles... Ser på psykose som en krise og/eller traume som det forventes skal gå over forventer bedring - recovery og nettverksperspektiv Opptatt av menneskers eksistensielle opplevelser Fokus på dialog (framfor skjerming og medisinering) Tillater følelsesuttrykk (hvis mennesker opplever å bli tatt på alvor blir de heller ikke så krenket/sinte) Aktiverer nettverkets og pasientens mestring og selvhelbredelse Pasienten har så mye medbestemmelse som mulig Bryter ikke kontakt med nettverk, arbeid, studier, nærmiljø

30 Gode sirkler og prosesser som virker Tenke krise (traume) i stedet for sykdom Dialog i stedet for behandling Likeverdighet i stedet for hjelper som ekspert Nettverk i stedet for individ Lokal behandling i stedet for innleggelse Rask hjelp i stedet for ventetid Forventning om bedring i stedet for diagnostisering Inkludering i stedet for ekskludering Omsorg, trygghet og dialog i stedet for medisinering som utgangspunkt

31 Konklusjon: Mange systematiske forsøk på å redusere bruk av tvang ser ut til å virke. Vi trenger mer forskning for å trekke slutninger om hvilke tiltak som virker best. Foreliggende forskning antyder at det er brede og sammensatte intervensjoner som retter seg mot flere nivå i tjenestene som har best effekt.

32 Konklusjon forts Det viktigste ser ut til å være at man har god forankring i ledelsen, setter seg konkrete mål om å redusere bruk av tvang, legger en plan, og holder fokus på målet over tid. Basert på gjennomgått litteratur, har vi valgt ut seks tiltak som spesielt ser ut til å ha vist god effekt på å redusere bruk av tvang:

33 Tiltak som har støtte i forskning Bruk av verktøy for systematisk risikovurdering Bruk av kriseplan Obligatorisk evaluering etter episoder med tvang Økt brukerinvolvering God fysisk plass på avd./færre pasienter i avd. Fokus på relasjon og kontinuitet i relasjonen mellom pasient og helsepersonell

34 Konklusjon forts Videre trengs det mer forskning og kunnskap om implementering av nye metoder og modeller i helsetjenesten!

35

36 Takk for oppmerksomheten