Hvordan sikre oppfølging og behandling av pasienter med alvorlig psykiske lidelser som har behov for koordinerte tjenester i samhandling mellom

Transkript

1 Hvordan sikre oppfølging og behandling av pasienter med alvorlig psykiske lidelser som har behov for koordinerte tjenester i samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten

2 Bakgrunn PART ble etablert i 2006 Del av prosjekt «Lettere tilgang til samordnede psykiatritjenester» Trondheim Kommune: Østbyen og Lerkendal bydeler og St. Olavs Hospital: Østmarka sykehus og Leistad DPS Satsing på tilrettelagte boliger og KART resultat av samme prosjekt

3 Tverrfaglig sammensatt fra Trondheim kommune og Nidaros DPS, 14,3 stilling Sekretær (1,6) Psykologspesialister (1,7) Psykiatrisk sykepleiere (4) Klinisk sosionom og sosionom (2) Spesialergoterapeut (1) Spesialvernepleier (2) Psykiater (1) Jobbveileder (1) Trondheim Kommune: 3 stillinger

4 Målgruppe Alvorlig psykisk lidelse, psykose Omfattende tilleggsproblematikk Rusproblematikk Det øvrige hjelpeapparatet har vist seg å ikke være tilstrekkelig Behov for langvarige og sammensatte tjenester Vanskeligheter med å leve et selvstendig liv Pårørende og nettverk

5 Lise, 40 år. Samhandling Langtidspost Østmarka PART Psykoselidelse og omfattende rusbruk, svært stemmepåvirket og redd Forsøkt ulike kommunale botilbud Lite støttende nettverk utover familie Langvarig relasjon til flere ansatte i PART Stabil ansvarsgruppe med pårørende

6 Bolig Saksbehandler Helse og Velferd, kjenner pasienten, stabil og tett på hele veien God informasjon Tillit til gode vurderinger fra både kommune og spesialisthelsetjeneste Endret boligbehov etter innleggelse Bolig med base

7 Oppfølging i bolig Tempo på utskriving styrt av pasienten Bolig skeptisk allerede ved permisjoner, hadde ikke deltatt i tildeling av bolig, redd for rusbruk Boligen ønsket pga kompetanse og godt arbeid Flere samarbeidsmøter Esikt: leietaker kan ikke sies opp uten mislighold Fokus fra PART: veiledning før og etter besøk, hjelp til å se pasientens ressurser, samt støtte til pasienten, 2x uka Sette i gang med egenaktivitet, fokus på mestring Gradvis overføre kunnskap og ansvar til basen

8 Veien videre Ved forverring og bråk: PART tilgjengelig og tok ansvar for vurderinger og videre tiltak Faste ansvarsgruppemøter Brukerstyrt plass Nidaros DPS kunne styre innleggelser selv Pasienten ble somatisk syk og fikk mer hjelp og omsorg i boligen Hjemmehjelp Fungerer bedre og bedre

9 Veien videre Etter 3 år i boligen: ønske om å kjøpe egen bolig Mange møter, støtte i prosessen Kjøpt egen bolig sammen med en i familien Bedre fungering Tjenester i dag: fastlege, hjemmesykepleie med medisiner, støttekontakt, brukerstyrt plass og PART en gang i uka + telefoner ved behov Ingen akuttinnleggelser

10 Hvorfor god samhandling Pasientens ønsker og behov i fokus Pårørendes stemme viktig Tillit Alle strekker seg Overføring av kunnskap Boligen trygget, fordeling av ansvar 1 ½ linje tjeneste som «limet» Kunnskap om tjenestetilbud, arbeidsform, lovverk, muligheter, realistiske forventninger

11 DØGNINNLEGGELSER PERIODE DPS AKUTT SPESIAL- POSTER BRØSET BRUKESTYRT PLASS TOTAL Et år før inntak Siste år Endring I denne undersøkelsen har det vært 95 aktive pasienter som har vært i behandling i minst ett år. I tillegg har 1 pasient vært innelagt Betannia i 67 dager, en pasient på Kvamsgrind i rusbehandling i ett år. 2 pasienter i undersøkelsen ble innelagt på spesialpost før vi kom i gang med behandling, og begge har vært innelagt i 365 dager. 5 pasienter står for 1800 av liggedøgn i spesialpost. Den totale endringen ble en reduksjon på 64 %.

12 Tvangs forsk Nettverk for forskning og kunnskapsutvikling om bruk av tvang i det psykiske helsevernet Det rapporten blant annet viser er at gjennom kontinuerlig kontakt med hjelpeapparatet, ofte utenfor institusjon og ved flere møter i uka, har det vært en nedgang i bruk av tvang, med færre tvangsinnleggelser i psykisk helsevern og sterk reduksjon i antall oppholdsdøgn på tvang (fra til oppholdsdøgn), melder Psykiskhelsearbeid.no. Rapporten melder også om en sterk reduksjon i antall oppholdsdøgn i psykisk helsevern, særlig for personer med mange innleggelser før inntak i ACT-team