KURS I IKKE-NEOPLASTISK GASTROINTESTINAL PATOLOGI AHUS GI-infeksjoner. TOR J. EIDE Oslo Universitetssykehus

Transkript

1 KURS I IKKE-NEOPLASTISK GASTROINTESTINAL PATOLOGI AHUS GI-infeksjoner TOR J. EIDE Oslo Universitetssykehus

2 Perspektiv Gastrointestinal infections are one of the most important causes of morbidity and mortality world-wide. Enteric pathogens are the leading childhood cause of death in the world and the second leading cause of death among all ages The number of bone marrow and solid organ transplantation patients is increasing, as well as the population of patients with other immunocompromising conditions. In addition, as global urbanization, immigration and transcontinental travel become more frequent, infectious diseases that was once limited to certain regions of the world could be encountered by any practicing anatomic pathologist. Laura W. Lamps, 2010

3 Kronisk infeksjon Akutt infeksjon Infeksjon hos immunsvekkete personer Bakterier Virus Sopp Protozoer Helminther Trematoder Cestoder

4 Lokalisering av patogene agens Tilheftet epitelial overflate Helicobacter pylori Cryptosporidium Spirocheter Giardia lamblia E. coli Ascaries Intraepitelial lokalisering: Isospora Microsporidia Candida Cytomegali Herpes simplex Lokalisering i lamina propria: Cytomegali Stronlyloides Tropheryma whipple Histoplasma Mycobacterium Leishmaniasis Schistosomiasis Submucøs lokalisering eller i ulcusrelatert område: Candidia Histoplasma Aspergillus Entamøba histolytica

5 E.coli E.coli er den mest prevalente bakterien i tarmen og er ansvarlig for > 50% av alle tilfeller av travellers diare Fem varianter er ansvarlig for de vanligste typer av diare (ETEC, EPEC, EIEC, EHEC og EAEC). EHEC inneholder O157:H7 som gir hemorrhagisk colitt med trekk lik iscemisk kolitt E. coli O157:H7 er varianten som oftest er forbundet til utvikling av hemolytisk uremisk syndrom. Årsaken er knyttet til to Shigellalignende toksiner. Toksinene gir skade av epitel og endotel med tromber i karsengen og ischemi. Bakteriesmitte: Kontaminert mat og drikke (vann), person-til person

6 Klinikk: E.coli Blodig diare ved EHEC (O157:H7), (ublodig ved de andre varianter), magekramper og lett feber Makroskopi: Variasjon fra normal mucosa til ødem, erosjoner/ulcerasjoner og pseudomembraner. Hø. colon er som regel mer affisert enn venstre. Slimhinneødem kan være så uttalt at det fører til obstruksjon som må kirurgisk fjernet. Mikroskopi: Infeksiøst og ischemisk preget mucosa med erosjon/ulcerasjon og leukocyttinfiltrater som oftest nøytrofile samt ødem og utbredt kollaps av krypter og tap av krypteepitel med ischemipreg i alvorlige tilfeller. Utvikling av pseudomembraner og senere hyalinisering av stroma i lamina propria

7 E.coli

8 E.coli

9 E.coli

10 E.Coli DD til pseudomembranøs colitt; Shigella, Cl. defficile

11 Yersinia Patogene: Yersinia pestis Yersinia enterocolica Yersinia pseudotuberculosis

12 Yersinia enterocolica Insidensen av Yersinia er størst i vintermånedene og i kaldt vær. Forekomsten er større i Europa og Canada enn i USA og Skandinavia har særlig høy forekomst. Infeksjoner følger gjerne inntak av kontaminert kjøtt, grønnsaker, vann og melk. Svinekjøtt er et særlig reservoir for infeksjon Smitte foregår gjerne fra person-til-person kontakt og ved blodtransfusjoer. Særlig barn er affisert. Yersinia enterocolitica er en fakultativ anaerob gram-negativ bakterie med over 30 serotyper

13 Yersinia forekomst i Norge - Folkehelseinstituttet

14 Yersinia enterocolitica Y.enterocolica er en vanlig bakterie som finnes i vann, jord og i tarmen hos ville dyr og husdyr. Gris er det eneste dyret som regnes som regelmessig bærer av sykdomsframkallende Yersinia enterocolitica i tarmen og munnhulen. Mennesker smittes via forurenset mat og drikkevann. Yersinia enterocolitica er kuldetilpasset og kan overleve i matvarer ved kjøleskapstemperaturer. Bakterien overlever ikke pasteurisering eller vanlig koking eller steking, men varmebehandlete produkter kan forurenses igjen, f.eks. ved oppskjæring. Det finnes flere varianter av Yersinia enterocolitica og bare noen få er sykdomsframkallende for mennesker

15

16 Yersinia enterocolitica cross the epithelial barrier mainly through the M (microfold) cells of the follicle-associated epithelium of Peyer's patches. As a result, bacteria resist host immune defences, allowing them to invade the epithelium and infect distant mesenteric lymph nodes.

17 Klinikk: Varierende spekter av kliniske symptomer fra asymptomatisk infeksjon til enterocolitt og til fatal systemsykdom. Vanlig sykdomsforløp er 2-3 uker, men barn < 5 år kan ha et protrahert forløp over flere måneder. Eldre barn kan ha symptomer som imiterer akutt appendicitt eller Crohns sykdom Symptoner og funn: Gastroenteritt Akutt diare Lavgradig feber Faryngitt Abdominal smerter Mesenterial lymfadenitt Sepsis Endocarditt.

18 Yersinia enterocolica

20 Histologiske trekk ved Yersinia Erosjon og ulcerasjon ofte med after Lymfoid hyperplasi Transmural betennelse Kryptitt og krypteabscesser Epiteloidgranulomer og frittliggende kjempeceller Mikroabscesser DD: Mb.Crohn Kryptedistorsjon Hyperplasi av muscularis mucosa Nervecellehyperplasi

21 Yersinia

26 Yersinia enterocolica Tynntarmsaffeksjon

27 Mycobacterium tuberculosis Segmental sykdom som affiserer terminale ileum (lymfoid vev) og rectum. Viktig differensialdiagnose til Mb Crohn og Yersinia Som regel spredning fra andre organer (lunge) eller miliær spredning Vanlig med multiple avgrensete ulcera med brostenspreget slimhinne

28 Mycobacterium tuberculosis

32 Mycobacterium avium-intracellulare

33 Entamøba histolytica Blant fire spesies av denne protozoen er det kun E. histolytica som er patogen E.histolytica har to livsformer; Invasiv motil trofozoit 12-50µm og 10-20µm cyster. E.histolytica cyster fra avføring hos infiserte kan leve utenfor verten i uker og månder. Cyster motstår mavesyre, klorering av vann og romtemperatur. Interasjon mellom parasitten og tarmepitel frembringer en inflammatorisk respons med cytokinaktivering Infeksjonen kan forbli lokalisert til GI-trakten gjennom flere år for så å spre seg til lever og andre organer. Sykdommen affiserer alle aldre og varierer i intensitet fra asymptomatisk til uttalt sykdomspåvirkning og død.

34 Entamøba histolytica Ca 10% av verdens befolkning er infisert i tropiske og subtropiske områder Smitte via kontaminert vann eller mat, fekal-oral smitt eller seksuell smitte (sjeldent) E. histolytica sees i vår del av verden helst blant immigranter eller reisende til tropiske områder med mangelfull sanitære forhold Mange infiserte pasienter er asymptomatisk. Symptomatisk amøbiasis presenterer seg på tre måter: 1. Lokaliser tarminfeksjon med dysenteri og rectalblødning 2. Som en lokalisert granulomatøs lesjon som vanligvis affiserer cøcum og kan imitere carcinom 3. Leveraffeksjon med amøbe hepatitt og/eller leverabscess

35 Entamøba histolytica

36 Entamøba histolytica Trophozoiter med erythrofagocytose

37 Entamøba histolytica Tallrike trophozoiter

39 Entamøba histolytica Ulcerert, underminert slimhinne med typisk flaskeformet utseende

41 Kasus 17 Klinikk: 24 år gammel kvinne med akutt leukemi som bl.a. ble behandlet med allogen benmargstransplantasjon. Utviklet i forløpet epigastriesmerter med kvalme og diare. Det ble tatt GI-biopsier ved øvre og nedre endoscopi. Klinisk var det mistanke om graft-versushost sykdom. Makroskopisk undersøkelse: To biopsier fra pylorusslimhinne tatt fra område som viste endoscopisk slimhinneødem

42

43

44

45 Diagnose: Kasus 17 Erosiv gastritt med Cryptosporidium

46 Kasus 17 Ventrikkelslimhinne med cryptosporidium 30 GVHD 12 Kjemisk gastropati 3 Sopp 5

47 Cryptosporidium En protozoe første gang påvist i 1976 og siden regnet som en av de hyppigste tarmpatogene infeksiøse agens hos immunsvekkete pasienter. Kontaminert vann er den vanligste smittekilde, men smitte via mat og mellom mennesker (fecal-oral smitte) er ikke uvanlig. Smitte via infiserte dyr (storfe, sau) kan også forekomme. Vanligste species er C. parvum, men også C. meleagridis og C. felis er påvist hos HIV pasienter og hos immunkompetente barn. 2-5µm basofil og sferoid legeme som protruderer fra apex på enterocyttene

48 2-3µm inclusjoner I enterocytter Microsporidium

49 Kasus 18 Klinikk: 32 år gammel mann med innvandrerbakgrunn. Nyoppdaget HIV infeksjon med alvorlig immunsvikt og diare. Makroskopisk undersøkelse: Ved øvre gastroscopi er det små slimhinnefortetninger i duodenum og i proksimale ventrikkel. Preparatet viser to biopsier fra duodenum.

50 KASUS 18

51 CD 31 KASUS 18

52 CD31 KASUS 18

53 HHV8 KASUS 18

54 Diagnose: Kasus 18 Tynntarmslimhinne med Kaposi sarkom

55 Kasus 18 Kaposi sarkom 8 Kaposi sarkom? 11 HIV / AIDS enteropati (?) 16 Sopp? 6 Autoimmun enteropati? 7 Virus? 3 Spiroketose 4 Peptisk duodenitt 1 Candida 1 CMV? 6 HSV? 5

56 KASUS 19 Klinikk: 60 år gammel kvinne som like forut for det aktuelle ble nyretransplantert som følge av Wegners granulomatose. Utviklet feber av ukjent årsak. Makroskopisk undersøkelse: Gastroskopi viste 4-5 overfladiske erosjoner i antrum/pylorus området. 4 biopsier fra dette området.

57

58

59 CMV

60 Diagnose: Kasus 19 Ventrikkelslimhinne med erosiv CMV gastritt

61 Kasus 19 Ventrikkel med eosinofil gastroenteritt 3 Akutt gastritt 3 Vaskulitt 8 Vaskulitt? 10 Medikament? 1 Virus? 14 GVHD 7 Parasitter? 1 Akutt og kronisk betennelse 3 CMV/ suspekt CMV 12

62 Cytomegalovirus infeksjoner Cytomegalovirus er et herpesvirus hvor 50-80% av befolkningen er CMV infiserte med positiv serologi Høy risiko for CMV gastroenterocolitt; eldre nyfødte gravide under-og feilernærte malign sykdom IBD organtransplanterte immunsupprimerte Immunsviktsykdommer

63 CMV smitte CMV smitter til nyfødt transplancentalt via fødselskanal via infisert brystmelk CMV smitter hos voksne blod nålestikk sexuell smitte infiserte organer

64 CMV infeksjon Primær infeksjon Reaktivert infeksjon Superinfeksjon CMV er som regel ikke eliminert etter en primær infeksjon CMV kan persistere som en lavgradig kronisk infeksjon eller forblir i en latent fase Lymfocytter, nøytrofile, monocytter og endotelceller inneholder latent virus Aktivert CMV viremi gir endotelial affeksjon med endotelielitt med submucosal ischemi og ulcerasjon

65 Kliniske symptomer Vanlige symptomer: Kvalme Oppkast Feber Epigastrie- og abdominalsmerter Diare Vekttap ved persisterende CMV infeksjon Immunkompetente personer med primær affeksjon er ofte asymptomatisk men kan ha et mononucleose-lignende sykdomsbilde Komplikasjoner: Ulcerasjoner Blødninger Ventrikkelobstruksjon Perforasjon

66 Patologiske funn ved CMV Patologiske forandringer sees oftere i biopsier fra tynnog tykktarm enn fra ventrikkel og øsofagus Histologisk sees som regel erosjoner og i mer uttalte tilfeller ulcerasjoner med lett til uttalt betennelsescellereaksjon. Typiske inklusjonslegemer sees i en god del, men ikke på langt nær i alle CMV lesjoner CMV affiserte celler er som regel kjertelepitel og endotelceller Immunhistokjemisk undersøkesle er et must for diagnostikk av CMV

67 CMV colitt

68 CMV colitt

69 CMV kolitt med phlebitt

70 CMV

71 CMV

72 CMV

73 CMV

74 CMV

75 CMV

76 Aspergillus Soppinfeksjoner i GItrakten er som regel alltid som følge av disseminert sykdom. Nedre GI er ofte den dominerende manifestasjon. Aspergillus forekommer som regel hos immunsupprimerte pasienter særlig de med nøytropeni (benmargstransplanterte). target-lesion

77 Aspergillus

78 Zygomyces

79 Aspergillus Zygomycosis Vevsmorfologi er en god hjelp til typebestemmelse av sopp, men mikrobiologisk dyrkning er gull standard. Antimykotisk behandling kan gi bisarre endringer av hyfemorfologi.

80 Typisk ulcus ved Salmonella typhii

81 Slimhinneforandringer ved Salmonella typhii

82 Slimhinneforandringer ved Salmonella typhii

83 Salmonella (ikke-tyfoid)

84 Salmonella (ikke-tyfoid)

85 Oppsummering Informasjon om pasientens immunstatus, reisevaner og sexualvaner kan være helt nødvendig for å kunne avgi en mest mulig spesifikk diagnose. Vurder infeksiøs kolitt som differensialdiagnose hos alle nyoppdagete IBD. Mange infeksiøse kolitter kan ha krypteforandringer som ved IBD. Vurder infeksiøs kolitt som årsak til ischemisk kolitt hos alle immunsupprimerte pasienter. Gjør alltid immunfarving ved klinisk eller histologisk mistanke om CMV. Mikrober og virale inklusjoner kan være vanskelig å påvise. Vurder PCR undersøkelse av vev ved mistanke om infeksiøs agens når antistoff eller spesialfarginger ikke fører til avklaring av problemstilling (jfr Yersinia versus Mb. Crohn).

86 Takk for oppmerksomheten!