M A G E S M E R T E R. Jasmina Keljalic Barneadveling SS ARENDAL

Transkript

1 M A G E S M E R T E R H O S B A R N Jasmina Keljalic Barneadveling SS ARENDAL

2 AKUTTE MAGESMERTER Appendicitt Invaginasjon Gastroenteritt, ac Urinveisinfeksjon, ac Intestinal obstruksjon Uro / gallelithiasis

3 KRONISKE MAGESMERTER R A P ( Reccurent abd. pain ) DEFINISJON : minst 3 episoder med magesmerter i løpet av mer enn 3 mnd. Smertene er sterke nok til å influere på barnets vanlige aktivitet. Det må være asymtomatiske perioder innimellom. FOREKOMST : vanlig. hos barn > 5 år. Forekommer hos % av alle skolebarn, når en topp ved 9-års alder.hyppigere hos jenter enn hos gutter. Medfører skolefravær, hyppige legebesøk, familievankser, engstelse.

4 R A P : årsaker Organiske årsaker påvises hos mindre enn 10 % av alle barn. Organisk avvik finnes hos % av pasienter henvist til spesialistvurdering Funksjonelle magesmerter Psykiske faktorer spiller en viss rolle, men det er IKKE påvist noen økt forekomst av psykopatologi i denne gruppen. Event. psykiske årsaker bør drøftes i utredningen, men mangel på organisk funn er IKKE synonymt med psykosomatisk årsak.det foreligger imidl. mulighet for at langvarige smerter kan føre til mye engstelse, social isolasjon og til slutt depresjon.

5 R A P : u t r e d n i n g GRUNDIG ANAMNESE : -Famil. forekomst av abd. plager/ GI sykdommer -Smertenes lokalisasjon, hyppighet, art, utbredelse/utstråling, anfallsvarighet - Nattlige smerter?smerter tidlig på morgenen / før frokost? - Ledsagende symt. (kvalme, brekninger, hemathemesis) - Merkbar vekttap i det siste? - Utløsende faktorer/ sammenheng med matinntak, event. mattype - Avføringsmønster/forandret avføring i forb. med smertenes oppstart - Gjenommgått UVI / nylig gjennomgått omgangssyke? - Psykososiale forhold, familiære konflikter, skoleproblemer, mobbing - Obs mulighet for seksuelt misbruk ( både gutter og jenter)

6 Utredning, forts. KLINISK UNDERSØKELSE -vekt/lengde, nødvendig å sammenligne med tidligere perc. kurer -klinisk organstatus -inspisering av anogenital-region -rektal eksplorasjon

7 Utredning, forts. LABORATORIEPRØVER: - Hb, LPK m/diff, SR( CRP),trombocytter, ferritin, folat, cøliaki-serologi, leverenzymer,kreatinin, s-amylase, s-ca/p/alp,matvarescreen. - urinprøve (stix /micro/total protein) - Avføringsprøeve: FeCal test, hemofec, event. H. pylori antigen, event. tarmpatogene bakterier, parasiter

8 Utredning, fortsett. Kalprotektin -Protein som finnes hovedsakelig i granulocytter, men også i monocytter og i aktiverte makrofager ( finnes ikke i E, Tromb, B- eller T-celler) -Proteinet er veldig stabilt i avføring;har bakterie- og soppdrepende egenskaper -brukes som dg- og oppfølgings parameter hos pasienter med IBD med nesten 100% sensitivitet -kan være betydelig( men forbigående )forhøyet ved akutt GI-infeksjon -Verdi kan aksepteres hos sped-småbarn som normal, med FeCal test > 100 er ALLTID patologisk

9 Utredning, fortset. Rtg oversikt abdomen / UL tarm ved mistanke om obstipasjon. UL abdomen Laktose pusteprøve Dersom utredn. så langt ikke viser noe patologi, er det ikke grunn til supplerende utredning

10 Indikasjon for supplerende utredning Anamnestiske opplysninger : - pos. famil. anamnese ( ulcus, IBD) - vekttap, vekststagnasjon - smerter langt fra navlen - nattlige smerter, smerter/ kvalme tidlig på morgenen, dyspepsi - hyppig defekasjon (> 3 ggr daglig), slim/blod i avføring - recid. feber uten kjent årsak - langvarig sår i munnen - perianale sår / abscess - dysuri, hematuri

11 Suppl. utredning, indikasjon Laborat. funn: - anemi, forhøyet SR/CRP i afebril tilstand, icterus, pos. leverenzymer, pos. hemofec, utslag i cøliaki-serologi, patol. FeCal test

12 Supplerende utredning UL abdomen : mistanke om UV-probl, lever/galleveir, obstipasjon,mistanke om CD/ måling av tarmtykkelse, lokaliserte processer 24-timers ph-registr.: klinisk mistanke om GØR Gastroskopi med biopsi Colonskopi ( isolert eller samtidig med øvreskopi) CT abdomen : i selektive tilfeller Rtg ØVD : ved behandlingsresist. GØR Rtg tynntarmpassage:ved mistanke om stenoser

13 Utredning : funn Vanlige årsak: - obstipasjon ( opptil 30 % barn med RPA) - G Ø R - matallergi/intoleranse - lactoseintoleranse Sjeldnere årsak: - cøliaki, IBD, ulcussykdom, hydronefrose, abd.migrene, Henoch Schenlein purp. Veldig sjeldne: abdom. abscess, pancreatitt, leversykdom, gallestein/nyrestein, metabolske sykdommer ( porfyri, Addison) hemolytisk krise, maligne sykdommer.

14 Utredning, stopp Utrednings omfang skal vurderes individuelt, ut fra anamnestiske opplysninger, funn ved g r u n d i g klinisk u.s., og utslag ved screening lab. prøver Det er lov å bruke sunn fornuft og å ikke overdrive med utredning. Husk at 50-75% av barn med RPA som henvises til oss IKKE har organisk årsak for sine plager. De har funksjonelle magesmerter

15 Funksjonelle magesmerter Å r s a k e r Genetiske faktorer GI motilitetfunksjonsforstyrrelse Visceral hypersensitivitet og hypealgesia Psykopatologi Infeksjon og inflamasjon

16 Genetiske faktorer 20 % av barn med funksjonelle magesmerter har 1. grads slektning med samme eller lignende plager Dobbel så stor forekomst av sånne Dobbel så stor forekomst av sånne smerter hos eneggede tvillinger i sammenl. med andre

17 Motilitetsforstyrr. unormal peristaltikk i øsofagus/ ventrikkel nedsatt akkomodasjon i ventrikkel etter måltid/ utilstrekkelig utvidelse av øvre del av ventrikkel kort tid etter måltid.trolig årsak for ubehag / smerter er ujevn fordeling av ventrikkelinhold ( mer i nedre del)

18 Visceral hypesenitivitet og hyperalgesia Nedsatt terskel for smerter relatert til biokjemiske forandringer i afferente nevroner i ANS og CNS Unormal hypothalamic-pituitary axis

19 Psykopatologi Voksne med funksjonell dyspepsi og irritabel colon har høyere forekomst av depresjon, angst og søvnvansker Studier på barn viser at langvarige smerter kan føre til engstelse, sosial isolasjon og tendens til somatisering senere i live. Stress kan føre til peristaltikk -forstyrr. med mye luft i magen og tendens til hypealgesia

20 Infeksjon og inflamasjon Både barn og voksne kan utvikle funksjonelle magesmerter lenge etter en gjennomgått acutt gastroenteritt Infeksjon forårsaker forandringer i enteric Infeksjon forårsaker forandringer i enteric nerver og glatt muskulatur i bakgrunn økt celle-membranøs permeabilitet, hvilket kan føre til økte visceral hypersensitivitet og hypealgesia

21 Aktuelle u.s. ved funksjonelle magesmerter Måling av vagustonus UL us av ventrikkel før og etter prøvemåltid Elektrogastrografi Manometri i øsofagus, ventrikkel og duodenum Psykososial profil ( spørreskjema)

22 K O N K L U S J O N Viktig å avkrefte organisk årsak for smerter Ved funksjonelle magesmerter: - viktig å lete etter utløsende faktor - forklare mulig smerte mekanisme - gi barnet ( og foreldre) hjelp til mestring ; viktig at barnet blir trodd ( vi vet at du har det vondt, men de smertene er ikke farlige )