Øsofagitt. Ikke neoplastisk gastrointestinal patologi Årsmøtekurs. Sabine Leh

Transkript

1 Øsofagitt Ikke neoplastisk gastrointestinal patologi Årsmøtekurs Sabine Leh

2 Normal øsophagus mukosa lamina propria muscularis mucosae submukosa muscularis propria

3 Normal øsophagus Noen intraepiteliale lymfocytter Ingen eosinofile eller neutrofile granulocytter Basalcellelaget utgjør 15% av epitelets høyde og er 1-4 celler tykk Papillene strekker seg maksimalt over 2/3 av epitelets høyde enkelte lymfocytter, plasmaceller og eosinofile granulocytter kan forkomme i submukosa

4 Normal øsophagus

5 Infeksjøs øsofagitt Kasus 1 Klinikk: 77 år gammel mann. Ved endoskopisk undersøkelse øsofagitt med belegg.

6 Kasus 1 Ulcusandeler Plateepitelremser

7 Kasus 1 Kjerneforandringer

8 Kasus 1 Et annet område: Ulcusandeler og epitelremser

9 Kasus 1

10 Kasus 1 Kjerneinklusjoner

11 Kasus 1 Cowdry A eosinofile kjerneinklusjoner Mattglasskjerner Marginalisering av kromatin

12 Kasus 1 Immunhistokjemi for herpes simplex virus type 2

13 Kasus 1 Diagnose: Herpesøsofagitt Kommentar: Typiske kjerneforandringer er nøkkelen til diagnosen herpesøsofagitt. En immunhistokjemisk farging med antistoffer mot herpes simplex virus type 1 og 2 bekrefter diagnosen. I tillegg viser biopsien Barrett slimhinne.

14 Kasus 1 diagnoseforslag Kasus1: Ulcerert Barrets øsofagus / intestinal metaplasi 40 Intestinal metaplasi med candida /mulig candida 3 Candida øsofagitt 4 Medikamentutløst øsofagitt 3 Herpes øsofagitt, mulig herpes 13 alle 63, Herpes 30%

15 Soppøsofagitt

16 Soppøsofagitt hyfer og gjærformer

17 Øsofagus og sopp

18 Ulcererende øsofagitt ulcus

19 Ulcererende øsofagitt ulcusbunn kjerneinklusjon

20 CMV øsofagitt Immunhistokjemi for cytomegalivirus

21 Infeksjøse øsofagitter Er sjeldne Finnes ofte (men ikke alltid) i pasienter med redusert immunforsvar) Det lønner seg å lete etter karakteristiske forandringer, slik at en kan stille en etiologisk riktig diagnose

22 Noffsinger AE (2009). Update on esophagitis: controversial and underdiagnosed causes. Arch Pathol Lab Med 133: GERD GØRS gastroesophageal reflux disease gastroøsofageal refluks sykdom forårsaket av refluks av syre, pepsin, galle eller pankreassekret predisponerende faktorer redusert trykk av øsofagussfinkter defekt øsofagusperistaltikk (redusert clearance ) forsinket ventrikkeltømming, abnormal ventrikkelkontraktibilitet redusert spytt økt syreproduksjon i ventrikkelen

23 Refluksøsofagitt normal utvidelse av basalcellelaget

24 Refluksøsofagitt utvidelse av basalcellelaget forlengete papiller

25 Refluksøsofagitt ballonerte epitelceller

26 Refluksøsofagitt intercellulært ødem «spongiose»

27 Refluksøsofagitt eosinofile granulocytter

28 Noffsinger AE (2009). Update on esophagitis: controversial and underdiagnosed causes. Arch Pathol Lab Med 133: GERD GØRS histologiske funn ballonerte plateepitelceller elongerte papilla med dilaterte kar (= røde mukosastriper ved endoskopi) intercellulært ødem = spongiose basalcellehyperplasi økt mengde intraepiteliale lymfocytter forkomst av intraepiteliale eosinofile granulocytter (vanligvis < 7/HPF) nøytrofile granulocytter indikerer erosjon eller ulcus flerkjernete epitelceller kan forkomme assosiert med karditt ingen av funn er spesifikk for refluxøsofagitt

29 Gastro-øsofageal overgang reflux øsophagus ventrikkel plateepitel cardiaslimhinne corpusslimhinne plateepitel metaplasi cardiaslimhinne corpusslimhinne Ventrikkelfoldene indikerer gastro-øsofageal overgang modifisert etter Odze 2005

30 Gastro-øsofageal overgang reflux øsophagus ventrikkel Z linje plateepitel cardiaslimhinne corpusslimhinne Z linje plateepitel metaplasi cardiaslimhinne corpusslimhinne Z-linjen er identisk med gastro-øsofageal overgang kun i normale tilstander. modifisert etter Odze 2005

31 Gastro-øsofageal overgang helicobakter pylori øsophagus Z linje ventrikkel plateepitel cardiaslimhinne corpusslimhinne plateepitel cardiaslimhinne corpusslimhinne Gastro-øsofageal overgang ved karditt modifisert etter Odze 2005

32 Gastro-øsofageal overgang Det er vanligvis ikke mulig å diagnostisere metaplasi uten kunnskap til de endoskopiske funn

33 Sylinderepitelmetaplasi i distal øsofagus

34 Sylinderepitelmetaplasi i distal øsofagus med intestinal metaplasi

35 Hva er Barrett slimhinne? Barrett s oesophagus is defined as an oesophagus in which any portion of the normal distal squamous epithelial lining has been replaced by metaplastic columnar epithelium, which is clearly visible endoscopically ( 1 cm) above the GOJ and confirmed histopathologically from oesophageal biopsies. Fitzgerald et al (2014). British Society of Gastroenterology guidelines on the diagnosis and management of Barrett's oesophagus. Gut 63:7-42. Barrett s esophagus is a change in the distal esophageal epithelium of any length that can be recognized as columnar type mucosa at endoscopy and is confirmed to have intestinal metaplasia by biopsy of the tubular esophagus. Wang, Sampliner (2008). Updated guidelines 2008 for the diagnosis, surveillance and therapy of Barrett's esophagus. Am J Gastroenterol 103:

36 Hva er hva? Sylinderepitel i distal øsophagus uten intestinale begerceller sylinderepitelmetaplasi /?Barrett slimhinne Sylinderepitel i distal øsophagus med intestinale begerceller Barrett slimhinne Sylinderepitel i kardia uten intestinale begerceller kardiaslimhinne Sylinderepitel i kardia med intestinale begerceller kardiaslimhinne med intestinal metaplasi

37 Flerlaget epitel «Multilayered epithelium» ved gastroøsofageal overgang

38 Flerlaget epitel «Multilayered epithelium» ved gastroøsofageal overgang

39 Langner et al (2014). Multilayered epithelium at the gastroesophageal junction is a marker of gastroesophageal reflux disease: data from a prospective Central European multicenter study (histogerd trial). Virchows Arch. Flerlaget epitel ved gastroøsofageal overgang in ca 10% av øvre endoskopier assosiert med: økt alder høy BMI hiatushernie øsofagitt (endoskopisk) gastroøsofageal reflukssykdom (histopatologisk) sylinderepitelmetaplasi er en indikator for gastroøsofageal reflukssykdom er et mellomstadium i utvikling av sylindermetaplasi?

40 Pankreatisk metaplasi

41 Pankreatisk metaplasi

42 Schneider et al (2013). Pancreatic acinar cells--a normal finding at the gastroesophageal junction? Data from a prospective Central European multicenter study. Virchows Arch 463: Pankreatisk metaplasi in ca 17% av øvre endoskopier heller i yngre pasienter ikke assosiert med gastroøsofageal reflukssykdom eller gastritt vanlig incidentelt funn ved gastroøsofageal overgang, muligens heterotopisk og ikke metaplastisk

43 Karditt

44 Karditt med intestinal metaplasi 1 2 1: HE 2: AB-PAS 3: AB-PAS 4: IH helicobakter pylori 3 4

45 Eosinofil øsofagitt En ny sykdom, for første gang beskrevet i 1977/1993 Dobbins JW, Sheahan DG, Behar J. Eosinophilic gastroenteritis with esophageal involvement. Gastroenterology Jun;72(6): Landres RT, Kuster GG, Strum WB. Eosinophilic esophagitis in a patient with vigorous achalasia. Gastroenterology Jun;74(6): Er sykdommen ny? Eller har vi bare ikke s e t t det?

46 Noffsinger AE (2009). Update on esophagitis: controversial and underdiagnosed causes. Arch Pathol Lab Med 133: Eosinofil øsofagitt histologiske funn uttalt utvidelse av basallaget prominent intraepitelialt ødem eosinofili i hele øsofagus tallriker i øvre epiteldeler mikroabscesser Forandringene kan være fokal ta flere biopsier! Ta biopsier fra nedre og midtre øsofagus!

47 Eosinofil øsofagitt distal øsofagus midtre øsofagus

48 Eosinofil øsofagitt infiltrat lumenaksentuert grupperte eosinofile granulocytter

49 Dellon E et al; American College of Gastroenterology. ACG clinical guideline: Evidenced based approach to the diagnosis and management of esophageal eosinophilia and eosinophilic esophagitis (EoE). Am J Gastroenterol May;108(5): Eosinofil øsofagitt Definisjon Kriterier klinikopatologisk entitet, diagnostisert av klinikkere, basert på klinisk og patologisk informasjon øsofageal dysfunksjon betennelse dominert av eosinofile granulocytter, 15 Eos i minst ett HPF andre årsaker til eosinofili er utelukket Patogenese assosiert med allergi

50 Pitfall Kasus 2 Klinikk: 57 år gammel mann. Ved endoskopisk undersøkelse Barrett slimhinne og en liten polypp i ora serrata.

51 Kasus 2

52 Kasus 2

53 Kasus 2

54 Kasus 2: biopsi 3 måneder tidligere

55 Kasus 2: biopsi 3 måneder tidligere

56 Kasus 2 biopsi 3 måneder tidligere 1 2 Polypøs øsofagusslimhinne med vanskelig klassifiserbare maligne celler. Samlet foreligger det en liten biopsi fra øsofagus med grovt atypiske celler som det ikke har vært mulig å klassifisere nærmere. 1: cytokeratin 2: vimentin 3: Ki-67 4: Actin HHF35 3 4

57 Kasus 2: reseksjonspreparat

58 Kasus 2: reseksjonspreparat

59 Kasus 2 Diagnose: Granulasjonsvevspolypp med reaktive fibroblaster (bisarre stromaceller). Kommentar: Reaktive fibroblaster med betydelig kjerneatypi kan forkomme i ulcera i gastrointestinaltrakt og bør ikke tolkes som maligne celler.

60 Kasus 2 diagnoseforslag Granulasjonspolypp 5 Granulasjonspolypp med tegn på CMV / mulig CMV 23 CMV 6 Hyperplastisk plateepitelpolypp med betennelse 1 Granulasjonsvev med atypiske celler 1 Pseudosarkomatøs stromareaksjon 2 Granulasjonspolypp med bisarre stromaceller 4 Hyperplastisk polypp med ulcerasjon / betennelse 2 Herpes simplex / mulig HSV 2 +mulig funduskjertelpolypp 2 Atypisk plate med ulcerasjon. Malignitet? 1 alle 49; CMV 29; 60%

61 Kasus 2 diagnoseforslag CMV? alle 49; CMV 29; 60%

62 Esophagitis dissecans superficialis

63 Esophagitis dissecans superficialis overfladiske deler av nekrotisk plateepitelet løsnes usikker patogenese; assosiert med medikamentinntak, hudsykdommer, røyking, fysisk trauma (for eksempel varmeskade) Carmack SW, Vemulapalli R, Spechler SJ, and Genta RM (2009). Esophagitis dissecans superficialis ("sloughing esophagitis"): a clinicopathologic study of 12 cases. Am J Surg Pathol 33: