Vaksinering av personer med nedsatt immunforsvar

Transkript

1 Vaksinering av personer med nedsatt immunforsvar FIRM konferanse Bodø Eigil Gulliksen Forsvaret Stamina Bryggeklinikken

2 Disposisjon Kort om immunsvikt Immunsvikt og vaksinering generelt Immunsvikt og vaksiner - spesifikt

3 Noen begrep Immunsuprimerte = personer med nedsatt immunforsvar Primær immunsvikt = medfødt immunsvikt (arvelig) Sekundær immunsvikt = ervervet immunsvikt (pga sykdom eller behandling)

4 Medfødt immunsvikt En heterogen gruppe av sjeldne sykdommer som hovedsaklig kjennetegnes ved infeksjoner og økt infeksjonstendens. Det er sannsynlig at tilstandene forårsakes av medfødte mutasjoner i gen som er viktige for immunsystemets funksjon, men en har ikke identifisert sykdomsgenene ved alle disse tilstandene

5 Medfødt immunsvikt Klassifisering: Defekter i det adaptive immunsystemet B celle defekter (humorale) T celle defekter (cellulære) Kombinert B og T celle defekter Defekter i det uspesifikke immunsystemet Fagocyttdefekter Defekter i komplementsystemet

6 Medfødt immunsvikt Tenk mulig immunsvikt hos barn med: Hyppige bakterielle infeksjoner Alvorlige/livstruende infeksjoner Infeksjoner med uvanlige/apatogene mikrober Infeksjoner med atypisk lokalisasjon Dårlig effekt av standard behandling Gjentatte abscesser Avvikende lengde/vektutvikling Kronisk diareer Autoimmun sykdom og kreft

7 Ervervet immunsvikt Tap av cellulær eller humoral immun-komponenter på grunn av sykdom eller behandling: Symptomgivende HIV infeksjon Leukemi Kreft under cellegiftbehandling/strålebehandling og minst 3 måneder etter avsluttet behandling Immunsupprimerende medisiner (metotreksat, cyklosporin etc) etter transplantasjon og ved inflammatoriske sykdommer Langvarig steroidbehandling med doser svarende til prednisolon >2mg/kg Manglende milt / kronisk nyresvikt

8 Ervervet immunsvikt Avhenger av: Sykdommens alvorlighetsgrad Hvilke medisiner som brukes og i hvilken dose

9 Immunsuprimerte - vaksine: Vaksiner er vårt beste verktøy i kampen mot infeksjoner Pasienter med nedsatt immunforsvar har størst behov for beskyttelse Det kan være usikkerhet om vaksiner kan og bør brukes hos disse pasientene Grad av immunsvikt vurderes av lege

10 Immunsuprimerte - vaksine: Før vaksinering av pasienter med nedsatt immunforsvar bør man vurdere tre spørsmål: Kan vaksinen være farlig for pasienten? Vil vaksinen gi effekt? Vil pasienten ha nytte av spesielle vaksiner?

11 Immunsuprimerte - vaksine: Kan vaksinen være farlig for pasienten? Levende vaksiner: Vanligvis kontraindisert hos pasienter med nedsatt immunforsvar (fare for uhemmet replikering) Sykdommene vil ofte være farligere enn vaksinen Ved stor smitterisikoen skal det veies mot risikoen ved vaksinasjon Inaktiverte vaksiner: Ingen økt risiko. Vaksinene tilbys som hovedregel på samme måte som til friske

12 Immunsupprimerte - vaksine: Kan vaksinen være farlig for pasienten? Levende vaksiner: MMR: siden risiko for smitte er liten i Norge skal immunsupprimerte som hovedregel ikke ha vaksinen. Vaksinasjon av nærstående er viktig. Må vurderes før opphold i land der meslinger er vanligere. Gulfeber: vurderes om smitterisiko er betydelig. Husk erklæring om kontraindikasjon i gulfebervaksinesertifikat

13 Immunsupprimerte - vaksine: Kan vaksinen være farlig for pasienten? Levende vaksiner: BCG-vaksine: Anbefales ikke til pasienter med immunsvikt Vaksine mot vannkopper: Kan gis til pasienter som har vært i remisjon et halvt år Inaktiverte vaksiner: Influensavaksine: tilbys hvert år Pneumokokkvaksine: tilbys, helst før oppstart av behandling på grunn av effekt

14 Immunsuprimerte - vaksine: Vil vaksinen gi effekt? På dette området er kunnskapen begrenset Det er mulig å gjøre noen generaliseringer: Grad av immunsuppresjon påvirker respons Respons varierer også av årsaken til nedsatt immunforsvar Nyretransplanterte, kreftpasienter som ikke har fått behandling på noen uker, HIV-pasienter med moderat nedsatt celletall og pasienter behandlet med moderate steroiddoser responderer tilfredsstillende Pasienter med leukemi responderer dårligere enn de med solide svulster Det er svært lite kunnskap om medfødte immundefekter

15 Immunsuprimerte - vaksine: Vil vaksinen gi effekt? Respons på vaksiner mot difteri, tetanus og polio er oftest god (1) Respons på vaksine mot influensa, hib, hepatitt-b og pneumokokk er usikker Hos eldre hvor influensavaksine ikke beskytter 100% er risiko for alvorlig komplikasjon og død betydelig redusert (2). Noen studier antyder tilsvarende effekt hos immunsupprimerte 1. Ridgway D, Wolff LJ. Active immunization of children with leukemia and other malignancies. Leuk Lymphoma 1993; 9: Ahmed AE, Nicholson KG, Nguyen-Van-Tam JS. Reduction in mortality associated with influenza vaccine during epidemic. Lancet 1995; 346: 591-5

16 Immunsuprimerte - vaksine: Vil vaksinen gi effekt? Dårligere effekt av HBV vaksine kan til en viss krad kompenseres ved høyere dose, flere doser eller bruk av Fendrix (mer potent adjuvans) Effekt av pneumokokkvaksine er varierende, men oftest dårlig. De nye konjugatvaksinen (Prevenar) vil trolig virke bedre enn polysakkaridvaksinen (Pneumovax) Om det er spesielt viktig å vite om pasienten er beskyttet kan antistoffmåling gi holdepunkt

17 Immunsuprimerte - vaksine: Vil vaksinen gi effekt? Hvis mulig kan man seponere immunosupressiv behandling i tre måneder før vaksine og deretter vente en måned etter vaksine før oppstart behandling

18 Immunsuprimerte - vaksine: Vil pasienten ha nytte av spesielle vaksiner? For noen grupper er effekten av spesielle vaksiner eller regimer godt dokumentert

19 Immunsuprimerte - vaksine: Vil pasienten ha nytte av spesielle vaksiner? HIV-positive: Man har fryktet at vaksiner kunne gi forverring av grunnsykdom ved påvirkning av immunsystemet Konklusjonen i dag er at fordelene ved vaksinebeskyttelse langt overstiger eventuell risiko Bør følge vanlig vaksinasjonsprogram (unntatt BCG-vaksine) Skal tilbys vaksine mot influensa, pneumokokksykdom og hepatitt B

20 Immunsuprimerte: Vil pasienten ha nytte av spesielle vaksiner? Manglende miltfunksjon: Betydelig økt risiko for alvorlige, invasive infeksjoner med pneumokokker Sannsynligvis også i noen grad økt risiko for infeksjon med meningokokker og Haemophilus influenzae De fleste responderer godt på vaksine De bør derfor tilbys de aktuelle vaksinene etter gjeldende retningslinjer

21 Immunsuprimerte: Vil pasienten ha nytte av spesielle vaksiner? Organtransplanterte: Vaksinerespons variere mellom sykdomsgruppene Programvaksiner og andre aktuelle vaksiner bør helst gis før transplantasjon Levende vaksiner er kontraindisert etter transplantasjon Varicella-zoster seronegative bør få varicellavaksine i god tid før transplantasjon Pneumokokkvaksine bør tilbys

22 Immunsuprimerte: Vil pasienten ha nytte av spesielle vaksiner? Benmargstransplanterte: Mange pasienter har målbare antistoffer mot vaksiner de har fått like etter transplantasjon, men de forsvinner i løpet av måneder/år (gjelder både autolog og homolog donor) Ingen boosterrespons (ingen hukommelse) Bør tilbys ny fullstendig basisvaksinasjon mot difteri, tetanus og polio med start ett år etter avsluttet behandling Bør tilbys pneumokokkvaksine, selv om effekten er varierende Influensavaksine bør tilbys før hver sesong Frarådes vanligvis levende vaksiner resten av livet 1. Nordøy T et al. Humoral immunity to viral and bacterial antigens in lymphoma patients 4-10 years after high-dose therapy with ABMT... Bone Marrow Transplant 2001; 28: Ljungman P et al. Immunisations after bone marrow transplantation Bone Marrow Transplant 1995; 15:

23 Immunsuprimerte: Vil pasienten ha nytte av spesielle vaksiner? Leukemi og lymfom: Levende vaksiner som er indisert kan gis under remisjon og minst 3 måneder uten cytostatika Andre kreftformer: Kreftpasienter som ikke har fått cytostatika på noen uker, responderer tilfredsstillende på de fleste vaksiner

24

25

26 SPØRSMÅL?