MEDIKAMENTELLE SKADER I GI-TRACTUS

Transkript

1 KURS I IKKE-NEOPLASTISK GASTROINTESTINAL PATOLOGI AHUS MEDIKAMENTELLE SKADER I GI-TRACTUS TOR J. EIDE Oslo Universitetssykehus

2 Although there is an overwhelming abundance of drugs that may injure the gastrointestinal tract, there is a limited number of characteristic injury patterns that should promt consideration of drug induced GI pathology. Parfitt and Driman, 2007

3 Chemical injury is probably far more common than diagnosed, because pathologists rarely have sufficient clinical informations to make the diagnosis. Gastrointestinal Diseases, Atlas of NonTumor Pathology, AFIP, 2007

4 De hyppigste kjemiske stoffgrupper som gir GI skade NSAID Kjemoterapi Antibiotika Immunsuppresjon Laxativer Radiografiske stoffer Syre-Baser Bifosonater Tung metaller Colchicine Pancreas enzym supplementer Østrogen og progesteron Kokain Antikoagulanter

5 ULIKE TYPER AV MEDIKAMENTELL SKADE Erosjon/Ulcus - KCL, NSAID, tungmetaller, alendronate, cytostatika Ischemi digitalis, diuretika, NSAID, ergotamin, estrogen Infeksjon og Inflammasjon Antibiotika, immunsuppresjon Motilitesavvik psykofarmaka, ß-blokkere, kjemoterapi Malabsorpsjon antibiotika, metyldopa Medikamentretensjon KCl, NSAID, tungmetaller Fremmedlegemereaksjon Vekstforstyrrelse/apoptose PPI, colchicine, NSAID, laxativer, kjemoterapi

6 Medikamentell skade i øvre og nedre GItractus Øvre GI-trakt Ulcus, striktur, øsofagitt eller gastritt Krystall deponering Parietal celle forandringer Reaktiv gastropati Dysplasi Apoptose Nedre GI-trakt Erosjon, ulcus og striktur Mikroskopisk kolitt Infeksiøs og nekrotiserende enterokolitt Iskjemisk kolitt Fokal aktiv kolitt Dysplasi Apoptose Melanosis

7 Øsofagusstriktur ved aldenodronbehanndling

8 Non-steroidal antiinflammatorisk drug (NSAID) Den mest foreskrevne medikamentgruppe på verdensbasis Daglig tar ca 30 millioner mennesker NSAID Den hyppigste medikamentelle årsak til sykehusinnleggelse

9 NSAID tablett i caecum

10 NSAID Vedvarende bruk av NSAID gir > 10 ganger øket risiko for kronisk refraktær ulcus pepticum relativ til resten av befolkningen. Risiko for alvorlig gastroduodenal komplikasjon (blødning, perforasjon eller obstruksjon) er 1-4% per år for NSAID brukere. Mer enn dødsfall relatert til GI-komplikasjoner av NSAID bruk forekommer hvert år i USA.

11 NSAID Det er en liniær dose-relasjon mellom NSAID inntak og forekomst av skade i GI-kanalen Denne relasjonen er modifisert av; Vertsforhold Samtidig bruk av andre medikamenter Alkohol Administrasjonsmåte Spesifikt medikament Helicobacter pylori Ulike medikamenter affiserer ulike deler av GIkanalen

12 NSAID Vanlig forekommende NSAID medikamenter: Acetylsalicylsyre ( Albyl-E ) Ibuprofen ( Ibuprofen ) Indometacin ( Confortid Misoprostol ( Cytotec ) Naproxen ( Naproxen ) Piroxicam ( Piroxycam )

13 Erosive gastritt - NSAID

14 Erosive gastritt - NSAID

15 Gastric mucosal defects. Gastroneterol.2008

16 Red spots og mucosal breaks i tynntarm blant NSAID og non-nsaid brukere med rheumatoid arthrit.

17 Diaphragm disease

18 Diaphragm disease

19 Iron injury Kayexalate injury Parietal cell hypertrophy Reactive gastropathy SIR sphere injury Colchicine

20 NSAID-EFFEKTER PÅ TYKKTARM Ulcus Uspesifikk inflammasjon Eosinofil colitt Pseudomembranøs colitt Mikroskopisk colitt Iskjemisk colitt Exacerebasjon av IBD Striktur Kompliserer diverticulose

21 Diaphragm disease Lymphocytic colitis Pseudomembranous disease Ischemic colitis Focal active colitis Melanosis coli

22 Kasus A 55 år gammel kvinne med symptomer på refluks øsofagitt. Endoskopisk påvist hissig øsofagitt med fibrinbelagt sårbunn. Biopsier ble tatt med spørsmål om malignitet.

23

24

25

26

27

28

29

30 Kasus A Diagnose: Ulcerert øsofagusslimhinne med jernavleiring Kommentar: Det foreligger ulcus øsofagi som følge av retinert jerntabelett. En type skade som sees hos særlig eldre pasienter med kjemisk brennemerke med erosjon/ulcus i enten øsofagus eller ventrikkel med samtidig funn av tabelettrester. Sees hyppigst blant sengeliggende multi-drug pasienter

31 Kasus B 59 år gammel kvinne utredes for GI-blødning. Hyperplastisk utseende polypper i corpus/fundus.

32 Kasus 6

33

34

35

36

37

38 Kasus B Diagnose: Fundic gland polyp Kommentar: Pasienten fikk umiddelbart senere påvist et adenokarsinom distalt i duodenum med spredning til oment. Hennes fundic gland polyp antas å være sekundær til bruk av PPI. Hypergastrinemi som følge av proton pumpe hemmere (PPI) har en vekstvirkning på parietalcellene med parietalcelle hyperplasi. Proton pumpe hemmere (PPI) gir en øket incidence av fundic gland polyps.

39 Kasus C 69 år gammel mann med jernmangelanemi. HB på 12,9. Ingen gastrointestinale symptomer. Ikke positiv hemofec. Endoskopisk påvist kort segment Barretts øsofagus. Dessuten overfladiske lesjoner i corpus og canalis. Normal cardia/fundus.

40

41

42

43

44 Kasus C Diagnose: Kronisk erosiv gastritt ( Chronic reactive gastropathy ) Kommentar: Pasienten brukte Albyl-E og funnene er meget vel forenlig med langvarig NSAID-effekt. Reaktive gastropati er en av de vanligste diagnoser i den daglige diagnostikk innenfor dette organområdet.

45 Kronisk reaktiv gastropati Tilstanden kan diagnostiseres når følgende forhold foreligger: Foveolær hyperplasi Slimreduksjon i foveolaepitelet ( Mucous depletion ) Lett kjernehyperkromasi Blodstuvning i lamina propria Glatt muskel proliferasjon Beskjeden inflammasjon Ulike årsaksforhold: NSAID, Gallerefluks, alkohol, portal hypertensjon, GAVE ( Gastric antral vascular ectasia )

46 Kasus D 86 år gammel kvinne behandlet med Dalacin (Clindamycin) for fistel til hofte etter osteomyelitt. Innalgt med diare med betydelig dehydrering og hypokaliemi.

47

48

49

50

51 Diagnose: Antibiotikaassosiert kolitt (pseudomembranøs kolitt eller Clostridium defficile assosiert colitt) Kasus D

52 Kasus 20 Klinikk: 49 år gammel mann med systemisk sklerose under behandling med bl.a. NSAID som har hatt ulcus sykdom over noen år og vært behandlet med trippelkur for helicobacter pylori. Makroskopisk undersøkelse: Biopsier fra nærheten av ventrikkelsår

53

54

55

56

57

58

59 Diagnose: Kasus 20 Ventrikkelslimhinne med kronisk aktiv betennelse med eosinofili og H. pylori PS: Anamnese på NSAID og lett eosinofili kan tyde på interaksjon mellom H.pylori og NSAID i patogenmesen for ulcus

60 Kasus 20 NSAIDs indusert gastritt 15 Kronisk aktiv gastritt 8 Kronisk aktiv gastritt med atrofi og erosjoner. HP? 13 HP gastritt 20 Legemiddelutløst? 3

61 Kasus 22 Klinikk: 60 år gammel mann med akutt myelogen leukemi som ble allogen stamcellebehandlet i tillegg til kjemoterapi. Makroskopisk undersøkelse: Utviklet ulcerasjoner i duodenum og prepylort hvorfra det taes biopsier.

62

63

64

65

66 Diagnose. Kasus 22 Duodenalslimhinne med ischemipreg og uttalt uregelmessig epitelproliferasjon. PS: Funnene er forenlig med kjemoterapiinduserte forandringer

67 Kasus 22 GVHD 10 CMV 12 CMV? 21 GVHD? 9 Herpes? 3 Virus 4 Kjemoterapiskade 4

68 KASUS 23 Klinikk: 46 år gammel kvinne med diabetes mellitus type 1 som fikk gjennomført single pancreastransplantasjon. Diareplager i postoperativt forløp. Makroskopisk undersøkelse: Normale funn ved ileocoloscopi.

69

70

71

72

73 Diagnose: Kasus 23 Tykktarmslimhinne med lett fokal betennelse med GVHD-lignende forandringer PS: Det er rapportert tilfeller av GVHD reaksjon også etter organtransplantasjon, men det er meget sjeldent. Pasienten ble etter transplantasjonen satt på immunsuppresiv behandling med Cellcept (mykofenolatmofetil) for å hindre organavstøtning. Det er kjent at medikamentet kan gi diareplager og mikroskopisk kolitt med bl.a GVHD-lignende forandringer. Etter at medikamentet ble sepponert bedret tilstanden seg og vi anser derfor at hennes diaretendens ble utløst av CellCept.

74 Kasus 23 Iskemi 15 GVHD 3 GVHD? 6 MMF colitt (?) 8 CMV? 1 Medikamentutløst? 5 Infeksjon (?) 6 Kryptatrofi og kronisk betennelse med litt økt antall eosinofile. 8 Ødem 4

75 Konklusjon Det kreves mer kunnskap om medikamenter og vevsskade gjennom systematiske studier. Patologer bør generelt være mer oppmerksom på muligheten av medikamentell skade og rapportere dette ved mistanke. Endoskopiske enheter bør ved GI-biopsering konsekvent gi informasjon om medikamentbruk til patologen. Det vil sannsynlig bli en dreining i retning av flere medikament relaterte diagnoser innenfor GI-patologi.

76