GI- BLØDNING. Klassifikasjon og utredning. Christian Lexow Gastromedisin Ahus

Transkript

1 GI- BLØDNING Klassifikasjon og utredning Christian Lexow Gastromedisin Ahus

2 Forekomst 20 % av befolkningen observerer blod i avføringen i løpet av et år. Bare 4 % oppsøker lege. Over halvparten av disse ender opp uten diagnose 2-3% har imidlertid kreft i tykktarm eller endetarm Forekomsten av sykdom som årsak til blod i avføringen øker med alderen,og med forekomst av risikofaktorer.

3 Årsak til jernmangelanemi Blodtap- traume, hematemese, melena, hemoptyse, epistakse, kraftig menorrhagia, hematuri Nedsatt jernabsorption- atrofisk gastritt, HP gastritt, cøliaki, Crohn Mat og medisiner-calcium og soya protein motvirker jernabsorpsjon, ascorbinsyre øker absorpsjonen Intravasculær hemolyse Pulmonal hemosiderose Response på erytopoietin ( EPO ) Gastric bypass- forbigår duodenum, der hvor det meste av jernet blir absorbert.

4 Gastrointestinal blødning Enhver form for tap av blod i fordøyelsessystemet fra pharynx til endetarm. Øvre GI blødning: Fra pharynx til Treitz ligament. Nedre GI-blødning: fravær av hematemese

5 Hematemese: Lyst blod eller kaffegrut ( oksidert til methemoglobin )? Hematokesi: frisk blødning per anum Melena : tjærefarget avføring, > 100 ml

6 Okkult blødning : Positiv Hemofec og eller jernmangelanemi. Ikke synlig blod tap verken for pasient eller lege. Obskur gastrointestinal blødning Definert ved gastrointestinalblødning fra et ukjent focus. Blødningen er enten vedvarende eller intermitterende etter en negativ koloskopi og/eller gastroskopi. Obskur blødning kan enten være: okkult (ingen synlig blødning, positiv Hemo-fec og/eller jernmangelanæmi) eller synlig blødning, ( eksempelvis melena og hematokesi.)

7 Okkult blod diagnostisk tankegang Normalt å tape 0,5-1,5 ml blod i avføringen per døgn Pas. med kolorektale polypper blør vanligvis ikke mer enn normalpersoner De fleste med kolorektal kreft blør mer enn 2 ml / døgn Pas. med f.eks ASA og NSAID blør vanligvis mer enn 0,5 ml /døgn Pas. med gastroduodenalt blodtap på opptil 100 ml kan ha avføring som synes normal.

8 Hemofec Test 75 % av norske allmennleger bruker denne Obs restriksjoner siste 4 døgn før prøve tas og i prøvetiden Unngå kortisonprep, ASA, jernprep., c-vitamintabl. Rødt kjøtt, innmat, blodprod, fisk med mørkt kjøtt, pepperrot, redikker, melon, rå tomater, bananer og soyabønner Unngå alkohol Moderat mengde ukokt frukt og grønnsaker, kokt kjøtt, pålegg og melkeprodukter Prøvetakning 3 forskjellige dager, ta prøven midt i avføring Sensitivitet 70 % Spesifisiteten kan være fra 85% ved diettslurv, 95% ved punktlig diett

9 Medisiner NSAID ASA Warfarin Clopidogrel SSRI Steroider

10 Symptomer Peptisk sår: Smerter i epigastriet og øvre hø kvadrant Øsofagus sår/ øsofagitt : Odynofagi, reflux, dysfagi Mallory Weiss : Kvalme, oppkast før hematemese Malignitet : Dysfagi, vekttap

11 Vanlige årsaker til øvre GI blødning Sår i mage og duodenum Øsofagusvaricer og fundusvaricer Øsofagitt Erosive gastritt / duodenitt Mallory-Weiss Angiodysplasi Polypper/canser

12 Mallory Weiss syndom Årsak til 5-10% av alle øvre GI blødninger Blødning stopper av seg selv i % Reblødning er sjelden Kan bli nødvendig med endoskopisk terapi

13

14 Angiodysplasi Gastrointestinal mucosal vaskulær ectasi Mest vanlig hos pasienter > 60 år Økt prevalens ved endestadie nyre sykdom, von Willebrand og aortastenoser % av pasientene har mer enn en angiodysplasi. Som oftest i samme område av GI traktus, Men i 20 % i andre områder av GI traktus.

15

16 Uvanlige årsaker til øvre gastrointestinal blødning Dieulafoys lesjon GIST Gastric antral vasculær ectasi- CAVE Portal hypertensiv gastropati Hemobilia Hemosuccus pancreaticus Aortoenterisk fistula Cameron lesjoner

17 Dieulafoys lesjon Fransk kirurg Dieulafoy ( ) Unormalt dilatert submukøs arteriole på 1-3 mm. Ukjent etiologi Blødningen forekommer sekundært til en makroskopisk usynlig erosjon av den overliggende slimhinnen Diagnose stilles endoscopisk ved aktiv arteriell blødning, synlig kar eller fersk fastsittende trombe i makroskopisk normal slimhinne.

18 Dieulafoys lesjon 1-5,8 % av akutte øvre GI blødninger Ofte intermitterende, kan være vanskelig å påvise. Hovedsakelig hematemese og /eller melena, evt bare hematokesi. Hyppigst i ventrikkel, og som regel på minorsiden 1/3 utenfor ventrikkel, duodenum nest hyppigst Overvekt menn, gjennomsnittalder 67 år I opptil 90 % komorbide sykdommer som isch. hjertesykdom, diabetes, hypertensjon, nyresvikt, leversvikt. Magesmerter er uvanlig

19

20 GIST Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST) er en sjelden type mage- og tarmkreft (gastrointestinalkreft). Man mener i dag at GIST starter i en spesiell type celle kalt ICC som man finner i veggene i fordøyelsessystemet. 1-2 per / år 50-70% i mage, % i tynntrm. Ingen sikker kjønnsforskjell, vanligst ved års alder Gunstigere prognose i ventrikkel enn i tynntarm.

21

22 GAVE gastric antral vascular ectasi Ser ut som vannmelon ved gastroscopi Assosiert med cirrhose. Ofte eldre og kvinner Ofte kronisk blødning, residiverende blødning Biopsi kan sikre diagnosen Behandles med heaterprobe eller argon laser

23 GAVE

24 Portal hypertensiv gastropati Vanlig ved portal hypertensjon Uvanlig årsak til blødning Blør fra ektatisk kar.

25 HEMOBILIA Blødning fra hepatobiliær trakt Etter f.eks. leverbiopsi, stenting, cholecystectomi

26 Hemosuccus pancreaticus Blødning fra pankreasganger Kronisk pancreatitt Pseudocyster i pankreas Tumor i pancreas

27 Aortoenterisk fistel Blødning gir høy mortalitet dersom ikke diagnostiseres Oppstår ved direkte kommunikasjon mellom aorta og GI tractus. Arteriosklerotisk aorta aneurysme Syfilis og tuberkulose

28 Cameron lesjoner Erosjoner eller sår som oppstår i hiatus hernie Beskrevet i opp til 5 % av pasienter med et hiatushernie som gastroscoperes Tilfeldig funn, men kan gi akutt eller kronisk blødning og jernmangelanemi Patogenese ikke helt forstått, medvirkende faktorer er reflux og mekanisk traume. Behandlig. PPI, kan vurdere kirurgi ved gjentatte blødninger

29 Nedre gastrointestinal blødning Etiologi Anatomisk ( divertikulose ) Vaskulær ( Angiodysplasi, ischemisk, stråleskade ) Inflammatorisk ( IBD, infeksjon ) Neoplastisk

30 Årsaker til nedre GI blødning Diverticulosis 5 til 42 % Ischemi 6 til 18 % Anorectal (hemorrhoider, anal fissurer, rectale sår) 6 til 16% Neoplasier (polyp and cancer) 3 til 11 % Angiodysplasi 0 til 3 % Postpolypectomi 0 til 13 percent IBD 2 til 4 % Stråle colitt 1 til 3 % Andre colitter (infeksjon, antibiotika assoiert, colitt med uklar etiologi) 3 til 29 % Tynntarmsblødning 3 til 13 % Andre årsaker 1 til 9 % Ukjent årsak 6 til 23%

31 Divertikkelblødning Mest vanlig årsak Lite symptomer fra abdomen, ikke smerte % av blødningene i hø colon. Blødning stopper spontant i 75% av tilfellene. Reblødning % Colonoscopi Scintigrafi merkede røde blodlegemer Angiografi

32

33 Angiodysplasi

34 Angiodysplasi Uvanlig i colon, < 1 % Kan forekomme i hele colon men vanligst hø side Blødningen er venøs, blør mindre Argon laser, heater probe, skleroterapi

35 COLITT

36 Colitt-infeksjon Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, E-coli O157:H7, parasitter. Clostridium difficile, men gir sjelden blodig avføring.

37 Ischemisk colitt Eldre pasienter. 85 % utvikler ikke gangrenøs colitt. 15 % utvikler gangren. arteria mesenterica inferior forsyner den venstre delen av tykktarmen samt endetarmen. arteria mesenterica superior - forsyner tynntarmen og høyre del av tykktarmen.

38

39 Etiologi noen årsaker Trombose i arteria mesenterica, aortadisseksjon Mesenterisk venetrombose: portal hypertensjon, pankreatitt Småkar sydom: Diabetes, vaskulitt, RA Sjokk : hjertesvikt, anafylaksi, Mekanisk obstruksjon: Coloncanser Iatrogene: f.eks colonoscopi Medisiner: NSAID, diuretika, digoxin Flyreise, infeksjoner, kraftig fysisk aktivitet

40 Diagnose Endoscopi. CT med peroral og intravenøs kontrast god undersøkelse ved mistanke om tarmiskemi Nedre abdominal smerte og blødning fra tarm samt eldre > 60, hemodialyse, hypertensjon, hypoalbuminemi, diabetes mellitus og forstoppende induserende medisiner.

41

42 Stråleskadet tarm Akutt etter 6 uker Kronisk proctosigmoiditt etter 9-14 mnd, men kan også komme senere, mer enn to år og sjelden opp til 30 år etter eksponering. Argon plasma coagulation (APC )

43 Postpolypektomi Forsinket blødning etter polypektomi opptrer i opptil 2 % Gjennomsnittlig 5-7 dager etter prosedyren, men kan oppstå etter noen timer og helt opp til 4 uker senere. Økt risiko hos eldre og med hypertensjon. Økt risiko hø side 1% sjanse for blødning ved polypp 10 mm 6,5 % ved polypp 20 mm

44 Meckels divertikulum Meckels divertikkel er den vanligste medfødte misdannelse i tarmsystemet og forekommer hos 0,3 3 % av befolkningen. De fleste pasienter er symptomfrie. Hos % foreligger ektopisk, syreproduserende ventrikkelslimhinne i divertikkelen, og sårdannelse og blødning kan forekomme. Mann - kvinne ratio på 2:1, Omtrent 2 til 4 prosent av pasientene utvikler en komplikasjon i løpet av sitt liv. Når symptomatisk, kan Meckels divertikkel opptre med magesmerter symptomer på gastrointestinal blødning, eller tarmobstruksjon

45 Meckels scintigrafi Påvisning av ektopisk ventrikkelslimhinne (Meckels divertikkel) Indikasjoner Førstehåndsundersøkelse ved smertefri blødning per rektum hos barn. Mulig Meckels divertikkel hos barn og voksne. Hva metoden yter Diagnostisk nøyaktighet > 90 %. Forberedelser Om mulig faste minst 4 timer. Fremgangsmåte 99mTc-perteknetat gis intravenøst under dynamisk bildetaking. Serie av statisk eller helst dynamisk bildetaking over 30 minutter. Forlenget bildetaking og spesialprojeksjoner kan være nødvendig. Tidsramme Ca. 1 time.

46 Utredning av GI blødning Fra GI traktus? Eller annen blødningskilde? Tidligere sykdommer, Anamnese Klinisk undersøkelse med rektaleksplorasjon Blodprøver, jernmangelanemi, evt cøliakiprøver Avføringsprøver, Hemofec? FeCal-test Opplysninger om alle medisiner Pas. kan da settes opp til riktig undersøkelse med en gang og diagnose kan stilles raskere

47 Hva skal vi henvise pas. til? Gastroscopi? Colonoscopi? CT colografi? MR eller CT tynntarm? Kapselendoscopi? Meckel scintigrafi? CT angio av abdominalkar?

48 CT colografi

49 CT colografi CT colografi er nå etablert som en robust metode for påvising av polypper 10 mm og cancer. Fordeler? Ulemper?

50 Kapselendoskopi

51

52

53

54 Kasuistikk Mann 65 år Kostregulert diabetes Hypertensjon Bruker ASA 75 mg x 1 og Renitec

55 Sykehistorie/ Klinisk us Tiltag. slapp Fastlege påviser Hb 9,3 med Ferritin 10 Ingen smerter i abdomen Regelmessig avføring, Hemofec og FeCal-test neg. Ikke sett blod i avføring. Ingen B- symptomer Fastlege henviser til gastromedisin

56 Gastroscopi Ikke øsofagitt, men stort hiatushernie Normale forhold i ventrikkel og duodenum Ikke blødning, gastritt eller duodenitt. Neg HP ureasetest Negative tynntarmbiopsier, ingen mistanke om cøliaki.

57 Blodprøver Fortsatt jernmangelanemi Seponerer Albyl E Starter Duroferon 100 mg x 1

58 Coloscopi Enkelte små divertikler i sigmoideum, ellers normalt funn. Normale forhold i terminale ileum. Normale biosier

59 Tar nye blodprøver og Avføringsprøve Fortsatt jernfattig, men ellers normale prøver. Fecal-Test 153 Hemofec pos 4 sek. i 1 av 3 prøver.

60 Kan det blø fra tynntarm? Rekvirerer CT tynntarm: Negativ undersøkelse.

61 Rekv. Kapselendoscopi av tynntarm Negativ, ingen tegn til blødning eller annen patologi. Ikke angiodysplasier Ikke tegn til Crohn

62 Hva gjør vi nå?