Hepatologi. Kveldskurs, Rogaland Legeforening, 3. februar, Lars Karlsen Seksjonsoverlege Gastroenterologisk seksjon Medisinsk avdeling

Transkript

1 Hepatologi Kveldskurs, Rogaland Legeforening, 3. februar, Lars Karlsen Seksjonsoverlege Gastroenterologisk seksjon Medisinsk avdeling

2 Agenda Hepatitt C Hepatitt B Non alkoholisk fettleversykdom Non Alcoholic Fatty Liver Disease(NAFLD) Non Alcoholic SteatoHepatitis(NASH)

3 Hepatitt C (HCV) Epidemiologi/smittemåter Diagnostikk Naturlig forløp Behandling

4 Hepatitis C: A worldwide epidemic. Estimated 130 million

5 HCV epidemiologi Norge Prevalens ca 0,5% dvs ca > 80% smittet via stoffmisbruk Blodprodukter (før 1990) Seksuell smitte svært sjelden Smitte mor barn < 5%

6 HCV diagnostikk Anti HCV + : gjennomgått eller pågående infeksjon HCV-PCR + : pågående infeksjon SVR (Sustained Virologic Response) = varig virusrespons etter behandling = kurert pasient Teste alle som har injisert/sniffet stoff, selv om ALAT er normal Obs innvandrere fra høyendemiske områder

7 HCV - diagnostikk

8 Måler elastitet i leveren <7 kpa: ingen(f0) eller lite(f1) fibrose >12,5 kpa: cirrhose(f4) Fibroscan

9 HCV - forløp Ca 80% av HCV infiserte utvikler kronisk infeksjon Ubehandlet vil ca 30% utvikle levercirrhose ila år

10 HCV - Forløp Ca 80 % av smittede med HCV utvikler kronisk infeksjon HepatoCellulært Carcinom Oesophageal Variceal Bleeding Ubehandlet vil 40%(?) utvikle levercirrhose ila år

11 HCV - forløp HCV viktigste årsak til levertransplantasjon i USA og Europa HCV årsak til 60% av leverkreft tilfeller i Europa I Norge økning HCV cirrhose med leverkreft siste årene

12 Behandling Alle HCV RNA + aktuelle for behandling Interferon basert behandling på vei ut Flere kan behandles, men ikke ved pågående stoffmisbruk (compliance) Foreligge fibrose før behandling gies med nye medik 8 12 ukers po behandling (Harvoni, Sovaldi ) 95% SVR Diskusjon om kostnader ( NOK ,-/beh) Pasienter med cirrhose følges med ultralyd hver 6. mnd også etter SVR

13 Hepatitt B(HBV) Epidemiologi/smittemåter Diagnostikk Naturlig forløp Behandling

14 HEPATITIS B : EPIDEMIOLOGY Prevalence of Chronic HBV Infection, Worldwide, 2006 HBsAg Prevalence >8% = High 2-7% = Intermediate 350 millioner < 2% = Low Source: CDC and Prevention. MMWR 2008;57(RR-8):1-20.

15 Epidemiologi/smittemåter - Norge Blod-/seksuell smitte Ca med kronisk HBV Aller fleste er innvandrere smittet i hjemlandet Akutt HBV i stoffmisbrukermiljøet, <5% risiko for å utvikle kronisk HBV Perinatal smitte, > 90% risiko for å utvikle kronisk HBV

16 Akutt HBV incidens

17 Kronisk HBV - diagnostikk HBsAg+ 6 mndr kronisk HBV Måle HBV DNA (Folkehelsa/Haukeland) Inndeles i ulike faser: 1. Immuntolerant fase (<30 år, normal ALAT, høy HBV-DNA) 2. Immunreaktiv fase (økt ALAT, høy HBV-DNA) 3. Inaktiv bærer (normal ALAT, HBV-DNA < 2000IU/ml (i 3-4 prøvesett)) 4. Kronisk HBeAg- HBV (økt ALAT, HBV-DNA > 2000IU/ml) Immuntolerante svært høy HBV DNA

18 Kronisk HBV Behandling - indikasjon 1. Immuntolerante pasienter < 30 år skal ikke behandles følges med kontroll ALAT hver 3-6 mnd, ved økt nivå: Henvises Immuntolerante pasienter > 30 år: Henvises 2. Immunreaktive pasienter: Henvises 3. Inaktive bærere skal ikke behandles følges med kontroll ALAT hver 6. mnd, ved økt nivå, ktr HBV DNA, hvis > 2000 IU/ml: Henvises

19 Kronisk HBV Behandling - indikasjon 4. HBV DNA > 2000 IU/ml og økt ALAT: Henvises Alle HBV pasienter med cirrhose skal behandles uavhengig av ALAT/HBV DNA nivå HBV/ultralyd lever kontroll hver 6. mnd: o Alle med cirrhose o Afrikanere > 20 år o Asiatiske menn > 40 år o Asiatiske kvinner > 50 år o Alle med HCC i familiehistorie

20 Kronisk HBV naturlig forløp Ubehandlet vil 30% (-40%?) av personer med kronisk HBV dø av leverkreft eller levercirrhose/-svikt

21 Kronisk HBV - Behandling Effektiv vaksine, inn i vaksinasjonsprogram også i Norge Reduserer risiko for leverkreft/cirrhose Interferon basert behandling lite brukt Peroral behandling (Tenofovir og Entecavir) Langvarig (år) Mål: Suppresjon av HBV DNA HBV kan reaktiveres ved avslutning av behandling

22 Non alkoholisk fettlever Definisjon Forekomst/ disponerende faktorer Naturlig forløp Behandling

23 Non alkoholisk fettlever Økt fettansamling i leveren hos person som bruker < gram alkohol/dag Histologisk likt alkoholisk assosiert fettlever Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) Non Alcoholic Steato Hepatitis (NASH)

24 Non alkoholisk fettlever disponerende faktorer Overvekt (BMI>30; <30g alkohol/dag; 76% steatose ) Diabetes type 2 (70% NAFLD) Hyperlipidemi (Medikamenter) (HCV)

25 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1985 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14%

26 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 2000 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20%

27 BMI > 30; Voksne, USA 2013

28 BMI > 30; Non Hispanic Whites 2013

29 BMI > 30; Hispanics/Latinos 2013

30 BMI > 30: African Americans 2013

31 Hva med Norge? Menn 30-69, BMI >30 Nord Trøndelag, HUNT

32 Nonalkoholisk fettlever - diagnostikk Tilfeldig påvist forhøyede leverenzymer, ALAT>ASAT, forhøyet ALP/GT (Ved alkoholisk leverskade typisk ASAT>ALAT) De fleste med NAFLD har normale enzymer Ultralyd: hypereccoisk leverparenchym Biopsi for å skille mellom NAFLD og NASH

33 Non alkoholisk fettlever - forløp

34 Behandling Dersom leverenzymene er normale lite sannsynlig at det foreligger NASH Alkoholabstinens! Vektreduksjon ( 7-9% vekttap reduserer steatohepatitt) Fedmekirurgi (bedring i steatose hos 90%, bedring i steatohepatitt hos 80%) Foreløpig ingen etablert medikamentell behandling

35 Oppsummering HCV: de aller fleste kan behandles og bli kurert (når medikamentene blir rimelige nok ) HBV: kontroll HBs Ag /HBV DNA hos personer fra høyendemiske områder, effektiv behandling kan gis, men blir langvarig Non alkoholisk fettlever blir viktig årsak til levercirrhose