Kroniske virushepa/0er HBV og HCV. Torgun Wæhre Infeksjonsmedisinsk avdeling OUS Ullevål

Transkript

1 Kroniske virushepa/0er HBV og HCV Torgun Wæhre Infeksjonsmedisinsk avdeling OUS Ullevål

2 HEPATITT C

3 Oversikt Epidemiologi Naturlig forløp av hepa/0 C Diagnos/kk og behandlingsindikasjon Medikamentell behandling Refusjon av nye hepa/0 C midler

4 Hepa/0 C globalt 80 millioner mennesker med kronisk hepatitt C Gower E. J Hepatol, 2014

5 HCV Prevalens Norge Hep C meldepliktig fra 2008 MSIS har i perioden mottatt meldinger To populasjonsbaserte prevalensstudier Gravide Anti HCV 0,7% Voksne i Oslo Anti-HCV 0,7% Estimert prevalens / 5 mill=0,5% Dalgard Scand j Gastroenterol 2003 Eskild A Tidskr Nor Legefor 2000

6 Helseundersøkelsen bland rusmisbrukere i Oslo An/-HCV posi/ve 60-70% HCV RNA posi/v 40-45% Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128: 563-6

7 Hepa/0 C epidemien Journal of Viral Hepatology 2015, Volume 22 s1 Hepa??s C Disease Burden & Strategies to Manage the Burden

8 HCV pasienter i Norge Dalgard. Scand J Gastroenterol Dalgard Tidskr Nor Legefor 2009

9 Hepa/0 C genotyper Norge: GT 1 og 3 dominerer Journal of Viral Hepatology 2015, Volume 22 s1 Hepa??s C Disease Burden & Strategies to Manage the Burden

10 Det naturlige forløpet av HCV infeksjon 100 akutte HCV infeksjoner 20% virusfri 20 pasienter 80% kronisk infeksjon 80 pasienter 62% lite progresjon 15% usikker progresjon 23% vil utvikle cirrhose år etter smite 50 pasienter 12 pasienter 18 pasienter Dalgard. Scand j Gastroenterol 2003

11 Norsk autopsimateriale Andel med avansert leverfibrose blant HCV RNA positive opiatavhenige i Norge som gjennomgikk rettslig obduksjon (n=61) 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 0-10 years (n=14) 13 % years (n=30) 35 % > 25 years (n=17) No advanced fibrosis (F0-F2) Advanced fibrosis (F3-F4) Tid siden smitte Kielland KB J Hepatol

12 Sykdomsbyrde av hep C i Norge Journal of Viral Hepatitis pages 26-45, 5 JAN 2015 DOI: /jvh

13 Sykdomsbyrde av hep C i Norge Journal of Viral Hepatitis pages 26-45, 5 JAN 2015 DOI: /jvh

14 Behandling av hepa/0 C Hvordan behandle? Nye, effek/ve medikamenter med minimale bivirkninger Hvem skal behandles? Helseøkonomisk spørsmål

15 Medikamenter ak/ve mot hepa/0 C Pegylert interferon Ribaverin Direktevirkende an/virale midler (DAA) Proteasehemmere NS5A hemmere Polymerasehemmere (NS5Bhemmere) Nukleosidhemmere Non-nukleosidhemmere

16 Behandlingseffekt SVR12 =Virusfri 12 uker e0er avslu0et HCV behandling

17 DAA på det norske markedet Effek?vitet Barriere mot resistens Medikament Proteasehemmere Simeprevir Paritaprevir NS5A hemmere Daclatasvir Ledipasvir Ombitasvir (Velpatasvir*) Polymerasehemmere (nukleos(t)ider) Polymerasehemmere (nonnukleosider) Sofosbuvir ++ + Dasabuvir *Koformulert med sofosbuvir kommer høsten 2016

18 Finansiering Til nå har HCV, som smittsom sykdom, blitt behandlet etter Smittvernlovens 4, men med særordning etter søknad til HELFO. Fra 1. januar 2016 belastes nye HCV medikamenter helseforetakene. LIS anbud 18

19 Behandling genotype 1 Uke 8 uke 12 SVR 12, % Pris/SVR 12 tusen Naive og erfarne med og uten cirrhose Sof+ daclatasvir (n=126) Sof+ simeprevir (n=187) Naïve uten cirrhose Sof+ledipasvir (n=431) Naïve med og uten cirrhose Sof+ledipasvir (n=431) Naïve uten cirrhose Paritaprevir/r+Ombitasvir+Dasabuvir+/-R (n=726) Ferenci et al, Sulkowski, Nafdahl et al og Kowdley et alle N Engl J Med 2014

20 Behandling genotype 1 Paritaprevir/r+Ombitasvir+Dasabuvir+/-R Viekirax Exviera Ribaverin LIS ANBUD kr + 5-6

21 Behandling genotype 3 Uke 12 Uke 24 SVR 12, % Sof+ pegifn+ RBV (n= 181) Sof+ DCV (n=187) Sof/ledipasvir+ RBV (n=50) 82 Sof+ RBV (n=182) 84 <40 år med RVR PegIFN+ RBV (n= 428) 93 Zeuzem et N Engl J Med 2014,Nelson et al AASLD 2014, Dalgard et al.hepatology 2008

22 Behandling genotype 3 Uke 12 Uke 24 SVR 12, % Pris/SVR (tusen) Sof+ pegifn+ RBV (n= 181) Sof+ DCV (n=187) Sof/ledipasvir+ RBV (n=50) Sof+ RBV (n=182) <40 år med RVR PegIFN+ RBV (n= 428) Zeuzem et N Engl J Med 2014,Nelson et al AASLD 2014, Dalgard et al.hepatology 2008

23 Sustained Virologic Response among Pa?ents with HCV Genotype 3, According to Cirrhosis Status and Previous Treatment. Sofosbuvir/velpatasvir genotype 3 Foster GR et al. N Engl J Med DOI: /NEJMoa

24 To tilnærminger til hepatitt C 1. FOREBYGGE CIRRHOSE 2. BEKJEMPE EPIDEMI Myndighetene finaniserer foreløpig behandling for å forebygge cirrhose 24

25 Forebygge cirrhose Leverelas/sitet Fibroscan < 7 kpa: Lite eller ingen fibrose >12.5 kpa Skrumplever 25

26 Elastografi- overlevelse (n=1457) Vergniol et al. Gastroenterology

27 Beslutningsgrenser 7 kpa 9,5 kpa 12,5 kpa 2,5 kpa Kan observeres Indikasjon for behandling Behandling bør ikke utsettes 75 kpa F2 F3 F4

28 HCV kaskaden Norge

29 HCV kaskaden Norge

30 HCV kaskaden Norge

31 Konklusjon Ny hepatitt C behandling er effektiv og har få bivirkninger I Norge er HCV epidemien sterkt forbundet med injiserende rusbruk Hepatitt C populasjonen er aldrende og mange har utviklet cirrhose Vi kan velge mellom to stategier Forbygge cirrhose Bekjempe epidemien

32 HEPATITT B

33 Hepa/0 B Epidemiologi Li0 virologi Kliniske stadier Diagnos/kk- hvilke prøver skal taes Oppfølging- hvordan og hvem Behandlingsindikasjoner og behandlingsmuligheter Hepa/0 B og immunsuppresjon

34 Li0 virologi cccdna i levercellene Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133: Tidsskrift for Den norske legeforening

35 Epidemiologi mill mennesker lever med hepa/0 B mill dødsfall årlig Forårsaker 60-80% av hepatocellulære carcinomer 5% prevalens 8-20% i sørøst Asia og sub Sahara Afrika Lavprevalensland <0,5% årlig Aku0 hepa/0 B: Hovedsakelig IDU Kronisk hep B: hovedsakelig immigranter fra høyendemiske områder MSIS meldeplik/g

36 Naturlig forløp ved smi0e Smiae som barn Perinatalt: 80-90% blir kronisk infisert leveår: 60-80% blir kronisk infisert Smiae som ungdom/ voksen 30% klinisk hepa/0 1% fulminant hepa/0 Kun 5% blir kroniske bærere Klinisk og fulminant hepa/0 er meget sjelden

37 Diagnos/kk Screening HBsAg +++ Ubyllende diagnos?kk Oppfølging HBsAg kvan/ta/v - (+) + An/-HBs Husk også: full leverstatus (Hb, hvite, trc, INR, Albumin, + ASAT, ALAT, bilirubin) An/-HBcore HAV, HCV og HIV status An/-HBcore IgM + ved aku0 hepa/0 - HBeAg (+) + + An/-HBe (+) + + HBV DNA kvan/ta/v +++

38 Prøvesvar- hva betyr de? An?- HBcore HBsAg An?-HBs HBeAg An?-HBe /- +/- Smi0eførende hepa/i0 B Tidligere gjennomgå0 hep B Okkult HBV Core alone Status e0er vaksinasjon

39 Hvem skal henvises og følges opp? Alle HBsAg posi/ve An/-HBcore alone (?) Som regel å regne som /dligere gjennomgå0 hepa/0 B som har mistet an/-hbs Van være lavviremiske Obs immunsuppresjon Huske å teste og evt vaksinere partnere og barn!

40 Kronisk HBV= HBsAg> 6mnd HBeAg An?-HBe HBV DNA ALAT Fase + - Høy >10 6 IU/ml + (-) - (+) Høy, varierende nivå Normal Forhøyet Immuntolerant fase Immunreak?v fase - + < IU/ml Normal Inak?v bærer - + >10 5 Forhøyet Variabel Reak?vering

41 Oppfølging HBsAg pos 1. Hvilket stadium? HBeAg og an/-hbe HBV DNA kvan/tering HBsAg kvan/tering ALAT 2. Risiko for cirrhose og HCC utvikling Full blodprøvestatus Elastografi-noe dårligere validert ved HBV Leverbiopsi UL og alfaføtoprotein 3. Behandlingsindikasjon

42 HBeAg Hepa/0 B stadier An/-HBe HBV DNA ALAT Immuntolerant Immunak?v Inak?vt bærerskap Reak?vering

43 Fare for HCC utvikling HBV DNA Fare for fibroseutvikling ALAT Immuntolerant Immunak?v Inak?vt bærerskap Reak?vering

44 Risiko for HCC utvikling HBV er proonkogent virus Uavhengig av cirrhoseutvikling HBV DNA ALAT Kjønn, alder UL lever og etnisitet hver 6 (12.) måned Afrikanske menn (Alfa >20 føtoprotein) år Asia/ske menn > 40 år Kvinner > 50 år Gene/kk

45 Oppfølging HBeAg pos Forhøyet ALAT < 30 år Normal ALAT Vurdere behandling Leverbiopsi HBV DNA, HBeAg og ALAT hver 3-6 mnd

46 Oppfølging HBeAg neg HBV DNA > IU/ml ALAT forhøyet HBV DNA IU/ml ALAT normal HBV DNA < 2000 IU/ml ALAT normal Hver 3 mnd i e0 år Hver 3 mnd i e0 år HBV DNA IU/ml ALAT normal (Leverbiopsi) Vurdere behandling Hver 6 mnd i 3 år Inak/v bærer/ lav risiko ALAT årlig

47 Behandling hepa/0 B Pegylert interferon i 1 år Nukleos (t)id analog i flere år Behandlingen eradikerer ikke virus Behandlingsmål virologisk og biokjemisk kontroll HBeAg tap (HBsAg tap meget sjeldent)

48 Hepa/0 B og immunsuppresjon HBsAg og an/-hbcore alone posi/ve Fare for reak/vering av hepa/0 B ved sekundær immunsuppresjon Cancerterapi Biologiske legemidler : TNF alfahemmere Rituximab Andre midler ved autoimmune/ revma/ske sykdommer

49 Oppsummering hepa/0 B Kronisk hepa/0 B er en immigrantsykdom i Norge Fare for cirrhose og HCC Alle HBsAg pos henvises spesialist for vurdering Behandling ved vedvarende tegn /l fibrose/ inflammasjon Husk vaksinasjon!!