Proktitt ikke bare ulcerøs kolitt. Kurs i GI-patologi mars 2014

Transkript

1 Proktitt ikke bare ulcerøs kolitt Kurs i GI-patologi mars 2014

2 Proktitt diagnoser Ulcerøs kolitt Seksuelt overførbare sykdommer ( STD`s ) Stråleskade Iskemi Diversion colitis Medikamentutløst Prolaps og oppfylninger (mass lesions) Andre infeksjoner enn STD`s (sopp, tbc, CMV)

3 Proktitt - ulcerøs kolitt (UC) Ca 30% av pasienter med UC har kun affeksjon av rectum initialt. Ca 10% av disse vil utvikle colitt. Lite eller ingen diarè, ofte medikament resistens. UC ( Ulcerøs proktitt ): Overfladisk diffus kronisk aktiv betennelse Typisk distal affeksjon Lymfoplasmacyttær betennelse med varierende aktivitet Ombygget arkitektur Kan se lymfoide follikler ( follikulær proktitt )

4 Proktitt - ulcerøs kolitt (UC)

5 Proktitt seksuelt overførbare sykdommer ( STD`s ) Seksuelt overførbare sykdommer Chlamydia Trachomatis (30%) Neisseria gonorrhoeae (19%) Herpes Simplex (16%) Treponema pallidum (2%) Har økt siden 2003, anført som utbrudd på østlandet i 2006 (20-30 diagnostiseres per år i Oslo) MSM men who have sex with men - hovedsaklig Kvinner analt samleie, oral-anal sex

6 Gastrointestinal: Outbreak; proctocolitis mimicking inflammatory bowel disease Since 2003 there has been a sustained world-wide outbreak of LGV among men who have sex with men (MSM) across Europe and North America, with a substantial increase in the number of reported cases in Australia over the past two years. Referral to a sexual health or infectious diseases specialist could help in screening for co-infection and effective treatment. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2012 Volume 27, Issue 11, page 1760, November 2012

7 Proktitt Chlamydia trachomatis Serotypene L1, L2, og L3 gir lymfogranuloma venereum (LGV). Klinikk: Ulcus og lymfadenopati (sjelden ved proktitt) er klassisk presentasjon Smerter I nedre abdomen, blod i avføringen og tenesmus. Anorectum er vanligst affisert men colon og ileum kan affiseres Ved langvarig sykdom: fibrose / stenose, fistler og påvirket allmenntilstand

8 Proktitt Chlamydia trachomatis Histologi: Lymfoplasmacyttært infiltrat i mucosa og submucosa Nøytrofile og granulomatøs inflammasjon Kan ligne Crohn's sykdom Kan gi follikulær proctitis. Mikrobiologiske undersøkelser nødvendig (PCR basert) Økt risiko for HIV smitte Behandling: Doksysyklin 100 mg 2 i 21 dager

9 Kasus 10 Mann 29 år. Over de siste 12 mnd hatt noe ubehag i nedre abdomen, tendens til obstipasjon. Noe slim og ferskt blod i avføringen. Colonoskopi viser uttalt proktitt med overgang til normal slimhinne ved 15 cm. Biopsier fra rectum (colonbiopsiene er normale). Initial diagnose: Biopsier fra rectum med diffus kronisk aktiv betennelse, se vudering. Vurdering: Funn forenlig med ulcerøs proktitt (IBD).

10 LGV Kasus 10 4 biopsier med samme utseende Ulcerasjoner med rikelig granulasjonvev Virusinklusjoner eller granulomer ikke sett

11 Kliniker tar kontakt: Homoseksuell ny vurdering. Henvises Olafia Journal of Gastroenterology and Hepatology 27 (2012) 1760

12 Kasus 10

13 Diagnoser kasus 10 Granulasjonsvev 30 Fremmedmateriale 5 Plasmacytom? 3 Proktitt 4 Ulcerøs proktitt/colitt 6 IBD? 10 Infeksjon? 15 Syfilis? 2 Medikament? 1 13

14 Lymphogranuloma venereum proctosigmoiditis is a mimicker of inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2012 July 7; 18(25):

15 Lymphogranuloma venereum proctosigmoiditis is a mimicker of inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2012 July 7; 18(25):

16 Lymphogranuloma venereum proctosigmoiditis is a mimicker of inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2012 July 7; 18(25):

17 Proktitt - Neisseria gonorrhoeae Ses hos opptil 20% av homoseksuelle menn Ofte asymptomatisk Biopsier viser ingen eller lette forandringer: Lett økt mengde betennelsesceller Lett aktiv betennelse (fokale kryptitter) Proktitt Herpes simplex Vanligst hos immunsuprimerte, men ses også hos friske Vanligste årsak til non-gonococc proktitt hos homoseksuelle menn Anorektale smerter, tenesmus, obstipasjon, blod i avføringen og feber. +/- sår i perianal hud.

18 Proktitt - syfilis Typisk ulcus / chancre i anus eller rectum Uspesifikke histologiske forandringer: Lymfoplasmacyttært betennelsesinfiltrat Aktiv inflammasjon, kryptitter Granulomer er rapportert (ved sekundær syfilis) Kan vise rikelig karproliferasjon med prominente endotelceller Kan forsøke Warthin Starry, immun. PCR gir diagnosen. Odze and Goldblum: Surgical pathology of the GI-tract, liver, biliary tract and pancreas, Elsevier 2009

19 Infeksjoner som oftest involverer større deler av colon Escherichia coli Shigella Campylobacter Clostridium difficile Odze and Goldblum: Surgical pathology of the GI-tract, liver, biliary tract and pancreas, Elsevier 2009

20 Odze and Goldblum: Surgical pathology of the GI-tract, liver, biliary tract and pancreas, Elsevier

21 Proktitt - Stråleindusert Etter strålebehandling mot bekkenorganer (1-10%) Akutte Reaktiv / regenerativ atypi, akutt betennelse Kroniske Hyalinisert stroma, karforandringer, atypiske fibroblaster Iskemisk preg Odze and Goldblum: Surgical pathology of the GI-tract, liver, biliary tract and pancreas, Elsevier 2009

22 Proktitt - Diversion Avledet fra fekalstrømmen inflammasjon i mucosa (uavhengig av grunnsykdom) Mangel på kortkjedede fettsyrer (smørsyre) Har typisk relativt intakt kryptarkitektur Ved IBD kan grunnsykdommen gi tilleggsfunn UC kan for eksempel vise dyp betennelse

23

24 Kasus 9 Kvinne 75 år. Mangeårig Mb Crohn. Colectomert ca 5 år tidligere pga fulminant colitt med endeileostomi. Senere oppfølging av avledet rectum som ble amputert. Snitt fra rectumresektat.

25 Proktitt - Diversion Kasus 9 Diffus overfladisk kronisk lett aktiv betennelse Rikelig lymfoid hyperplasi

26 Kasus 9

27 Kasus 9 Tykktarmsresektat med follikulær proktitt 7 Avledningskolitt 39 Kronisk proctitt 2 IBD 1 27

28 Diversion colitis mot IBD Diagnosis Expanded lympoid aggregates Crypt distortion Lamina propria inflammation Activity Diversion coloitis ++++ Characteristic Overlying and adjacent lymphoid aggregates Diffuse or patchy usually mild Focal aphthous distribution Ulcerative colitis + (follicular proctitis) Diffuse Diffuse Usually not aphthous; more diffuse Morbus Crohn ± Patchy Patchy Focal aphthous distribution (Odze and Goldblum: Surgical pathology of the GItract, liver, biliary tract and pancreas, Elsevier 2009)

29 Odze and Goldblum: Surgical pathology of the GI-tract, liver, biliary tract and pancreas, Elsevier 2009 Even in patients with CD, the presence of focal active colitis with aphthous ulcers in a diverted segment of colon should be regarded as diversion colitis, because studies have shown that these changes quickly regress once the fecal stream has been reestablished Unngå å diagnostisere IBD og unngå å reklassifisere IBD på avledet rectum

30 Prolaps og oppfylninger (mass lesions) Histopathology 42, (2003), Gupta J & Shepherd N A Colorectal mass lesions masquerading as chronic inflammatory bowel disease on mucosal biopsy In the colon and rectum, intramural and subserosal mass lesions are a significant cause of chronic inflammatory bowel disease mimicry. Possible pathogenic mechanisms include mechanical effects,lymphatic obstruction by underlying tumour, relative mucosal ischaemia and mucosal prolapse.

31 Proktitt diagnoser Ulcerøs kolitt Seksuelt overførbare sykdommer Stråleindusert Iskemi Diversion Medikamentutløst Prolaps og oppfylninger (mass lesions) Andre infeksjoner (sopp, tbc, CMV)

32 Diagnose klinikers ståsted Anamnese / historie SOS? (blod og/eller slim per rektum, anorektal smerte, ulcus. Sjelden lymfadenopati og feber) Endoskopi Histologi Serologi Oppvekst / PCR

33 Hovedbudskap Ikke all kronisk aktiv inflammasjon i rectum er ulcerøs kolitt Seksuelt overførbare infeksjoner kan gi forandringer som ved IBD Viktig med tverrfaglig samarbeid da behandling er forskjellig Granulomer ses ved andre tilstander enn Mb Crohn, for eksempel ved infeksjoner Context, context, context