Gastroenterologisk kirurgi Prioriteringsveileder: Veiledertabell, november 2008

Transkript

1 Gastroenterologisk kirurgi Prioriteringsveileder: Veiledertabell, november Lovmessig grunnlag og ansvar for rettighetstildeling i Fagspesifikk innledning gastroenterologisk kirurgi Alarmsymptomer Brokk, lyske, bukvegg hos voksne Coloncancer Divertikulose med komplikasjon Frisk blødning per anum Gallestein med komplikasjon Gallestein uten komplikasjon GERD (reflukssykdom) GI - blødning Proktologiske tilstander uten blødning IS-nummer: IS-1639 ISBN-nummer:

2 1 Lovmessig grunnlag og ansvar for rettighetstildeling i Alle henvisninger som mottas i 1 skal vurderes i forhold til for å kunne avgjøre om: pasienten har rett til prioritert («nødvendig») helsehjelp i pasienten har behov for helsehjelp fra, men ikke rett pasienten ikke har behov for helsehjelp fra Pasienten har rett til prioritert («nødvendig») helsehjelp fra når hvert av følgende vilkår er oppfylt: pasienten har et visst prognosetap med hensyn til levetid eller ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen de forventede kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt Pasienter som får rett skal få en medisinsk forsvarlig frist for når helsehjelpen senest skal starte. Det er denne fristen som er angitt i veiledertabellen. Veiledertabellen er ment å dekke 75 80% av henvisningene innenfor fagområdet. Andre tilstander skal også vurderes i forhold til, men de er ikke innbefattet i veiledertabellen. Det betyr ikke at pasienter med disse tilstandene er lavere prioritert. Helsehjelpen som er angitt i veiledertabellen er den som ligger til grunn for anbefalingen av rett og frist. Når helsehjelpen skal ytes, kan naturligvis også andre effektive tiltak benyttes. Veiledertabellen er ikke en faglig retningslinje, men en prioriteringsveileder. Bak anbefalingene om rettighet og frist som er angitt for hver tilstand ligger det en vurdering og gradering av hvert av vilkårene i. Graderingen er gjengitt i veiledertabellen. Det er fire graderingsalternativer som angir styrken av oppfyllelsen av vilkårene: Tilstanden/helsehjelpen anses å være alvorlig/nyttig/kostnadseffektiv anses sannsynligvis å være alvorlig/nyttig/kostnadseffektiv anses under tvil å være alvorlig/nyttig/kostnadseffektiv anses ikke å være alvorlig/nyttig/kostnadseffektiv For hver tilstandsgruppe gir veiledertabellen en oversikt over mulige individuelle forhold som kan tillegges vekt utover dem som generelt beskriver. Eventuelle andre relevante forhold skal også tas i betraktning. Individuelle forhold kan tilsi at rettighetsstatus og/eller frist blir annerledes for den aktuelle pasienten enn for. Veiledertabellen er ment som beslutningsstøtte. Spesialisten er ansvarlig for vurderingene og avgjørelsene om rettighetsstatus og frist for start helsehjelp. Slik bruker du veiledertabellen 1. Vurder henvisningen. 2. Vurder om henvisende instans eller pasienten skal kontaktes for ytterligere opplysninger eller om pasienten skal innkalles til undersøkelser før beslutning om rettighetsstatus fattes. Dette må i så fall skje innen vurderingstidens utløp. 3. Finn den som passer best for henvisningen. 4. Gjør en selvstendig vurdering av pasientens tilstand i forhold til alle tre vilkårene i og sammenlikne med veiledertabellen. 5. Foreta en helhetlig, individuell vurdering av pasienten og konkluder med ett av følgende utfall for hver pasient: pasienten har rett til prioritert («nødvendig») helsehjelp i pasienten har behov for helsehjelp fra, men ikke rett pasienten har ikke behov for helsehjelp fra 6. Dersom det gis rett, avgjør hva som er medisinsk forsvarlig frist for når helsehjelp senest skal starte. 7. Gi en dato for når pasienten skal møte opp. For rettighetspasienter må denne datoen være tidligere enn fristdatoen. 1 Gjelder som hovedregel ikke pasienter som allerede er i et forløp som forutsettes å være medisinsk forsvarlig, se utfyllende tekst i Prioriteringsveileder, generell del, kap 4 1

3 Illustrasjon av bruk av prioriteringsveileder ved fastsetting av rettighet og frist for start helsehjelp Evt. innhente ytterligere informasjon fra henvisende instans eller fastlege fra pasienten via telefon ved å innkalle pasienten til ytterligere undersøkelser Ikke behov for helsehjelp i Tilbakemelding til pasienten og henvisende instans Henvisning mottas Vurdere henvisning Behov for helsehjelp i, men ikke rett til prioritert helsehjelp Utredning/ diagnostikk Behandling Søke råd i prioriteringsveileder Rett til prioritert helsehjelp i Sette frist for igangsetting av helsehjelp Utredning/ diagnostikk Behandling Konkludere VURDERINGSPERIODE Vurderingsfrist Fristdato for start av helsehjelp 1

4 2 Fagspesifikk innledning - gastroenterologisk kirurgi Fagområdet Fagområdet (grenspesialiteten) gastroenterologisk kirurgi inneholder i tillegg til sykdommer, tilstander og skader i spiserør, magesekk, tarm (tynn-, tykkog ende-), lever, galleveier, pancreas og milt. I tillegg kommer behandling av sykelig overvekt, samt en del tilstander som også betegnes som generell kirurgi, som for eksempel brokk i lyske og bukvegg. Den nasjonale arbeidsgruppen innenfor gastroenterologisk kirurgi har fått sitt mandat avgrenset til ikke å omfatte overvektskirurgi. Arbeidsgruppen erkjenner at det er en stor grad av overlapping mot medisinsk gastroenterologi, og finner det naturlig at noen av veilederne utviklet av den faggruppen vil være nyttige også for det gastrokirurgiske fagmiljøet. Oftest vil disse veilederne tilråde helsehjelp i form av utredning. Tilstandsgruppen som omhandler coloncancer kan betraktes som et eksempel på hvordan pasienter med kjent cancerdiagnose og operasjonsindikasjon skal håndteres. Det kan selvsagt være stor variasjon relatert til akseptabel ventetid, neoadjuvant behandling etc., som må tas hensyn til ved de individuelle vurderingene. Dersom opplysningene i henvisningen gir grunn til mistanke om malign sykdom (alarmsymptomer eller tumorfunn ved eksplorasjon eller røntgen) der cancer ikke er åpenbar, må vurderingen gjøres innen 15 virkedager. Dersom cancer verifiseres, skal pasienten snarest og senest innen 3 uker opereres, med mindre annen behandling ikke skal gis først. Ved sikker cancerdiagnose er maksimal ventetid 3 uker. Ved frisk rectalblødning er sannsynligheten for noe annet enn cancer såpass stor at dersom det ikke er noe annet som tyder på cancer, må 6 uker være adekvat maksimal ventetid. En gang i blant vil man likevel kunne finne en overraskende cancer, og behandling må gis snarest mulig. En må være årvåken ved mistenkt cancer og sette frist som er faglig velfundert og forsvarlig, og som tar hensyn til pasientens rettighetsstatus. Ved høy alder kan effekten av behandling av malign sykdom være svært liten. I slike tilfeller vil det også være lite relevant å gjennomføre undersøkelser for å avdekke eventuell malignitet. Palliativ behandling kan gi økt livskvalitet for slike pasienter. (Se NOU 1997:18 Prioriteringer på ny (Lønning II), kap 8.9.2). De retningslinjene som finnes for utredning og behandling av GI-cancere, utarbeidet av NGICG (norsk gastrointestinal cancer gruppe), er tilgjengelig på nettet (ngicg.no). Tilstandsgruppene som omhandler gallestein med komplikasjon og divertikkelsykdom i tykktarm med komplikasjon, anbefales rett til prioritert (nødvendig) helsehjelp i form av operasjon, der dette er indisert. Den veiledende fristen er en maksimumsfrist for, og ved alvorlige tilfeller bør fristen være vesentlig kortere. For de resterende e anbefales ikke rett, der helsehjelp forstås som operasjon. Her bør en imidlertid utvise skjønn, da alvorlighetsvilkåret godt kan oppfylles hos noen av pasientene i de forskjellige e. Vilkåret for rett vil kunne være oppfylt for slike pasienter. Også pasienter som ikke gis rett, vil kunne ha behov for helsehjelp i, og bør få dette innenfor et medisinsk forsvarlig tidsrom. Arbeidsgruppen har ikke tilstrebet å dekke alle diagnoser i fagområdet, men har valgt områder med store pasientgrupper. Anbefalingene for noen av e vil således kunne fungere som mal for andre symptomer eller diagnoser som ikke er tatt med. Det kan ikke utelukkes at veiledere for flere tilstandsgrupper vil utvikles på sikt dersom dette synes fornuftig. Man må være oppmerksom på at pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp ikke skal rettighetsvurderes. 2

5 3 Alarmsymptomer vekttap, endret avføringsmønster, blod i avføringen, ikterus, anemi før rettighet fastsettes Alarmsymptomer vekttap, endret avføringsmønster, blod i avføringen, ikterus, anemi Utredning med tanke på eventuell operasjon Ved høy alder og komorbiditet vil valg av utredning kunne diskuteres Tilstanden anses å være alvorlig Som hovedregel: Rett Maksimumsfrist: 3 uker samtidig forekomst av flere alarmsymptomer lav alder og isolerte eller få alarmsymptomer (unntatt blod i avføringen) høy alder og komorbiditet 3

6 4 Brokk, lyske, bukvegg hos voksne før rettighet fastsettes Brokk, lyske, bukvegg hos voksne Vurdering av operasjonsindikasjon Operasjon Tilstanden anses ikke å være alvorlig Som hovedregel: størrelse plassering Ikke rett smerter eller plager 4

7 5 Coloncancer før rettighet fastsettes Coloncancer Operasjon Tilstanden anses Som hovedregel: stadium å være alvorlig samtidige metastaser Alvorlig komorbiditet, Rett samtidige inoperable metastaser avansert sykdom og høy komorbiditet alder kan gi grunnlag for forventet levetid ikke-operativ tilnærming Maksimumsfrist: 3 uker fra diagnosetidspunkt 5

8 6 Divertikulose med komplikasjon residiverende infeksjoner, blødning, strictur før rettighet fastsettes Divertikulose med komplikasjon - residiverende infeksjoner, blødning, strictur Operasjon Tilstanden anses å være alvorlig Som hovedregel: Rett Maksimumsfrist: 12 uker antall gjennomgåtte infeksjonsepisoder, alvorlighet av blødningsproblem eller grad av strikturering komorbiditet indikasjon for kirurgi som kan gjennomføres uten at komorbiditet forverres Øyeblikkelig hjelp ved perforasjon 6

9 7 Frisk blødning per anum før rettighet fastsettes Frisk blødning Diagnostisk avklaring Tilstanden anses Som hovedregel: tumorsuspekt funn per anum å være alvorlig alder Rett familieanamnese med forekomst av polypper og coloncancer blant førstegradsslektninger Maksimumsfrist: 6 uker samtidig vekttap og nedsatt allmenntilstand smerter, følelse av inkomplett tømming ved defekasjon tidligere lignende episoder avføringsendringer (nyoppstått forstoppelse hos pasient > 45 år) strålebehandling av bekkenet i forbindelse med behandling av gynekologisk kreft komorbiditet forventet levetid allmenntilstand 7

10 8 Gallestein med komplikasjon før rettighet fastsettes Gallestein med komplikasjon Operasjon Dersom pasienten i en akutt fase er behandlet med papillotomi kan dette være adekvat endelig behandling av gallesteinssykdommen Tilstanden anses å være alvorlig Som hovedregel: gjennomgått en episode med cholecystitt (risiko for plager eller ny komplikasjon < 50 %.) Rett gallesteinsassosiert pancreatitt eller påvist stein i choledochus Maksimumsfrist: 12 uker indikasjon for kirurgi 8

11 9 Gallestein uten komplikasjon før rettighet fastsettes Gallestein uten komplikasjon Vurdering av operasjonsindikasjon Operasjon Asymptomatiske gallestein skal ikke behandles Tilstanden anses ikke å være alvorlig Som hovedregel: hyppige smerteanfall Ikke rett kroniske smerter indikasjon for kirurgi 9

12 10 GERD (reflukssykdom) før rettighet fastsettes GERD (reflukssykdom) Operasjon Tilstanden anses Som hovedregel: effekt av medikamentell behandling ikke å være alvorlig betydelig regurgitasjon Ikke rett Rett ved betydelig regurgitasjon Maksimumsfrist 26 uker 10

13 11 GI - blødning før rettighet fastsettes GI - blødning Utredning og primærbehandling Ved negativ utredning i en del av GI-traktus, må videre utredning gjennomføres av resten av GI-traktus (inkludert tynntarm) Tilstanden anses å være alvorlig Som hovedregel: Rett Maksimumsfrist: 3 uker alder komorbiditet Behandling 11

14 12 Proktologisk tilstander uten blødning (anorectale prolaps, fissurer/fistler, anal insuffisiens) vurdering hos spesialist før rettighet fastsettes Proktologiske tilstander uten blødning (anorectal prolaps, fissurer/fistler, anal insuffisiens) Utredning Tilstanden anses å være alvorlig Som hovedregel: Rett Maksimumsfrist: 16 uker store individuelle forskjeller i symptom-intensitet gjør at en må tillegge individuell vurdering stor betydning 12

15