Langvarige, sammensatte smertetilstander med AVKLART opprinnelig, utløsende årsak

Transkript

1 Smertetilstander Pasienter med behov for utredning / behandling ved smerteklinikk Prioriteringsveileder: Veiledertabell, juni Lovmessig grunnlag og ansvar for rettighetstildeling i Fagspesifikk innledning - smertetilstander Subakutte smertetilstander - bekymring for kronifisering Vanskelig traktabel smertetilstand uten eller med avklart opprinnelig årsak Langvarige, sammensatte smertetilstander med AVKLART opprinnelig, utløsende årsak Langvarige, sammensatte smertetilstander med UAVKLART årsak Sterke smerter som er vanskelige å behandle hos pasienter med kjent alvorlig langtkommet grunnsykdom IS-nummer: IS-1725 ISBN-nummer:

2 1 Lovmessig grunnlag og ansvar for rettighetstildeling i Alle henvisninger som mottas i 1 skal vurderes i forhold til prioriteringsforskriften for å kunne avgjøre om: pasienten har rett til prioritert («nødvendig») helsehjelp i pasienten har behov for helsehjelp fra, men ikke rett til prioritert helsehjelp pasienten ikke har behov for helsehjelp fra Pasienten har rett til prioritert («nødvendig») helsehjelp fra når hvert av følgende vilkår er oppfylt: pasienten har et visst prognosetap med hensyn til levetid eller ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen de forventede kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt Pasienter som får rett til prioritert helsehjelp skal få en medisinsk forsvarlig frist for når helsehjelpen senest skal starte. Det er denne fristen som er angitt i veiledertabellen. Veiledertabellen er ment å dekke 75 80% av henvisningene innenfor fagområdet. Andre tilstander skal også vurderes i forhold til prioriteringsforskriften, men de er ikke innbefattet i veiledertabellen. Det betyr ikke at pasienter med disse tilstandene er lavere prioritert. Helsehjelpen som er angitt i veiledertabellen er den som ligger til grunn for anbefalingen av rett og frist. Når helsehjelpen skal ytes, kan naturligvis også andre effektive tiltak benyttes. Veiledertabellen er ikke en faglig retningslinje, men en prioriteringsveileder. Bak anbefalingene om rettighet og frist som er angitt for hver tilstand ligger det en vurdering og gradering av hvert av vilkårene i prioriteringsforskriften. Graderingen er gjengitt i veiledertabellen. Det er fire graderingsalternativer som angir styrken av oppfyllelsen av vilkårene: Tilstanden/helsehjelpen anses å være alvorlig/nyttig/kostnadseffektiv anses sannsynligvis å være alvorlig/nyttig/kostnadseffektiv anses under tvil å være alvorlig/nyttig/kostnadseffektiv anses ikke å være alvorlig/nyttig/kostnadseffektiv For hver tilstandsgruppe gir veiledertabellen en oversikt over mulige individuelle forhold som kan tillegges vekt utover dem som generelt beskriver tilstandsgruppen. Eventuelle andre relevante forhold skal også tas i betraktning. Individuelle forhold kan tilsi at rettighetsstatus og/eller frist blir annerledes for den aktuelle pasienten enn for tilstandsgruppen som pasienten tilhører. Veiledertabellen er ment som beslutningsstøtte. Spesialisten er ansvarlig for vurderingene og avgjørelsene om rettighetsstatus og frist for start helsehjelp for den enkelte pasient. Slik bruker du veiledertabellen 1. Vurder henvisningen. 2. Vurder om henvisende instans eller pasienten skal kontaktes for ytterligere opplysninger eller om pasienten skal innkalles til undersøkelser før beslutning om rettighetsstatus fattes. Dette må i så fall skje innen vurderingstidens utløp. 3. Finn den tilstandsgruppen som passer best for henvisningen. 4. Gjør en selvstendig vurdering av pasientens tilstand i forhold til alle tre vilkårene i prioriteringsforskriften og sammenlikne med veiledertabellen. 5. Foreta en helhetlig, individuell vurdering av pasienten og konkluder med ett av følgende utfall for hver pasient: pasienten har rett til prioritert («nødvendig») helsehjelp i pasienten har behov for helsehjelp fra, men ikke rett til prioritert helsehjelp pasienten har ikke behov for helsehjelp fra 6. Dersom det gis rett til prioritert helsehjelp, avgjør hva som er medisinsk forsvarlig frist for når helsehjelp senest skal starte. 7. Gi en dato for når pasienten skal møte opp. For rettighetspasienter må denne datoen være tidligere enn fristdatoen. 1 Gjelder som hovedregel ikke pasienter som allerede er i et forløp som forutsettes å være medisinsk forsvarlig, se utfyllende tekst i Prioriteringsveileder, generell del, kap 4 1

3 Illustrasjon av bruk av prioriteringsveileder ved fastsetting av rettighet og frist for start helsehjelp Evt. innhente ytterligere informasjon fra henvisende instans eller fastlege fra pasienten via telefon ved å innkalle pasienten til ytterligere undersøkelser Ikke behov for helsehjelp i Tilbakemelding til pasienten og henvisende instans Henvisning mottas Vurdere henvisning Behov for helsehjelp i, men ikke rett til prioritert helsehjelp Utredning/ diagnostikk Behandling Søke råd i prioriteringsveileder Rett til prioritert helsehjelp i Sette frist for igangsetting av helsehjelp Utredning/ diagnostikk Behandling Konkludere VURDERINGSPERIODE Vurderingsfrist Fristdato for start av helsehjelp 1

4 2 Fagspesifikk innledning - smertetilstander Omlag 30 % av voksne nordmenn (mellom 18 og 96 år) opplever å ha langvarige smerter. I de fleste tilfeller vil primærhelsetjenesten håndtere disse på en tilfredsstillende måte. Bare en liten del vil ha behov for spesialisthelsetjenester. Henvisninger til De fleste smertetilstandene som henvises til bør rettighetsvurderes ved organ- eller sykdomsspesifikke spesialiteter. Det gjelder alle akutte og palliative smertetilstander der de organ / sykdomsspesifikke spesialitetene har særlig forutsetning for kausal diagnose og behandling. Smerteklinikkene bør konsulteres tidlig ved mer sammensatte smertetilstander. Det samme gjelder for en rekke langvarige smertetilstander. Flere andre prioriteringsveiledere har vurdert tilstander der kronisk smerte er et dominerende symptom. For eksempel anbefaler prioriteringsveilederne for onkologi, revmatologi og fysikalsk medisin rett til prioritert helsehjelp der det er mistanke om at kreft, revmatoid artritt eller skiveprolaps forårsaker langvarige smertetilstander. Kriterier og avgrensninger Veiledertabellen omfatter smertetilstander som ellers ikke prioriteres i og som ofte ikke faller inn i ICD-10 kodeverket. Det er i stor grad slike pasienter som henvises til smerteklinikkene. Fellesnevner for disse er at de lider av sammensatt smerte som vedvarer til tross for behandling og som forringer livskvalitet og gir betydelig funksjonsnedsettelse. Disse pasientene skal vurderes i forhold til sin tilstand og effekten av den helsehjelpen som gis ved smerteavdelinger og klinikker Vurdering av alvorlighetsvilkåret Ved smerteklinikker og avdelinger foretas det grundige vurderinger av pasientens tilstand for å kunne avgjøre om det er behov for smertebehandling. For at alvorlighetsvilkåret skal være oppfylt, bør pasientens smertetilstand gi følgende skår i SF8 global livskvalitet: dårlig eller svært dårlig, fysisk, psykisk og sosial funksjon: et av de to dårligste svaralternativene i skjemaet. Sannsynligheten for at kan bedre tilstanden Behandling og oppfølging av et tverrfaglig team kan bedre funksjonsnivå, øke livskvalitet og gi mindre opplevde smerteplager hos pasienter behandlet ved smerteklinikker. Sannsynligheten for at de henviste pasientenes helsetilstand kan bedres eller ikke forverres, må vurderes i hvert enkelt tilfelle. Kostnadseffektivitet Pasienter med kroniske smerter er storforbrukere av helsetjenester. Pasienter med sammensatte kroniske smertetilstander kan hjelpes med et avgrenset antall konsultasjoner ved en tverrfaglig smerteklinikk. Helsetjenestekostnader kan også reduseres betydelig ved at videre fåfengte utredninger og behandlingsforsøk kan opphøre. Pasienter som bør gis rett til prioritert helsehjelp fra smerteklinikk i Veiledertabellen inneholder fem sammensatte smertetilstander som i hovedsak bør ha rett til prioritert helsehjelp, uansett opprinnelig årsak til smertetilstanden. De fem smertetilstandene er beskrevet så nøyaktig som mulig, og det er senere i denne innledningen et avsnitt som beskriver hvem som ikke bør ha slik rett. 2

5 2 Pasienter som ikke bør ha rett til prioritert helsehjelp fra smerteklinikk i To hovedgrupper henviste pasienter bør ikke gis rett til prioritert helsehjelp: 1. Pasienter som har behov for hjelp i, men som fastlegen kan hjelpe etter råd fra spesialist mens pasienten venter på konsultasjon ved smerteklinikken på en ikke prioritert venteliste. 2. Pasienter som åpenbart har uttalte negative individuelle prognostiske faktorer som gjør at det er lite sannsynlig at smerteklinikkene kan oppnå noe mer enn det primærhelsetjenesten kan tilby pasienten. Dette kan for eksempel være pasienter som har vært til gjentatte vurderinger ved smerteklinikker eller annen spesialisthelsetjeneste tidligere uten at tiltak har ført frem. Dette kan også skyldes stor belastning med komorbiditet som smerteklinikken ikke kan håndtere. Det skal innhentes tilleggsopplysninger hvis henvisningen ikke gir grunnlag for å besvare spørsmålene. Andre individuelle faktorer som kan innvirke på om pasienten har rett til prioritert helsehjelp er nevnt under individuelle forhold for tilstandene i veiledertabellen. Brukerveiledning til A (neste side) Inngangskriterium: Vanskelig håndterbar smerte (ikke akutt). Sorter henvisningene etter å ha besvart følgende spørsmål i angitte rekkefølge: 1. Er pasientens livsprognose betydelig forkortet (terminal)? (Hvis ja, vurder gruppe 5) 2. Er tilstanden subakutt? (Hvis ja, vurder gruppe 1) 3. Foreligger det et rusproblem eller alvorlig psykiatrisk lidelse? (Hvis ja vurder gruppe 2) 4. Foreligger det en kjent årsak til smertetilstanden? (Hvis ja vurder gruppe 3) Hvis svaret på alle ovenstående spørsmål er nei, vil pasienten falle inn i gruppe 4. 2

6 2 Tabell A Fem smertetilstander med rett til prioritert helsehjelp i spesialisthelstjenesten: Inngangskriterium Livsprognose Varighet Tilleggsfaktor: RUS og/eller ALVORLIG PSYKISK LIDELSE Årsak: Smertetilstand Frist for rett til prioritert helsehjelp Vanskelig håndterbar smerte (ikke akutt smerte) Normal livsprognose Subakutt smerte (varighet 6 mnd) GRUPPE 1 Subakutte smertetilstander bekymring for kronifisering 2 uker Langvarig smerte (varighet > 6 mnd) Med rus og / eller alvorlig psykisk lidelse GRUPPE 2 Vanskelig traktabel smertetilstand uten eller med avklart opprinelig årsak (som ikke lenger kan behandle spesifikt og kurativt) 16 uker Pasienten har i tillegg RUSMIDDELMISBRUK og / eller ALVORLIG PSYKISK LIDELSE Uten rus og / eller alvorlig psykisk lidelse Avklart årsak GRUPPE 3 Langvarig sammensatt smertetilstand med AVKLART opprinnelig utløsende årsak 16 uker Uavklart årsak GRUPPE 4 Langvarig sammensatt smertetilstand med UAVKLART opprinnelig utløsende årsak 16 uker Kort livsprognose GRUPPE 5 Sterke smerter som er vanskelig å behandle hos pasienter med kjent alvorlig langtkommet grunnsykdom, (for eksempel kreft, KOLS, hjertesykdom, sluttfase av MS) 2 uker

7 3 Subakutte smertetilstander - bekymring for kronifisering Tilstandsgruppe/ klinisk bilde Gruppe 1 Aktuell helsehjelp i Andre effektive behandlingsmetoder kan være aktuelle Gradering av vilkårene i prioriteringsforskriften Veiledende rettighet og maksimumsfrist for start helsehjelp for tilstandsgruppen som pasienten tilhører Individuelle forhold som må vurderes før rettighet og maksimumsfrist fastsettes for den enkelte pasient Listen er ikke uttømmende Subakutte smertetilstander - bekymring for kronifisering Utredning: Tverrfaglig vurdering Behandling: Effektiv perifer og sentral blokade (PNB, EDA) Mobilisering Aktiv fysioterapi Kognitiv-pedagogisk Antihyperalgetika: TCA (nortritylin, evt amitriptylin) SSNRI (venlafaksin, duloksetin) Lidokain intravenøst, lidokain-plaster Antiepileptika (pregabalin, gabapentin, valproat, karbamazepin) Capsaicin Tilstanden anses å være alvorlig Helsehjelpen anses å være nyttig Helsehjelpen anses å være kostnadseffektiv Som hovedregel: Rett til prioritert helsehjelp Maksimumsfrist: 2 uker tidligere smertehistorie kjønn (kvinner mest utsatt) alder (yngre personer mest utsatt) grad av immobilitet psykiske faktorer som depresjon, katastrofetenkning, hypervigilanse (uvanlig følsomhet og oppmerksomhet på egne kroppslige fornemmelser), vil forsterke behov for helsehjelp traumeerfaringer overgrepsproblematikk varighet av symptomer sekundærgevinst med opprettholdelse av symptomer personlig sårbarhet komorbiditet familiefaktorer 3

8 4 Vanskelig traktabel smertetilstand uten eller med avklart opprinnelig årsak Tilstandsgruppe/ klinisk bilde Gruppe 2 Aktuell helsehjelp i Andre effektive behandlingsmetoder kan være aktuelle Gradering av vilkårene i prioriteringsforskriften Veiledende rettighet og maksimumsfrist for start helsehjelp for tilstandsgruppen som pasienten tilhører Individuelle forhold som må vurderes før rettighet og maksimumsfrist fastsettes for den enkelte pasient Listen er ikke uttømmende Vanskelig traktabel smertetilstand uten eller med avklart opprinnelig årsak (som ikke lenger kan behandles spesifikt og kurativt) Pasienten har i tillegg RUSMIDDELMISBRUK ELLER ALVORLIG PSYKISK LIDELSE som åpenbare tilleggsfaktorer som forverrer prognosen og vanskeliggjør behandlingen Smerter som ødelegger livskvalitet og funksjonsevne Hos denne gruppen pasienter forutsettes det et etablert samarbeid med rusmiddelomsorgen og psykisk helsevern der det er relevant Tverrfaglig vurdering ved smerteklinikk av lege, sykepleier, psykolog og fysioterapeut i samhandling med den øvrige, primærhelsetjenesten og NAV Ved inntak gjøres en smerteanalyse som fører frem til en smertediagnose, man kartlegger utløsende årsak, vedlikeholdsfaktorer, sårbarhetsforhold og fysiske, mentale og sosiale ressurser. På bakgrunn av dette utarbeides, gjennomføres og evalueres behandlingstiltak som videreføres av pasienten i samarbeid med primærhelsetjenesten Tilstanden anses å være alvorlig Helsehjelpen anses å være nyttig Helsehjelpen anses å være kostnadseffektiv Som hovedregel Rett til prioritert helsehjelp Maksimumsfrist: 16 uker type smerte grad og varighet av rusmiddelbruk psykisk lidelse komorbiditet motivasjon uttalt kognitiv svikt sosial funksjon alder rushistorie

9 5 Langvarige, sammensatte smertetilstander med AVKLART opprinnelig, utløsende årsak Tilstandsgruppe/ klinisk bilde Gruppe 3 Aktuell helsehjelp i Andre effektive behandlingsmetoder kan være aktuelle Gradering av vilkårene i prioriteringsforskriften Veiledende rettighet og maksimumsfrist for start helsehjelp for tilstandsgruppen som pasienten tilhører Individuelle forhold som må vurderes før rettighet og maksimumsfrist fastsettes for den enkelte pasient Listen er ikke uttømmende Langvarige, sammensatte smertetilstander med AVKLART opprinnelig, utløsende årsak utløsende årsak kan ikke lenger behandles kurativt Utredning Tverrfaglig vurdering ved smerteklinikk av lege, sykepleier, psykolog og fysioterapeut i samhandling med den øvrige, primærhelsetjenesten og NAV. Ved inntak gjøres en smerteanalyse som fører frem til en smertediagnose. Man kartlegger utløsende årsak, vedlikeholdsfaktorer, sårbarhetsforhold og fysiske, mentale og sosiale ressurser. På bakgrunn av dette utarbeides, gjennomføres og evalueres behandlingstiltak som videreføres av pasienten i samarbeid med primærhelsetjenesten Tilstanden anses å være alvorlig Helsehjelpen anses å være nyttig Helsehjelpen anses å være kostnadseffektiv Som hovedregel Rett til prioritert helsehjelp Maksimumsfrist: 16 uker Forhold som kan gi høyere prioritet og kortere frist: alder under år pasienter med kroniske smerter som i livskvalitetsspørreskjemaet SF-8 (i Norsk smerteforenings minimumsskjema) angir minst sterke smerter, og hvis den selvrapporterte generelle livskvaliteten rapporteres å være dårlig eller svært dårlig begrenset fysisk, psykisk og sosial funksjon grad av uheldig påvirkning av de nærmeste god motivasjon 5

10 6 Langvarige, sammensatte smertetilstander med UAVKLART årsak Tilstandsgruppe/ klinisk bilde Gruppe 4 Aktuell helsehjelp i Andre effektive behandlingsmetoder kan være aktuelle Gradering av vilkårene i prioriteringsforskriften Veiledende rettighet og maksimumsfrist for start helsehjelp for tilstandsgruppen som pasienten tilhører Individuelle forhold som må vurderes før rettighet og maksimumsfrist fastsettes for den enkelte pasient Listen er ikke uttømmende Langvarige, sammensatte smertetilstander med UAVKLART årsak Utredning Tverrfaglig vurdering ved smerteklinikk av lege, sykepleier, psykolog og fysioterapeut i samhandling med den øvrige, primærhelsetjenesten og NAV Ved inntak gjøres en smerteanalyse som fører frem til en smertediagnose. Man kartlegger utløsende årsak, vedlikeholdsfaktorer, sårbarhetsforhold og fysiske, mentale og sosiale ressurser. På bakgrunn av dette utarbeides, gjennomføres og evalueres behandlingstiltak som videreføres av pasienten i samarbeid med primærhelsetjenesten Tilstanden anses å være alvorlig Helsehjelpen anses å være nyttig Helsehjelpen anses å være kostnadseffektiv Som hovedregel Rett til prioritert helsehjelp Maksimumsfrist: 16 uker Forhold som kan gi høyere prioritet og kortere frist: alder under 20 år pasienter med kroniske smerter som i livskvalitetsspørreskjemaet SF-8 (i Norsk smerteforenings minimumsskjema) angir minst sterke smerter, og hvis den selvrapporterte generelle livskvaliteten rapporteres å være dårlig eller svært dårlig begrenset fysisk, psykisk og sosial funksjon grad av uheldig påvirkning av de nærmeste god motivasjon 6

11 7 Sterke smerter som er vanskelige å behandle, hos pasienter med kjent alvorlig langtkommet grunnsykdom Tilstandsgruppe/ klinisk bilde Gruppe 5 Aktuell helsehjelp i Andre effektive behandlingsmetoder kan være aktuelle Gradering av vilkårene i prioriteringsforskriften Veiledende rettighet og maksimumsfrist for start helsehjelp for tilstandsgruppen som pasienten tilhører Individuelle forhold som må vurderes før rettighet og maksimumsfrist fastsettes for den enkelte pasient Listen er ikke uttømmende Sterke smerter som er vanskelige å behandle, hos pasienter med kjent alvorlig langtkommet grunnsykdom. For eksempel kreft, KOLS, hjertesykdom, sluttfase av MS Tverrfaglig vurdering og behandling ved smerteklinikk I denne gruppen er det aktuelt også med mer invasive metoder som subarachnoidal eller epidural kateter infusjon av sterktvirkende medisin Nevrolytiske blokader kan være aktuelle I noen tilfeller vil smertens karakter være slik at den nødvendige kompetansen ikke finnes i primærhelsetjenesten. Mer invasive smertelindrende metoder kan være aktuelle ved smerteklinikker Tilstanden anses å være alvorlig Helsehjelpen anses å være nyttig Helsehjelpen anses å være kostnadseffektiv Som hovedregel: Rett til prioritert helsehjelp Maksimumsfrist: 2 uker Forhold som kan gi høyere prioritet og kortere frist: pasienter med kroniske smerter som i livskvalitetsspørreskjemaet SF-8 (i Norsk smerteforenings minimumsskjema) angir minst sterke smerter, og hvis den selvrapporterte generelle livskvaliteten rapporteres å være dårlig eller svært dårlig angst bekymring for belastningen på de nærmeste begrenset fysisk, psykisk og sosial funksjon grad av belastende faktorer i familien god motivasjon 7

12