Prioriteringsveileder - fordøyelsessykdommer (gjelder fra 1. november 2015)

Transkript

1 Prioriteringsveiledere Prioriteringsveileder - fordøyelsessykdommer (gjelder fra 1. november 2015) Publisert Sist endret

2 Om prioriteringsveilederen Pasient- og brukerrettighetsloven Pasient- og brukerrettighetsloven og forskrift om prioritering av helsetjenester er blant annet det lovmessige grunnlaget for prioritering av som henvises til spesialisthelsetjenesten. De skal bidra til at de pasientene som trenger det mest, skal komme raskest til den riktige helsehjelpen. Prioriteringsveilederne Reviderte prioriteringsveiledere skal tas i bruk fra 1. november De er revidert for å være i samsvar med endringer i pasient- og brukerrettighetsloven og endringene i prioriteringsforskriften som trer i kraft samme dato. Alle som har behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, skal nå få rett til nødvendig helsehjelp med en juridisk bindende frist for når helsehjelpen seinest skal starte. Prioriteringsveilederne skal bidra til økt forståelse av prioriteringsvilkårene og mer lik praktisering av dem. Målet er at pasientrettighetene blir oppfylt i lik grad uavhengig av hvor pasientene bor og uavhengig av hvilken sykdom de har. Prioriteringsveilederne er ment å dekke % av problemstillingene som tas opp i henvisninger til fagområdene, men alle henviste skal uansett vurderes. Veilederen skal være en beslutningsstøtte for dem som vurderer henvisninger til spesialisthelsetjenesten. Veilederen gir råd om tildeling av rettighetsstatus og om maksimumsfrist for start helsehjelp for de pasientene som tildeles «rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten». Arbeidet med revisjonen av prioriteringsveilederne Helsedirektoratet har samarbeidet med fagmiljøene i de regionale helseforetakene (RHF-ene), fastleger og brukerrepresentanter om å revidere veilederne for rettighetstildeling og fristfastsettelse innenfor 33 fagområder i spesialisthelsetjenesten. Arbeidet med prioriteringsveilederne har foregått i grupper, en for hvert fagområde. Arbeidsgruppene har bestått av spesialister fra hvert RHF innen det aktuelle fagområdet, spesialister fra et annet fagområde, fastlege og brukerrepresentanter. Spesialisten fra annet fagområde, fastlegen og brukerrepresentanten har vært avgjørende for vurderingene på tvers av fagområder, samarbeidet mellom fastlegene og sykehusene, og brukernes perspektiver på prioritering og kvalitet. I tillegg har gruppelederne fra arbeidsgruppene deltatt i arbeid med å harmonisere anbefalingene på tvers av fagområder. Arbeidsgruppene laget en liste over tilstander, eller kliniske bilder, som de mente ville dekke de vanligste henvisningene innenfor hvert fagområde. Deretter ble hver tilstand systematisk vurdert i forhold til ulike dimensjoner av hovedvilkårene i prioriteringsforskriften (forventet nytte og kostnadseffektivitet ved vurdering av rettighet, og alvorlighet og hastegrad ved vurdering av frist). For å sikre at alle vilkår og dimensjoner ble vurdert og dokumentert, måtte arbeidsgruppene fylle ut et vurderingsskjema der konklusjoner ble begrunnet og dokumentert og eventuell uenighet ble notert. Alle prioriteringsveilederne har deretter vært på høring og innspillene er vurdert grundig før eventuelle endringer er innarbeidet i veilederne. Innhold og bruk av prioriteringsveilederne «Alle prioriteringsveilederne om lov og forskrift» informerer om endringer og innhold i pasient- og brukerrettighetsloven, prioriteringsforskriften og forklarer hvordan prioriteringsveilederen er ment som beslutningstøtte ved vurdering av henvisninger i spesialisthelsetjenesten. Prioriteringsveileder - fordøyelsessykdommer (gjelder fra 1. november 2015) Sist oppdatert

3 Den enkelte prioriteringsveileder inneholder en fagspesifikk innledning som er spesifikk for hvert fagområde. I tillegg inneholder den anbefaling av rettighetstildeling og fristfastsettelse for de vanligste henvisningstypene innenfor hvert fagområde. I prioriteringsveilederne gis det anbefalinger om rettigheter på gruppenivå. Ved vurdering av den enkelte henvisning skal spesialisten vurdere om noen av de individuelle forholdene som er nevnt i prioriteringsveilederne gjelder den aktuelle pasienten. Det skal også vurderes om det er andre forhold ved pasienten som skulle tilsi en annen rettighetsvurdering og eventuell frist enn det som er anbefalingen for tilstandsgruppen som pasienten tilhører. Prioriteringsveilederen har status som faglig veileder og er, som direktoratets øvrige veiledere, ikke bindende for tjenesteyteren. Prioriteringsveilederen beskriver imidlertid nasjonale helsemyndigheters oppfatning av rett fortolkning av regelverk. Prioriteringsveilederen gir også uttrykk for den felles oppfatningen som Helsedirektoratet og de regionale helseforetakene har om god faglig praksis i prioriteringsarbeidet. Dersom tjenesten velger en annen praksis enn den som foreslås i prioriteringsveilederen, bør den være basert på en konkret og begrunnet vurdering. Prioriteringsveileder - fordøyelsessykdommer (gjelder fra 1. november 2015) Sist oppdatert

4 Innholdsfortegnelse 1 Fagspesifikk innledning - fordøyelsessykdommer 2 Tilstander for fordøyelsessykdommer 2.1 Avvikende prøvesvar 2.2 Betydelige magesmerter 2.3 Dysfagi og odynofagi 2.4 Dyspepsi 2.5 GI-blødning 2.6 Ikterus 2.7 Klinisk signifikant ikke forklart vekttap 2.8 Kronisk diare - uten blødning eller klinisk signifikant vekttap 2.9 Refraktær obstipasjon 2.10 Uforklart endring i avføringsmønster Prioriteringsveileder - fordøyelsessykdommer (gjelder fra 1. november 2015) Sist oppdatert

5 1 Fagspesifikk innledning - fordøyelsessykdommer Om tilstander i veiledertabellen De fleste tilstandene beskriver typiske kliniske symptomer og utfall ved radiologiske eller laboratorieundersøkelser som gir mistanke om fordøyelsessykdommer. Dette er i hovedsak tilstander det anbefales å gi rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. I revisjonen av prioriteringsveilederne er avvikende prøvesvar tatt inn som ny tilstand med tre anbefalinger, for å dekke prøvesvar som gir mistanke om alvorlige lever- og fordøyelsessykdommer. Det foreligger totalt 10 tilstander med til sammen 20 anbefalinger eller tilstandsveiledere i prioriteringsveilederen for fordøyelsessykdommer. Det er utarbeidet to tilstandsveiledere som på gruppenivå ikke gir rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten: Ukomplisert lett dyspepsi hos under 45 år og friskt blod på toalettpapiret når anorectoskopi og rektalundersøkelse er negativ. Vurderingsgrunnlaget Mistanke om fordøyelsessykdom De fleste henvisninger vil inneholde opplysninger om symptomer, tegn, arv/miljø og eventuelle prøveavvik. Ytterligere undersøkelser og opplysninger i vurderingsperioden kan avklare tilstanden. Dersom dette ikke er mulig vil tilstanden være uavklart. Prioriteringsveilederen dekker de fleste aktuelle uavklarte tilstander som kan skyldes fordøyelsessykdommer. Vurderingsgrunnlaget for tildelingen av rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten og frist innbefatter også individuelle forhold, som omtales i veilederne. Alarmsymptomer Alarmsymptomer er assosiert med langt høyere risiko for alvorlig sykdom enn vanlige symptomer. Anbefalingene i prioriteringsveilederne har tatt hensyn til dette. Vurderingen av vanlige symptomer med hensyn til rett til nødvendig helsehjelp Når det foreligger nye vanlige symptomer (ikke alarmsymptomer), vil vurderingen på gruppenivå følge risikovurderingen i forhold til alvorlighet. I tillegg vurderes nytten ved å gi helsehjelpen, og at nytten står i rimelig forhold til ressursbruken. For eksempel vil lett ukomplisert dyspepsi ved alder under 45 år i utgangspunktet ikke gi rett til nødvendig helsehjelp, mens med dyspepsi med tilleggsfaktorer uansett alder, og nyoppstått dyspepsi ved alder over 45 år, få rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten fordi utredning hos spesialist er nødvendig. Her er det den aldersavhengige sannsynligheten for alvorlig underliggende sykdom og betydningen av kompliserende faktorer som ligger bak differensieringen. Den individuelle vurderingen av en henvisning vil kunne gi et annet utfall. Det er definert en tilstandsgruppe for betydelige abdominalsmerter, for å skille denne tilstanden fra dyspepsi, som inkluderer lette til moderate smerter/ubehag/uvelhet i øvre abdomen. Veilederne som gir rett til nødvendig helsehjelp har forskjellig spesifisitet i forhold til alvorlig underliggende somatisk sykdom. Tilstandsveilederne for endret avføringsmønster og magesmerter er eksempler på veiledere med lav spesifisitet. Det er spesielt viktig at spesialister gjennom dialog med allmennleger i daglig praksis bidrar til at med lette forbigående symptomer, som trygt kan følges videre i allmennpraksis, ikke blir henvist til unødvendige spesialistundersøkelser. Hva prioriteringsveilederen ikke gir svar på Prioriteringsveilederen gir ikke svar på hvilke undersøkelser og hva slags behandling det er riktig å gi den enkelte pasient. Dette er faglige vurderinger som til enhver tid følger "beste praksis", nasjonale og lokale retningslinjer basert på vitenskapelig dokumentasjon og erfaringsbasert kunnskap. Det er i egen kolonne antydet hva slags Prioriteringsveileder - fordøyelsessykdommer (gjelder fra 1. november 2015) Sist oppdatert

6 helsehjelp som kan bli aktuell. Kolonnen er ikke fullstendig, men skisserer de vanligste utredninger og behandlinger. 2 Tilstander for fordøyelsessykdommer 2.1 Avvikende prøvesvar Avvikende prøvesvar - klart under realistisk risiko for alvorlig tilstand (veiledende frist 16 uker) Pasienter med eller uten symptomer på fordøyelsessykdommer med prøvesvar som avviker på en måte som krever videre oppfølging i spesialisthelsetjenesten. Denne veilederen benyttes når risiko for kreft eller annen alvorlig tilstand er liten. Typiske eksempler på avvikende prøvesvar: med avvik i leverprøver, uten ikterus eller andre spesifikke symptomer som dekkes av veiledere, og som krever videre oppfølging hos spesialist jernmangelanemi som eneste funn CT eller MR funn som gir mistanke om fordøyelsessykdom genanalyser som gir mistanke om fordøyelsessykdom Når de kliniske symptomer oppfyller en av de øvrige veilederne i fordøyelsessykdommer, benyttes disse. Utredning 16 uker Forhold som kan endre rettighetsstatus til ikke rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten: symptomer med lav alvorlighetsgrad og lav risiko (klart lavere enn realistisk risiko), og som derfor kan følges videre i for eksempel primærhelsetjenesten symptomer med lav risiko som har "kommet og gått over tid" og som ikke progredierer ved prøveavvik som ikke er assosiert med alvorlig sykdom, men der videre oppfølging er nødvendig, bør det først vurderes om oppfølging er mest hensiktmessig hos fastlege i primærhelsetjenesten. Dette forutsetter at det er klart lavere enn realistisk risiko for alvorlig tilstand med tidskritisk behandling. Det gis da ikke rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, og fastlege gis råd om hvordan avviket bør følges opp/kontrolleres og hva som bør føre til rehenvisning Kjennetegn ved tilstander som det ikke bryter med medisinsk forsvarlighet dersom det ikke gis helsehjelp i spesialisthelsetjenesten: symptomer med lav alvorlighetsgrad og lav risiko (klart lavere enn realistisk risiko) og som Prioriteringsveileder - fordøyelsessykdommer (gjelder fra 1. november 2015) Sist oppdatert

7 derfor kan følges videre i primærhelsetjenesten symptomer med lav risiko som har "kommet og gått over tid" og som ikke progredierer fravær av individuelle faktorer som øker risiko, herunder: Normale blodprøver, avføringsprøver og andre relevante undersøkelser i praksis begrenset nytte av det tilbudet som er aktuelt ikke kostnadseffektivt pasienten har vært til en eller flere utredninger på grunn av tilsvarende symptomer i løpet av de siste årene, og symptombildet er ikke vesentlig endret for rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten Helsehjelpen anses under tvil å være nyttig Helsehjelpen anses sannsynligvis å være kostnadseffektiv for frist start helsehjelp i spesialisthelsetjenesten Tilstanden anses ikke å være alvorlig Avvikende prøvesvar - kreftsykdom eller annen alvorlig tilstand kan foreligge (veiledende frist 4 uker) Pasienter med eller uten symptomer på fordøyelsessykdommer med prøvesvar som avviker på en måte som krever videre oppfølging i spesialisthelsetjenesten. Typiske eksempler på avvikende prøvesvar: med avvik i blodprøver uten andre spesifikke symptomer som ikke dekkes av andre veiledere og som krever videre oppfølging hos spesialist jernmangelanemi som eneste funn CT eller MR funn som gir mistanke om fordøyelsessykdom genanalyser som innebærer risiko for fordøyelsessykdommer Denne prioriteringsgruppen brukes når kreftsykdom eller annen alvorlig sykdom anses å ha en realistisk risiko. Når de kliniske symptomer svarer til en av de øvrige tilstandene i prioriteringsveilederen for fordøyelsessykdommer, benyttes disse. Utredning 4 uker Forhold som kan gi forlenget frist eller ikke rett til helsehjelp: Se veileder for avvikende prøvesvar, hvor kreft eller alvorlig sykdom er lite sannsynlig. for rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten Helsehjelpen anses sannsynligvis å være nyttig Helsehjelpen anses sannsynligvis å være kostnadseffektiv for frist start helsehjelp i spesialisthelsetjenesten Prioriteringsveileder - fordøyelsessykdommer (gjelder fra 1. november 2015) Sist oppdatert

8 Tilstanden anses sannsynligvis å være alvorlig Avvikende prøvesvar - kreftsykdom påvist eller overveiende sannsynlig (veiledende frist 2 uker) Pasienter med eller uten symptomer på fordøyelsessykdommer med prøvesvar som avviker på en måte som krever videre oppfølging i spesialisthelsetjenesten. Typiske eksempler på avvikende prøvesvar: med avvik i blodprøver uten andre spesifikke symptomer som ikke dekkes av andre veiledere og som krever videre oppfølging hos spesialist jernmangelanemi som eneste funn CT eller MR funn som gir mistanke om fordøyelsessykdom genanalyser som gir risiko for fordøyelsessykdom Denne prioriteringsgruppen brukes når kreftsykdom eller annen alvorlig sykdom anses å ha en realistisk risiko. Når de kliniske symptomer svarer til en av de øvrige tilstandene i prioriteringsveilederen for fordøyelsessykdommer, benyttes disse. Utredning 2 uker pasienten er i en klinisk tilstand som tilsier at utredning og behandling ikke vil være til nytte, lindre plager eller bedre livskvalitet. Som oftest vil en slik vurdering forutsette bidrag fra spesialisthelsetjenesten som vil kreve rett til nødvendig helsehjelp for rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten Helsehjelpen anses å være nyttig Helsehjelpen anses å være kostnadseffektiv for frist start helsehjelp i spesialisthelsetjenesten Tilstanden anses å være alvorlig 2.2 Betydelige magesmerter Betydelige magesmerter (veiledende frist 4 uker) Magesmerter ut over lette til moderate som hører inn under dyspepsi. Prioriteringsveileder - fordøyelsessykdommer (gjelder fra 1. november 2015) Sist oppdatert

9 I første rekke undersøkelse av magesekk, tynntarm, tykktarm og bukspyttkjertel. Undersøkelse med hensyn til svulst, sirkulasjon, hormoner og metabolske sykdommer. 4 uker Forhold som øker risiko for underliggende alvorlig somatisk tilstand: nattlige og parietale smerter symptomer på redusert allmenntilstand relevante utfall i blodprøver neoplastisk sykdom hos førstegradsslektning Kjennetegn ved tilstander der det ikke bryter med medisinsk forsvarlighet dersom det ikke gis helsehjelp i spesialisthelsetjenesten: symptomer med lav alvorlighetsgrad og lav risiko (klart lavere enn realistisk risiko for alvorlig tilstand), og som derfor kan følges videre i primærhelsetjenesten symptomer med lav risiko som har "kommet og gått over tid" og som ikke progredierer fravær av individuelle faktorer som øker risiko, herunder: Normale blodprøver, avføringsprøver og andre relevante undersøkelser ikke-kostnadseffektivt hvis pasienten har vært til en eller flere utredninger på grunn av tilsvarende symptomer i løpet av de siste årene, og symptombildet er ikke vesentlig endret for rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten Helsehjelpen anses sannsynligvis å være nyttig Helsehjelpen anses sannsynligvis å være kostnadseffektiv for frist start helsehjelp i spesialisthelsetjenesten Tilstanden anses å være alvorlig 2.3 Dysfagi og odynofagi Dysfagi og odynofagi (veiledende frist 4 uker) Svelgbesvær og smerter ved svelging. I første rekke undersøkelse av spiserør, svelgfunksjon og spiserørsfunksjon. 4 uker Pasienter som ikke klarer å svelge mat/drikke gis kortere frist, dersom de ikke innlegges og får øyeblikkelig hjelp. Prioriteringsveileder - fordøyelsessykdommer (gjelder fra 1. november 2015) Sist oppdatert

10 for rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten Helsehjelpen anses å være nyttig Helsehjelpen anses å være kostnadseffektiv for frist start helsehjelp i spesialisthelsetjenesten Tilstanden anses å være alvorlig 2.4 Dyspepsi Dyspepsi - lett og ukomplisert pasient under 45 år (ikke rett) Typisk lett fordøyelsesbesvær hos ung, frisk person uten påvirkning av søvn, funksjonstilstand og/eller allmenntilstand. Klassiske gallesteinssymptomer med postprandiale kolikksmerter under høyre costalbue eller i epigastriet faller utenfor. Kjennetegn: fravær av halsbrann og svelgebesvær ingen alarmsymptomer normale blodprøver inkludert transglutaminase negativ helicobacterstatus ved valid test ingen faste legemidler eller jevnlig sporadisk bruk av NSAID/ASA ingen ulcusanamnes ikke alkoholmisbruk tre negative avføringsprøver med hensyn til okkult blod Nei Videre oppfølging i primærhelsetjenesten. Forhold som øker alvorlighet: vedvarende symptomer med økende intensitet/fast lokalisasjon i abdomen over tid symptomene har vært konsistent over 6 måneder nattlige symptomer som vekker pasienten fra søvn Forhold som reduserer sannsynligheten for somatisk sykdom: tilsvarende plager i nær familie tidligere forbigående, uspesifikke fordøyelsesplager forenlig med funksjonelle tarmplager Pasienter med funksjonelle tilstander er vanligvis mer sensitive for mekaniske stimuli i GI traktus, og endoskopisk undersøkelse vil ofte medføre mer ubehag. for ikke å gi rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten Helsehjelpen anses ikke å være nyttig Prioriteringsveileder - fordøyelsessykdommer (gjelder fra 1. november 2015) Sist oppdatert

11 Helsehjelpen anses ikke å være kostnadseffektiv for ikke å sette frist for start helsehjelp i spesialisthelsetjenesten Tilstanden anses ikke å være alvorlig Dyspepsi - pasient over 45 år (veiledende frist 4 uker) Nyoppstått halsbrann og ubehag, uvelhet og lette til moderate smerter som i hovedsak er lokalisert i øvre abdomen. Undersøkelse av GI traktus, i første rekke øvre segmenter som spiserør, magesekk og tynntarm, eventuelt lever, galleveier og bukspyttkjertel. Mer omfattende utredning kan bli nødvendig avhengig av klinikk og alvorlighetsfaktorer. 4 uker Forhold som øker alvorlighet: nattlige symptomer høy symptomintensitet tidligere strålebehandling bruk av medikamenter som kan skade spiserør (for eksempel alendronat), magesekk og tolvfingertarm (eksempelvis ASA, NSAID, steroider, aldosteron, serotoninantagonister) klinisk assisierte utfall i laboratorieprøver neoplastisk sykdom i mage-tarmkanalen hos førstegradsslektning komorbiditet Helicobacterinfeksjon og tidligere ulcus Kjennetegn ved tilstander der det ikke bryter med medisinsk forsvarlighet om det ikke gis rett til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten: symptomer med lav alvorlighetsgrad og lav risiko (klart lavere enn realistisk risiko for alvorlig sykdom), og som derfor kan følges videre i primærhelsetjenesten symptomer med lav risiko som har "kommet og gått over tid" og som ikke progredierer fravær av individuelle faktorer som øker risiko, herunder: Normale blodprøver, avføringsprøver og andre relevante undersøkelser i praksis begrenset nytte av det tilbudet som er aktuelt pasienten har vært til en eller flere utredninger på grunn av tilsvarende symptomer i løpet av de siste årene, og symptombildet er ikke vesentlig endret for rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten Helsehjelpen anses å være nyttig Helsehjelpen anses å være kostnadseffektiv for frist start helsehjelp i spesialisthelsetjenesten Tilstanden anses å være alvorlig Prioriteringsveileder - fordøyelsessykdommer (gjelder fra 1. november 2015) Sist oppdatert

12 2.4.3 Dyspepsi - pasient under 45 år med tilleggsfaktorer (veiledende frist 12 uker) Ubehag, uvelhet og lette til moderate smerter som i hovedsak er lokalisert i øvre abdomen. Kan være relatert til væske og næringsinntak. Nyoppstått. Klassiske gallesteinssymptomer med postprandiale kolikksmerter under høyre costalbue eller i epigastriet faller utenfor. Varighet mindre enn seks måneder, ingen alarmsymptomer. Tre negative avføringsprøver med hensyn til okkult blod. Ett eller flere av følgende tilleggsfaktorer må foreligge: halsbrann utfall i blodprøver assosiert med sykdom i magetarmkanalen, inkludert positiv transglutaminase positiv Helicobacter test ved valid metode faste legemidler assosiert med sårdannelse i GI traktus, spesielt ved bruk av flere slike legemidler samtidig, eller jevnlig/sporadisk NSAID/ASA bruk tidligere magesår alkoholmisbruk Undersøkelse av GI traktus, i første rekke øvre segmenter som spiserør, magesekk og tynntarm, eventuelt lever, galleveier og bukspyttkjertel. Mer omfattende utredning kan bli nødvendig avhengig av klinikk og alvorlighetsfaktorer. 12 uker Økt alvorlighet ved: Nattlige symptomer Klinisk betydningsfulle prøveutfall for rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten Helsehjelpen anses sannsynligvis å være nyttig Helsehjelpen anses sannsynligvis å være kostnadseffektiv for frist start helsehjelp i spesialisthelsetjenesten Tilstanden anses under tvil å være alvorlig 2.5 GI-blødning GI-blødning - friskt blod på toalettpapiret, uten anemi eller jernmangel (ikke rett) Forutsetter normal anorectoskopi med eksplorasjon hos fastlege. Når det er tvil om nødvendigheten av å gi rett til nødvendig helsehjelp kan en supplerende rectosigmoideoskopi i spesialisthelsetjenesten gjennomføres. Prioriteringsveileder - fordøyelsessykdommer (gjelder fra 1. november 2015) Sist oppdatert

13 Nei Pasienter som ikke har fått eller kan få utført anorectal skopiundersøkelse i primærhelsetjenesten, vurderes etter annen veileder for GI-blødning. for ikke å gi rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten Helsehjelpen anses ikke å være nyttig Helsehjelpen anses ikke å være kostnadseffektiv for ikke å sette frist for start helsehjelp i spesialisthelsetjenesten Tilstanden anses ikke å være alvorlig GI-blødning - med jernmangelanemi pasient over 40 år (veiledende frist 2 uker) Synlig eller okkult blødning. Utredning av GI-traktus med hensyn til blødningsfokus spesielt malign sykdom, eventuelt andre blødningsårsaker. Endoskopier, eventuelt rtg. CT/MR modaliteter, scintigrafi. 2 uker arvelig disposisjon for colerectal neoplasi allmennsymptomer som nedsatt matlyst og vekttap blødning over tid og observasjon av synlig blod Risikoen for kreft øker særlig ved alder over 55 år. for rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten Helsehjelpen anses å være nyttig Helsehjelpen anses å være kostnadseffektiv for frist start helsehjelp i spesialisthelsetjenesten Tilstanden anses å være alvorlig GI-blødning - med jernmangelanemi pasient under 40 år (veiledende frist 4 uker) Synlig eller okkult blødning. Prioriteringsveileder - fordøyelsessykdommer (gjelder fra 1. november 2015) Sist oppdatert

14 Utredning av GI-traktus med hensyn til blødningsfokus. Mest sannsynlig foreligger benign tilstand som IBD eller ulcus i GI tractus, men malign sykdom og eventuelt andre blødningsårsaker kan ikke utelukkes. Endoskopier, eventuelt rtg. CT/MR modaliteter, scintigrafi. 4 uker arvelig disposisjon for colerectal neoplasi allmennsymptomer som nedsatt matlyst og vekttap blødning over tid og observasjon av mørkt blod Risikoen for kreft øker særlig ved alder over 55 år Uansett årsak krever dette kliniske bildet rask diagnostisk avklaring. for rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten Helsehjelpen anses å være nyttig Helsehjelpen anses å være kostnadseffektiv for frist start helsehjelp i spesialisthelsetjenesten Tilstanden anses å være alvorlig GI-blødning - uten anemi pasient over 40 år (veiledende frist 4 uker) Okkult eller synlig blødning. Utredning av GI-traktus med hensyn til blødningsfokus spesielt malign sykdom, eventuelt andre blødningsårsaker. Endoskopier, eventuelt rtg. CT/MR modaliteter, scintigrafi. 4 uker arvelig disposisjon for colerectal neoplasi allmennsymptomer som nedsatt matlyst og vekttap blødning over tid og observasjon av synlig blod Risikoen for kreft øker særlig ved alder over 55 år. for rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten Helsehjelpen anses å være nyttig Helsehjelpen anses sannsynligvis å være kostnadseffektiv for frist start helsehjelp i spesialisthelsetjenesten Tilstanden anses å være alvorlig GI-blødning - uten anemi pasient under 40 år (veiledende frist 4 uker) Prioriteringsveileder - fordøyelsessykdommer (gjelder fra 1. november 2015) Sist oppdatert

15 2.5.5 GI-blødning - uten anemi pasient under 40 år (veiledende frist 4 uker) Synlig eller okkult blødning. Ved kun okkult blødning uten kliniske symptomer er det viktig at tilstrekkelig antall avføringsprøver er tatt i hensyn til gjeldene anbefalinger. Utredning 6 uker økt risiko for kreft arvelig disposisjon for colerectal neoplasi allmennsymptomer som nedsatt matlyst og vekttap blødning over tid og observasjon av blod utfall i laboratorieprøver av betydning mistanke om inflammatorisk tarmsykdom Uansett årsak krever dette kliniske bildediagnostisk avklaring innen rimelig tid. for rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten Helsehjelpen anses å være nyttig Helsehjelpen anses å være kostnadseffektiv for frist start helsehjelp i spesialisthelsetjenesten Tilstanden anses å være alvorlig 2.6 Ikterus Ikterus (veiledende frist 2 uker) Ikterus defineres som synlig grågul eller gul farge i sclera i dagslys. Omfatter ikke tilstander med ikterus som gir grunnlag for øyeblikkelig hjelp. Ved tilstander der andre ledsagende symptomer og funn gir rett til nødvendig helsehjelp, vurderes det hvilken anbefaling som er best egnet for pasientforløpet. Ikterus med kjent årsak, som for eksempel lett ikterus under forløpet av infeksiøs leversykdom, ved medikamentbruk, er ikke inkludert. Undersøkelse av primært lever, galleveier og bukspyttkjertel, eventuelt GI-tractus. Det kan også være nødvendig med mer omfattende indremedisinsk utredning når hemolyse, infeksjon eller leverfunksjonsutfall er årsak. Vanligste årsak er gallesteinsykdom og ekstrahepatisk cholestase på grunn av tumorbetinget kompresjon av galleveier. 2 uker Prioriteringsveileder - fordøyelsessykdommer (gjelder fra 1. november 2015) Sist oppdatert

16 Der klinikken er beskjeden og det vurderes at det ikke er realistisk risiko for alvorlig underliggende tilstand, kan fristen ved uavklart ikterus settes lenger. Hos med kjent årsak til ikterus der det anses nødvendig med undersøkelse i spesisalisthelsetjenesten, benyttes enten annen veileder som dekker tilstanden eller henvisningen vurderes individuelt. Når bruk av levertoksiske medikamenter mistenkes som årsak, kan en periode uten aktuelle legemidler legges inn i fristperioden. Dette kan eventuelt gjøres i samarbeid med fastlege. Kjennetegn ved tilstander der det ikke bryter med medisinsk forsvarlighet å ikke gi rett til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten: symptomer med lav alvorlighetsgrad og lav risiko (klart lavere enn realistisk risiko for alvorlig sykdom), og som derfor kan følges videre i primærhelsetjenesten symptomer med lav risiko for alvorlig sykdom, som har "kommet og gått over tid" og som ikke progredierer fravær av individuelle faktorer som øker risiko for alvorlig sykom, som normale blodprøver annet enn bilirubin/leverprøver, avføringsprøver og andre relevante undersøkelser pasienten har vært til en eller flere utredninger på grunn av tilsvarende symptomer i løpet av de siste årene, og symptombildet er ikke vesentlig endret for rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten Helsehjelpen anses å være nyttig Helsehjelpen anses å være kostnadseffektiv for frist start helsehjelp i spesialisthelsetjenesten Tilstanden anses å være alvorlig 2.7 Klinisk signifikant ikke forklart vekttap Klinisk signifikant ikke forklart vekttap - pasient over 40 år (veiledende frist 2 uker) Definisjon av vekttap: Mer enn 5 % av kroppsvekt i løpet av 6 månender, eller mer enn 2 kg i løpet av siste 6 uker (økt risiko), eller mer enn 3 kg i løpet av siste 6 uker (betydelig økt risiko). Viktig at det foreligger tilstrekkelig informasjon om faktisk vektendring til å bedømme om signifikant vekttap foreligger. Utredning med hensyn til underliggende sykdom. Innbefatter endoskopier av GI traktus, vevsprøver, visualiserende bildediagnostikk, laboratorieanalyser. Styres av klinikk og funn. Kan også medføre utredning ut over gastrointestinale og abdominale organer. 2 uker Økt risiko for kreft ved: Prioriteringsveileder - fordøyelsessykdommer (gjelder fra 1. november 2015) Sist oppdatert

17 arvelig disposisjon for kreft i magetarmkanalen laboratorieprøveutfall som jernmangel tap av matlyst asteni redusert allmenntilstand rask progresjon av vekttap/klinikk fravær av individuelle faktorer, herunder: Normale blodprøver, avføringsprøver og andre relevante undersøkelser Viktig å vurdere næringsinntak og muligheten for skjult depresjon som årsak. Kjennetegn ved tilstander der det ikke bryter med medisinsk forsvarlighet om det ikke gis rett til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten: symptomer med lav alvorlighetsgrad og lav risiko for alvorlig sykdom (klart lavere enn realistisk risiko for alvorlig sykdom), og som derfor kan følges videre i primærhelsetjenesten symptomer med lav risiko som har "kommet og gått over tid" og som ikke progredierer pasienten har vært til en eller flere utredninger på grunn av tilsvarende symptomer i løpet av de siste årene, og symptombildet er ikke vesentlig endret for rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten Helsehjelpen anses å være nyttig Helsehjelpen anses å være kostnadseffektiv for frist start helsehjelp i spesialisthelsetjenesten Tilstanden anses å være alvorlig Klinisk signifikant ikke forklart vekttap - pasient under 40 år (veiledende frist 6 uker) Definisjon av vekttap: Mer enn 5 % av kroppsvekt i løpet av 6 månender, eller mer enn 2 kg i løpet av siste 6 uker (økt risiko), eller mer enn 3 kg i løpet av siste 6 uker (betydelig økt risiko). Viktig at det foreligger tilstrekkelig informasjon om faktisk vektendring til å bedømme om signifikant vekttap foreligger. Utredning med hensyn til underliggende sykdom. Innbefatter endoskopier av GI traktus, vevsprøver, visualiserende bildediagnostikk og laboratorieanalyser. Styres av klinikk og funn. 6 uker Ved realistisk risiko for malign sykdom settes fristen kortere. Økt risiko ved: arvelig disposisjon for gastrointestinal neoplasi laboratorieprøveutfall som jernmangel tap av matlyst asteni redusert allmenntilstand Prioriteringsveileder - fordøyelsessykdommer (gjelder fra 1. november 2015) Sist oppdatert

18 rask progresjon av vekttap/klinikk fravær av individuelle faktorer, herunder: Normale blodprøver, avføringsprøver og andre relevante undersøkelser pasienten har vært til en eller flere utredninger på grunn av tilsvarende symptomer i løpet av de siste årene, og symptombildet er ikke vesentlig endret Viktig å vurdere næringsinntak og muligheten for skjult depresjon som årsak. Hos unge kan øsofaguslidelser føre til nedsatt matinntak med vekttap. Ved behov kan supplerende avklaringer gjøres hos fastlege. Der det ikke foreligger realistisk risiko for alvorlig tilstand kan fristen settes lengre, for eksempel til 8 eller 12 uker. Kjennetegn ved tilstander der det ikke bryter med medisinsk forsvarlighet om det ikke gis rett til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten: symptomer med lav alvorlighetsgrad og lav risiko for alvorlig sykdom (klart lavere enn realistisk risiko for alvorlig sykdom), og som derfor kan følges videre i primærhelsetjenesten symptomer med lav risiko som har "kommet og gått over tid" og som ikke progredierer for rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten Helsehjelpen anses sannsynligvis å være nyttig Helsehjelpen anses sannsynligvis å være kostnadseffektiv for frist start helsehjelp i spesialisthelsetjenesten Tilstanden anses sannsynligvis å være alvorlig 2.8 Kronisk diare - uten blødning eller klinisk signifikant vekttap Kronisk diare - uten blødning eller klinisk signifikant vekttap (veiledende frist 6 uker) Må ha vart over 6 uker uten sikker bedring, og seponering av legemidler/rusmidler som kan gi diarè bør være forsøkt i primærhelsetjenesten. Jevnt over vandig til grøtaktig konsistens og økt avføringsvolum forutsettes. Undersøkelse av primært tykktarm og tynntarm, bukspyttkjertel, lever og galleveier avhengig av klinikk og funn. Det kan også være nødvendig med mer omfattende indremedisinsk utredning. 6 uker Forhold som øker sannsynligheten for organisk sykdom: nattlig diare forekomst av cøliaki Prioriteringsveileder - fordøyelsessykdommer (gjelder fra 1. november 2015) Sist oppdatert

19 inflammatorisk tarmsykdom i nær familie avvik i blod (for eksempel jernmangel, B12-mangel) avføringsprøver (calprotectin) tidligere cholecystectomi og strålebehandling mot abdomen debut i forbindelse med nylig utenlandsreise til tropisk område Når det vurderes at det ikke foreligger realistisk risiko for underliggende sykdom som krever raskere avklaring, kan frist settes inntil 26 uker. Dersom tilstanden kan følges videre i primærhelsetjenesten gis det ikke rett til nødvendig helsehjelp. Det legges da vekt på: symptomer med lav alvorlighetsgrad symptomer med lav risiko for alvorlig sykdom som har "kommet og gått over tid" og som ikke progredierer: Normale blodprøver, avføringsprøver og andre relevante undersøkelser pasienten har vært til en eller flere utredninger ved tilsvarende symptomer i løpet av de siste årene, og symptombildet er ikke vesentlig endret for rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten Helsehjelpen anses sannsynligvis å være nyttig Helsehjelpen anses sannsynligvis å være kostnadseffektiv for frist start helsehjelp i spesialisthelsetjenesten Tilstanden anses sannsynligvis å være alvorlig 2.9 Refraktær obstipasjon Refraktær obstipasjon (veiledende frist 26 uker) Når følgende kriterier er oppfylt kan det gis rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten: kronisk tilstand som har vart over 6 måneder minst 3-6 måneder observasjon og oppfølging hos primærlege med tilpasning av kosthold, justering/bytte av medikamenter som kan gi obstipasjon og tilpasning av lakserende medikasjon liten effekt av tiltak og konvensjonell behandling i anbefalte doseringer Pasienter med symptomfri lav avføringsfrekvens inngår ikke. Henvisningen skal redegjøre for disse forutsetningene, og ved vurdering av henvisning skal det legges vekt på muligheten for klinisk nytte ved helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. Før henvisning vurderes det om det foreligger en tilstand som bør henvises til gastrokirurgisk eller gynekologisk vurdering. Ved tvil anbefales dialog med spesialisthelsetjenesten. Der det er realistisk mistanke om kreftsykdom, benyttes veileder for endring av avføringsmønster. Undersøkelse av primært tykktarm og endetarm, både med visualiserende metoder og funksjonstester for å påvise forsinket tarmtransitt og segmentale/lokale prosesser som hemmer normal tarmtransitt og/eller defekasjon. Det kan også være nødvendig med mer omfattende indremedisinsk utredning. Prioriteringsveileder - fordøyelsessykdommer (gjelder fra 1. november 2015) Sist oppdatert

20 26 uker Faktorer som øker sannsynligheten for tilgrunnliggende somatisk tilstand som årsak: kjent kronisk eller medfødt nerve- eller muskelsykdom som kan vedrøre GI traktus sykdommer som disponerer for autonom nevropati komplisert divertikkelsykdom (kirurgisk tilstand) bruk av medikamenter med kjent hemmende effekt på tarmperistaltikk Følgende ledsagersymptomer øker alvorlighet: tap av matlyst asteni redusert allmenntilstand relevante utfall i laboratorieprøver tverrsnittslesjon Ved betydelige symptomer og økende forløp kan fristen settes kortere etter individuell vurdering. Kjennetegn ved tilstander der det ikke bryter med medisinsk forsvarlighet om det ikke gis rett til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten: symptomer med lav alvorlighetsgrad og lav risiko, og som derfor kan følges videre i for eksempel primærhelsetjenesten symptomer med lav risiko som har "kommet og gått over tid" og som ikke progredierer fravær av individuelle faktorer som øker risiko, herunder: Normale blodprøver, avføringsprøver og andre relevante undersøkelser i praksis begrenset nytte av det tilbudet som er aktuelt ikke kostnadseffektivt pasienten har vært til en eller flere utredninger på grunn av tilsvarende symptomer i løpet av de siste årene og symptombildet er ikke vesentlig endret for rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten Helsehjelpen anses under tvil å være nyttig Helsehjelpen anses under tvil å være kostnadseffektiv for frist start helsehjelp i spesialisthelsetjenesten Tilstanden anses under tvil å være alvorlig 2.10 Uforklart endring i avføringsmønster Uforklart endring i avføringsmønster - pasient over 40 år (veiledende frist 4 uker) Nyoppstått, tiltagende og vesentlig endring i avføringsmønster som har vedvart 6 uker eller lenger og som ikke har sammenheng med tarminfeksjon eller kjent tarmsykdom. Innbefatter ikke lettere endringer i avføringsmønster som følge av endringer i vannkvalitet, næringsinntak, fysisk aktivitet eller Prioriteringsveileder - fordøyelsessykdommer (gjelder fra 1. november 2015) Sist oppdatert

21 bytte av bosted/utenlandsreise. Hos med irritabel tarmsyndrom inngår endringer i avføringsmønster i tilstanden, og endringer som ligger innenfor den variasjon pasienten over tid erfarer, faller ikke under denne veilederen. Undersøkelse av primært tykktarm, eventuelt tynntarm, bukspyttkjertel, lever og galleveier avhengig av klinikk og funn. 4 uker Forhold som øker risikoen for alvorlig sykdom: arvelig disposisjon for kolorektal neoplasi klinisk relevante utfall i laboratorieprøver som jernmangel og mer enn én positiv calprotectinprøve i avføring symptomer på redusert allmenntilstand og tap av matlyst nattlig diare Forhold som reduserer risikoen for underliggende alvorlig sykdom: IBS tilstand som er utredet tidligere luftplager og vekslende avføring også før endring i avføringsmønster Kjennetegn ved tilstander der det ikke bryter med medisinsk forsvarlighet om det ikke gis rett til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten: symptomer med lav alvorlighetsgrad og lav risiko (klart lavere enn realistisk risiko) for alvorlig sykdom, og som derfor kan følges videre i primærhelsetjenesten symptomer med lav risiko som har "kommet og gått over tid" og som ikke progredierer normale blodprøver, avføringsprøver og andre relevante undersøkelser pasienten har vært til en eller flere utredninger på grunn av tilsvarende symptomer i løpet av de siste årene, og symptombildet er ikke vesentlig endret for rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten Helsehjelpen anses sannsynligvis å være nyttig Helsehjelpen anses å være kostnadseffektiv for frist start helsehjelp i spesialisthelsetjenesten Tilstanden anses å være alvorlig Uforklart endring i avføringsmønster - pasient under 40 år (veiledende frist 26 uker) Nyoppstått, tiltagende og vesentlig endring i avføringsmønster som har vedvart 6 uker eller lenger og som ikke har sammenheng med tarminfeksjon eller kjent tarmsykdom. Innbefatter ikke lettere endringer i avføringsmønster som følge av endringer i vannkvalitet, næringsinntak, fysisk aktivitet eller bytte av bosted/utenlandsreise. Hos med kjent irritabel tarmsyndrom inngår endringer i avføringsmønster i tilstanden, og endringer som ligger innenfor den variasjon pasienten over tid erfarer, faller ikke under denne veilederen. Prioriteringsveileder - fordøyelsessykdommer (gjelder fra 1. november 2015) Sist oppdatert

22 Undersøkelse av primært tykktarm, eventuelt tynntarm, bukspyttkjertel, lever og galleveier avhengig av klinikk og funn. 26 uker Forhold som øker risikoen for alvorlig sykdom og som tilsier kortere frist: arvelig disposisjon for kolorektal neoplasi, som polyppose og tarmkreft hos flere første- og annengradsslektninger klinisk relevante utfall i laboratorieprøver som jernmangel og mer enn én positiv calprotectinprøver i avføring symptomer på redusert allmenntilstand og tap av matlyst nattlig diare Forhold som reduserer risikoen for underliggende alvorlig sykdom: IBS tilstand som er utredet tidligere luftplager og vekslende avføring også før endring i avføringsmønster førstegradsslektninger med IBS-lignende kroniske plager Kjennetegn ved tilstander der det ikke bryter med medisinsk forsvarlighet om det ikke gis rett til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten: symptomer med lav alvorlighetsgrad og lav risiko (klart lavere enn realistisk risiko) for alvorlig sykdom, og som derfor kan følges videre i primærhelsetjenesten symptomer med lav risiko som har "kommet og gått over tid" og som ikke progredierer normale blodprøver, avføringsprøver, herunder flere negative med hensyn til blod og calprotectin og andre relevante undersøkelser pasienten har vært til en eller flere utredninger på grunn av tilsvarende symptomer i løpet av de siste årene, og symptombildet er ikke vesentlig endret for rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten Helsehjelpen anses sannsynligvis å være nyttig Helsehjelpen anses under tvil å være kostnadseffektiv for frist start helsehjelp i spesialisthelsetjenesten Tilstanden anses under tvil å være alvorlig Prioriteringsveileder - fordøyelsessykdommer (gjelder fra 1. november 2015) Sist oppdatert