VENTRIKKELENS PATOLOGI. Peter Blom, Ahus

Transkript

1 VENTRIKKELENS PATOLOGI Peter Blom, Ahus

2 Overflatepitelet er det somme overalt. Alle regioner har mucous neck cells ( proliferasjon- /differensieringssone) Normal ventrikkelmukosa Canalis: Mucøse celler Endokrine celler(g-celler(gastrin)) (D-celler(somatostatin)) Corpus: Parietalceller (HCL og intrinsic factor.) Hovedceller (pepsinogen) Endokrine celler (ECL- histamin)* (G-celler, meget få) (D-celler, noen få) Cardia: Mucøse celler og i varierende grad corpuskjertelceller (* EnteroChromaffine-Like )

3 Ventrikkelmukosas beskyttelsesmekanismer

4 Normal corpusslimhinne

5 Parietelceller Hovedceller Endokrine celler

6 Normal canalisslimhinne

7 Normal canalis. AG-PAS

8 NORMAL CANALIS ChromograninA

9 Canalis gastrin

10 CORPUS. CHROMOGRANIN A

11 CORPUS GASTRIN (NESTEN INGEN G-CELLER)

12 P- parietalceller D- D-celler(somatostatin) ECL- ECL-celler(histamin) G- Gastrinprod.celler

13 Så litt om GASTRITT ELENDIG SAMMENHENG SKOPI/HISTOLOGI

14 Forslag til lesestoff: Classification and Grading of Gastritis The Updated Sidney System Am. Journal of Surg.Path. 20(10): ,1996

15 Sydney Criteria No universally accepted criteria grading gastritis Sydney Criteria- an attempt to standardize, be reproducible and clinically useful 1990 guidelines classification & grading developed in Sydney, Australia Topographic, morphologic, etiologic information 1994 updated by international pathologists Consensus terminology Further updates; atrophy and grading/staging

16 Forslag fra Updated Sidney System -biopsisteder

17 De aller fleste kroniske gastritter er relatert til HPinfeksjon. Typisk er bildet av kronisk aktiv gastritt med granulocytter,evt. også lymfoide aggregater/follikler. Ved HP-eradikasjon forsvinner granulocyttene raskt, mens den kroniske betennelsen persisterer lenge. HP også etiologisk faktor i utvikling av karsinom og MALT-lymfomer ( MALT: Mucosa associated lymphoid tissue )

18 Fordeling av atrofi, metaplasi og inflammasjon v. kronisk gastritt Etiologi: HP-oftest

19

20 Vurdering av ventrikkelbiopsier - gastritt Tilstedeværelse av bakterier (HP) Akutt, kronisk aktiv eller kronisk betennelse Fibrose, atrofi, metaplasi ( sekvele/følge av betennelse)

21 Gradering av funn v. gastritt iflg. Updated Sidney 1996

22 Helicobacter - relatert gastritt H.Pylori H.Heilmanii ( sjelden, <1% av tilf.) Samme klinikk og histologi. H. Heilmanni Farges med de samme spesialfarger. Alle polyklonale og de fleste monoklonale AB farger begge.

23 Når spesialfarge for Helicobacter? Hvis morfologi suspekt ( kronisk aktiv gastritt, lymfoide follikler, ulcus, MALT-lymfom) og HE synes negativ for H.P.

24 Når IKKE spesialfarge for helicobacter? 1. HP synlig i rutinefarging 2. Normal eller nær-normal slimhinne 3. Kjemisk/reaktiv gastropati 4. Kliniker ber om det, men normal biopsi IHC ER MEST SENSITIV VED FÅ BAKTERIER.

25 Tidlig stadium i HP-gastritt I denne fase økt G-prod. ved måltider og andre stimuli, gir økt HCL-produksjon. HP vesentlig i canalis.(h. pylori tenderer til å ødelegge D-celler, som igjen gir økt gastrin- økt HCL-prod.) (Diffus antrum gastritt-dag)

26 Senere stadium av HP-gastritt Økende betennelse/atrofi gir tap av G-celler, gir redusert HCL-prod., HP migrerer proksimalt, gir corpusgastritt/atrofi ( multifokal atrofisk gastritt - MAG).

27 Pasienter med multifokal atrofisk gastritt kan få redusert syreproduksjon, men bevarer nok parietalceller til å unngå aklorhydri og B12-mangel, og har ikke hypergastrinemi eller ECL-cellehyperplasi.

28 Kronisk aktiv gastritt,hp-relatert

29

30

31 HELICOBACTER PYLORI Modifisert Giemsa Immunhistokjemi

32 Am.J.Surg.Pathol,34;8 Aug.2010

33 HP-negativ gastritt. Årsaker AB-behandling for ikke-gastrittrelatert lidelse. Maskerende effekt av PPI-behandling Inadekvat sampling Utbredt int.metaplasi. Slimhinnebiopsier nær ulcus Focal aktiv gastritt ( for eksempel ved IBD)

34 PPI-effekt

35 PPI-medikasjon Sølvimpregnering IHC

36 Metaplasi To hovedtyper A :Intestinal B: Canalis- ( pylorus-) metaplasi

37 Intestinal metaplasi og canalismetaplasi IM CM

38 Intestinal metaplasi

39 Paneth-cellemetaplasi

40 AG-PAS Intestinal metaplasi

41 Intestinal metaplasi I.M er en forløper for dysplasi carcinomutvikling, men assosiasjonen er ikke så sterk, og hyppigheten av IM så stor, at diagnosen ikke medfører spesiell oppfølgning ( i motsetning til IM ved Barretts øsofagus)

42 PEPTISK ULCUS

43 ATROFISK AUTOIMMUN GASTRITT Er en autoimmun sykdom, særlig hos kvinner, assosiert med andre autoimmune tilstander. Patogenese: autoantistoffer mot parietalceller og/eller intrinsic factor. Gir betennelse og destruksjon av kjertellaget i corpus, med etter hvert intestinal metaplasi/atrofi. Uaffisert canalis. Utvikling av aklorhydri og B12-mangelanemi - perniciosa

44 AUTOIMMUN GASTRITT,tidlig stadium

45 Kasus 3 B20750/08. Kvinne 55 år. Klin. opplysninger: Uspesifikke plager fra øvre GI-traktus. Ved gastroskopi atrofi. Biopsier fra corpusslimhinne.

46 Canalisslimhinne uten vesentlige forandringer

47 Corpusslimhinne

48

49 ECL-cellehyperplasi

50 Anti-cromograninA

51 Anti-gastrin CANALIS CORPUS

52 Diagnose kasus Atrofisk autoimmun gastritt.( Corpusslimhinne med atrofisk gastritt med ECL-cellehyperplasi ) Canalisslimhinne uten vesentlige forandringer ( hyperplasi av gastrinproduserende endokrine celler.)

53 Husk: ECL-cellehyperplasi i corpus ses ved autoimmun gastritt, ikke ved atrofi som følge av HP-gastritt, siden atrofien i canalis reduserer antall G-celler der. ( mens protonpumpehemmere, i likhet med autoimmun gastritt, gir nedsatt HCL-prod. ---som gir G-cellehyperplasi som igjen stimulerer til ECL-cellehyperplasi)

54 Diagnoseforslag kasus 3 Autoimmun gastritt: 23 kronisk betennelse og intestinal metaplasi: 14 H. pylori?: 2 Atrofisk gastritt ( + evt. int. metaplasi): 10

55 Kjemisk (reaktiv) gastropati Hyppig forekommende. Ses særlig i canalisregionen Er i seg selv ingen gastritt, siden inflammasjon ofte mangler. (Derfor gastropati ) men kjemisk gastropati forekommer selvsagt også hos pas. som allerede har gastritt av andre årsaker. Etiologi : alt som angriper/ødelegger slimhinneoverflaten ( hyppigst:gallerefluks, duodenalsekretreflux( f.eks etter Billroth-op.), NSAID.) Mikro: foveolarlagshyperplasi m. snodde krypter, reaktivt epitel, ødem, oppsplittet m.mucosae.

56 KJEMISK GASTROPATI

57 EOSINOFIL GASTRITT/GASTROENTERITT Sjelden. Usikre diagn. kriterier. Ofte aff. av ventrikkel og/eller tynntarm. Mange eosinofile i mucosa eller dypere. Ofte yngre pas.( <50). Mange har allergi/astma/perifer eosinofili, IgE-økn. etc. Husk: mange typer inflammasjoner kan ha mange eosinofile. Diagn. mest nærliggende hvis mye eosinofile og lite andre bet.celler- og klinikk på allergi

58 GRANULOMATØS BETENNELSE Crohns sykdom Sarkoidose Matgranulomer Helicobacter-gastritt Idiopatisk granulomatøs gastritt

59 DD: lymfom/inflammasjon LYMFOM I VENTRIKKEL Hyppigst: diffust storcellet B-cellelymfom. MALT-lymfom(ekstranodalt marginalsonelymfom): er et småcellet B-lymfom oppstått i akvirert lymfoid vev i mukosa, sek. til HPgastritt, dels vedlikeholdt av HP. Noen går i full regress ved HPeradikasjon. Kan være vanskelig å skille fra reaktive betennelsesceller ved uttalt gastritt med lymfoide aggregater/follikler. Tenk MALT-lymfom ved: monotoni, gjerne monocytoide lymfocytter med litt rikelig lyst cytoplasma, lymfoepiteliale lesjoner

60 MALT-lymfom i ventrikkel

61 Malt-lymfom Anti -CD20 Monocyttoide B-celler, lymfoepiteliale lesjoner

62 anti-cytokeratin

63 Akutt gastritt Årsak: Medikamenter, alkohol, korrosive substanser, bestråling, sepsis, traumer, multiorgansvikt, økt cerebralt trykk, brannskader, sjokk, iskemi osv. Den akutte hemorrrhagiske, erosive gastritt ( stressgastritt ) er en del av dette komplekset. Stressulcera særlig i corpusslimhinne Etiologi: økt angrep på slimhinnen og/eller redusert forsvar. Mikro: erosjoner, ødem, blødning ofte påfallende lite betennelse. Tilhelingsfase: regenererende epitel! Obs dd cancer.

64 AKUTT EROSIV GASTRITT

65 EROSIV GASTRITT

66

67 Erosjon med regenerativ epitelproliferasjon Hyppigste falsk positive carcinomdiagnose

68

69

70 Anti-cytokeratin

71 Mann 66 år, ulcus cardia.

72

73

74 OPPRINNELIG DIAGNOSE Cardiaslimhinne med små områder med infiltrerende adenocarcinom

75 REVIDERT DIAGNOSE (Erosiv )gastritt med massivt regenererende, irregulært kjertelepitel. Sikker atypi ikke påvist.

76 Kasus nr.4 Kvinne 88 år. Vekttap. Magesmerter.jernmangel. Ulcus ventriculi på minorsiden. Biopsier herfra.

77

78

79

80 Diagnose Ulcus ventriculi med irregulært kjertelepitel, mest sannsynlig reaktive/regenerative forandringer. Se beskrivelse. ( Ny scopi 3 mndr. senere: tilhelet ulcus. Multiple biopsier fra arrområdet uten atypi.)

81 Diagnoseforslag kasus 4 Ventrikkelslimhinne med akutt betennelse, ulcerasjon og reaktivt epitel : 12 Kronisk aktiv betennelse, ulcerasjon og int. met. : 24 Dysplasi/usikker dysplasi: 9 HP?: 3

82 DD regenerativ atypi - carcinom Vær forsiktig med carcinomdiagnose ved: A. mye akutt/aktiv betennelse B. ikke overbevisende atypi. Normal N/C-ratio. C. sparsom, overflatisk utbredelse av atypiske kjertler i forbindelse med erodert overflate. D. uheldig orientering av sparsomt materiale E. manglende enkeltliggende atypiske celler Alcian-positivitet er mer sannsynlig cancer enn PAS-positivitet. Skjær dypere! Evt. immunhistokjemi (anti-cytokeratin) Be om nye biopsier! Kfr. med kollega! Kfr. remisseopplysninger/kliniker. Suspekt ved scopi? Atypi dypt i mukosa nesten sikkert malignt, i submukosa malignt. Atypiske mitoser indikerer malignitet

83 Og dette da..?

84

85 M.mucosae Atypiske kjertler gjennom hele mukosa. Lite betennelse. D: carcinom

86 LITT OM DYSPLASI Lavgradig d. og Indeterminate /usikker d. er vanskelig. Hvis mye betennelse tenk deg om. DD: reaktive forandr. Hvis utbredte forandringer: se over. Brå overgang til normalt epitel: støtter dysplasidiagnose Atypiske mitoser: støtter dysplasidiagnose Alle dysplasidiagnoser ( unntatt i tubulære/villøse adenomer ) bør konfirmeres av to spesialister

87 Dysplasi

88

89 Tubulært adenom med moderat dysplasi

90 Dere kommer for sent til pausen! Ha-ha!!