BEHANDLING AV BARN MED ALVORLIGE HODESKADER VED OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, ULLEVÅL. Definisjon Alvorlig hodeskade: GCS < 9

Transkript

1 BEHANDLING AV BARN MED ALVORLIGE HODESKADER VED OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, ULLEVÅL Definisjon Alvorlig hodeskade: GCS < 9 Målsetning Unngå sekundærinsulter som følge av hypoksi, hypotensjon og hypoperfusjon i hele behandlingskjeden. Målrettet, effektiv og rask undersøkelse og diagnostikk Optimal, effektiv og rask behandling av primærskaden. Tidlig optimalisering av nevrointensivbehandlingen etter en målrettet og standardisert behandlingsplan for å begrense sekundærskader Spesielle betraktninger i forhold til barn Barn er sårbare for traume mot hode og isolerte alvorlige hodeskader forekommer hyppigere hos barn enn voksne. Mindre robust autoregulering av blodgjennomstrømningen til hjernen og større tendens til uregelmessig respirasjon, pustestans og kramper etter hodeskader gjør barn mer utsatt for sekundærskader Barn har mindre intrakranielt reservevolum og større tendens til diffust hjerneødem sammenliknet med voksne. Barn er derfor mer disponert for intrakraniell trykkstigning. Hos små barn kan isolert hodeskade gi livstruende blødning Små barn har relativt stort og tungt hode i forhold til kroppen for øvrig og svak nakkemuskulatur. Dette gir økt fare for samtidig nakkeskade Hos barn kan hodeskader skyldes mishandling, og hos de minste barna under 1-2 år er dette den vanligste årsaken til alvorlig hodeskade. Påført skade bør vurderes ved alle typer hodeskader hos små barn hvor hendelsen ikke kan bekreftes av utenforstående. Påført skade bør mistenkes dersom oppgitt skademekanisme ikke kan forklare skadeomfanget, er uklar eller usannsynlig. Alle typer av hodeskader kan være påført, men vanligste funn ved påført alvorlig hodeskade er subdural blødning(er), mistanken styrkes ved: o Funn av netthinneblødninger o Funn av flere blødninger o Tegn til skade som følge av oksygenmangel til hjernen o Funn av andre skader som er forbundet med mishandling o Forsinket helsehjelp 1

2 LOGISTIKK OG PASIENTANSVAR Multitraumatiserte barn tas i mot av traumeteam etter standard rutiner. Pasienter med isolerte hodeskader: Teamleder skal alltid varsles, og bestemmer om det skal innkalles stort eller lite traumeteam. Barneanestesilege innkalles etter vurdering fra overlege anestesi ( ). Overlege barneintensiv kontaktes etter vanlig rutine ved alle barnetraumer (under 18 år) på calling Overlege barneintensiv er ikke en del av behandlingsteamet i mottak, men bidrar med behandling og diagnostikk etter ønske fra teamleder og overlege anestesi. Teamleder, nevrokirurg, overlege anestesi og overlege barneintensiv legger en felles plan for videre behandling av pasienten før overflytting til barneintensiv. Overlege barneintensiv gir beskjed til barneintensiv (15550) og forbereder mottak der. Det er viktig å skille behandlingsmål og prinsipper ved hodeskader hos multitraumatiserte pasienter og pasienter med isolerte hodeskader. Multitraumatiserte pasienter skal behandles etter standard rutiner, og nevrointensivbehandlingen, primær og sekundær hodeskadebehandling, blir en del av dette. Livstruende blødninger og behandling av disse har alltid første prioritet. Hodeskadediagnostikk og behandling foregår etter teamleders prioritet. Ansvarlige leger er overlege barneintensiv, overlege anestesi og nevrokirurg. Ved multitraume er teamleder hovedansvarlig lege. Barnenevrolog skal informeres første virkedag Det skal etableres et behandlingsteam og pasientforløpet for barn med alvorlig traumatisk hodeskade skal følges. Primærbehandling i mottak: A: Pasienter som er bevisstløse (GCS<9) i akuttmottak skal raskt intuberes. B: Tilstreb normoventilering. Benytt endetidal pco 2-monitorering o p aco 2 4,5 5,5 C: Normalisering av hemodynamikk: Aldersavhengige grenser for MAP (før ICP måler) og CPP: nullpunkt plasseres alltid i ørehøyde (se tabell for behandlingsmål) Ved hypovolemi: NaCl 0,9 % 10 20ml/kg, Ved mistenkt høyt ICP: Hyperton NaCl 1,0 mmol/ml 2 5 ml/kg 2

3 D: GCS/pediatrisk GCS for barn uten etablert språk registreres. Hyppig pupillekontroll. Hos de eldste barna kan rusproblematikk vanskeliggjøre vurdering av hodeskaden. Promille-/rus-diagnostikk vurderes hos alle over 12 år. E: Temperatur 37 grader små barn har lett for å bli avkjølt. Åpning av øyne Motorisk respons Verbal respons GCS 4 Spontant 3 Ved tiltale 2 Ved smertestimulering 1 Ingen reaksjon 6 Følger oppfordringer 5 Lokaliserer smerte 4 Avverger smerte 3 Fleksjon ved smerte 2 Ekstensjon ved smerte 1 Ingen reaksjon 5 Orientert 4 Forvirret, desorientert 3 Usammenheng. tale 2 Uforståelige lyder 1 Ingen reaksjon Pediatrisk GCS 4 Spontant 3 Ved tiltale 2 Ved smertestimulering 1 Ingen reaksjon 6 Normale spontane bevegelser 5 Avverger ved berøring 4 Avverger smertestimulering 3 Fleksjon ved smerte 2 Ekstensjon ved smerte 1 Ingen reaksjon 5 Smiler, lytter 4 Gråter, kan trøstes 3 Inadekvat gråting 2 Uforståelige lyder 1 Ingen Blodprøver Arteriell blodgass inkl laktat prioriteres Blodtyping og screening, kirurgisk status og koagulasjonsstatus. Minimer prøvevolumet hos små barn Undersøkelser: CT caput CT cervicalcolumna CT angio av halskar/intrakranielle kar skal vurderes, og er spesielt aktuelt ved basisfraktur i nærheten av kar, ved cervical dislokasjon og ved penetrerende skader. 3

4 OPERATIV BEHANDLING lndikasjoner for intrakranial trykkmåling (ICP-måler) GCS/pediatric GCS <9 og patologisk CT GCS/pediatric GCS <13 og o langvarig kirurgi i andre organsystemer o forventet langvarig respiratorbehandling pga. andre skader Kirurgisk hodeskadebehandling Skalpsår Skalpsår over kraniefraktur syes straks. Ved pågående blødning prioriteres hemostase foran estetikk og man bruker grove, kraftige suturer. Kontaminerte sår behandles med debridement og primær sutur, samt antibiotikaprofylakse og tetanusvaksine. Sår med substanstap lukkes med underminering av sårkanter og lokale plastikker. Kraniefraktur Kraniefraktur kan gi skade på dura og hjerneparenkym, og øker risiko for utvikling av epiduralt og/eller subduralt hematom. Udisloserte og lukkede kraniefrakturer opereres som regel ikke. Impresjonsfrakturer større enn en benbredde, komminutte og åpne frakturer skal som regel opereres akutt. Lukkede impresjonsfrakturer uten dura-rift hos barn under 4 år vil jevnes ut med kraniets videre vekst. Skallebasisfrakturer er stabile og skal ikke opereres, men kan gi kliniske problemer i form av cerebrospinalvæskelekkasje, hørselstap og facialisparese. Kliniske tegn på skallebasisfrakturer er brillehematom cerebrospinalvæskelekkasje fra nese, ytre øregang eller svelg blødning fra nese, svelg eller ytre øregang hematotympanon (blod i mellomøret) «battle sign» (blålig misfaring av huden over processus mastoideus) En evt.lekkasje av cerebrospinalvæske (CSF) observeres kun de første dager, da disse ofte tilheler spontant. Ved persisterende CSF-lekkasje vurderes drenasje lumbalt eller intraventrikulært. Dersom man ikke kommer til målet med dette, må man identifisere lekkasjestedet og tette durariften via kraniotomi eller transnasal/transsphenoidal tilgang. De 4

5 fleste persisterende lekkasjer skyldes rifter i dura frontobasalt. Profylaktisk antibiotika gis ikke ved CSF-lekkasje. Antibiotika gis kun ved diagnostisert meningitt. Intrakraniale blødninger og ekspansjoner Utvikling av intrakraniale, ekspansive lesjoner etter en skade er en dynamisk prosess. Ekspansjonen vil ofte øke i løpet av de første 6 12 timer etter skaden. Det er i denne perioden meget viktig med regelmessig og tett observasjon av pasienten, samt nødvendig med repeterte CT caput. Hensikten er å tidlig fange opp pasienter som trenger operativ behandling. Nedenstående figur angir indikasjon for kraniotomi hos voksne. Denne kan også appliseres på barn. CSF-drenasje kan bidra til å senke ICP og vurderes ved: ICP >20 mmhg i 10 min eller ICP >25 mmhg i 5 min Ventrikkeldren (V-dren) forutsetter tilstrekkelig ventrikkelstørrelse. 5

6 Lumbaldren (L-dren) forutsetter bevarte cisternerom rundt hjernestamme, og åpen 3. og 4. hjerneventrikkel. Dersom innleggelse av L-dren fører til pupilledilatasjon: steng L-dren umiddelbart legg pasienten i Trendelenburgleie = (Sengen tippes med beina opp og hodet ned, grader) ring nevrokirurg og barneintensiv lege / ansvarlig anestesilege Hemikraniektomi vurderes ved: vedvarende ICP >20 mmhg på tross av alle andre nevrointensivmedisinske tiltak (sirkulasjon, ventilasjon, sedasjon, leie, temperatur, medikamenter/væske, osmoterapi, S-Na + korreksjon, CSF-drenasje) når evakuering av ekspansive lesjoner ikke alene gir ICP-kontroll der CT og det kliniske bildet er forenlig med et meningsfylt liv 6

7 MÅL FOR BEHANDLINGEN Parameter ICP MAP CPP Mål < 20 mmhg > 45 mmhg 0 3 mnd > 50 mmhg 3-6 mnd > 55 mmhg 6 mnd 3 år > 65 mmhg 3-10 år > 70 mmhg år > 80 mmhg > 16 år > 40 mmhg 0 1 år > 45 mmhg 1-3 år > 50 mmhg 3-10 år > 55 mmhg år > 60 mmhg > 16 år SvO 2 > 70 % Pulsfrekvens Innen normal variasjonen for alder Temperatur < 38 C Respirasjon SO % pco kpa Hb S-Natrium ved stabilt ICP: ved ustabilt ICP: Andre elektrolytter Blodsukker Diurese Kramper >9 g/dl mmol/l mmol/l Normalverdier 5-10 mmol/l 0,5-1 ml/kg/t Ingen kramper Sedasjon: COMFORTSCALE 8-10 Leie: grader hevet overkropp Nøytralstilling i nakke for å unngå venekompresjon 7

8 Monitorering ICP MAP/CPP Arteriekran med transduser i ørehøyde O 2-metning Kontinuerlig ETCO 2 Kontinuerlig EKG Sentralt venetrykk og sentralvenøs blodgass (SvO 2) Temperatur (blære eller øsofagus) Timediurese Ekko cor, daglig ved behov for vasopressor, Minimum x 2/døgn ved ustabil sirkulasjon (Behov for mer enn en pressor) Buktrykk hos multitraumatisert pasient Klinisk nevrologisk overvåkning Ansvarlig sykepleier må hver time gjøre GCS-og pupille-scoringer, samt ved akutte endringer i klinisk tilstand. Eventuelle bevegelser (spontant eller stimulert), hosting, tubeirritasjon osv må fortløpende noteres. NEVROINTENSIVBEHANDLING Sedasjon Avhengig av skadens alvorlighetsgrad anbefales følgende regimer: Hos pasienter som pga skadens omfang /CT bilder ikke trenger respiratorbehandling, skal sedasjon seponeres etter ankomst intensiv. Dersom de er adekvate og samarbeider bør de ekstuberes. Pasienter som er svært beruset, har vanskelige post ekstubasjonsforhold, eller har kompliserende tilleggskader/- sykdommer kan sederes og respiratorbehandles til situasjonen er tilstrekkelig kontrollert. Intubert pasient under 16 år Skal vekkes raskt (< 24 timer): Fentanyl og Midazolam som kan endres til Remifentanil og Propofol (maks 4 mg/kg/time) noen timer før antatt ekstubering Skal holdes sedert: Fentanyl og Midazolam Dyp sedasjon COMFORT SCALE < 8-10, vurderes minimum 2 ganger per vakt. Det skal vurdere individuelt når daglig sedasjonspause ansees trygt. 8

9 Intuberte pasienter over 16 år som Skal vekkes raskt: sederes med Remifentanil og Propofol (evtl Fentanyl og Propofol). Forsiktig med Remifantanil til hemodynamisk ustabile pasienter Skal holdes sedert: Fentanyl og Midazolam. Dyp sedasjon COMFORT SCALE < 8-10 / RASS 4-5 vurderes minimum 2 ganger per vakt Det skal vurderes individuelt når daglig sedasjonspause ansees trygt. Ventilasjon Respiratorbehandling med volum-kontroll (PRVC med Servo I) for å oppnå stabil pco 2. Kan endres til trykk- kontroll i mer stabil fase eller ved alvorlig lungepatologi PEEP 5 cmh2o, PEEP påvirker CPP men ved oksygeneringsproblemer kan PEEP økes. SaO % p CO 2 4,5 5,5 kpa. Juster ned mot nedre grense ved økt ICP Tiltak ved lav CPP (CPP = MAP ICP) Hjernen skal ha god perfusjon i hele behandlingsforløpet. En skadet hjerne kan ha forstyrret autoregulering. Ved skadet autoregulering kan hjernesirkulasjonen være direkte avhengig av MAP/CPP og hypotensjonsepisoder kan gi økt funksjonstap og mortalitet MAP registreres i hodehøyde (ved øret) (uavhengig om ICP måler eller ikke) Tiltak for å senke ICP ICP > 20 mmhg i 10 min eller > 25 mmhg i 5 min Sjekk og korriger: Leie: hevet hodeende. Nøytralstilling i nakke for å unngå venekompresjon Funksjon av eventuelt inneliggende V- eller L-dren Sedasjonsnivå og smertelindring o Unngå stimuli o Gi bolus og evt øk infusjon Sirkulasjon/hemodynamikk optimalisert? Ventilasjon: pco 2 bør være i nedre referanseområde S-Natrium bør være > 145. o Osmoterapi: Hyperton NaCl 1,0 mmol/ml ( 6 %) 2 5 ml/kg i.v., kan gjentas (forsiktighet ved Na > 160 mmol/l). o Vurder infusjon av Hyperton NaCl 0,5 mmol/ml 0,05 0,5 ml/kg/time 9

10 Dersom temperatur >38 C senk temp med kalde kluter, isposer eller Arctic Sun i samråd med lege Ved fortsatt høy ICP: kontakt overlege barneintensiv ( ) / nevrokirurg / overlege anestesi ( ) som vurderer Oppstart av antiepileptika dersom mulige kramper o Se eget avsnitt o EEG eller kontinuerlig EEG hvis mulig Kontroll CT caput o Vurdere evakuering av ekspansiv lesjon o Vurdere CSF-drenasje Vurdere reduksjon i mottrykk på eksisterende CSF-drenasje Anlegge ny ved svikt i eksisterende drenasje o Vurder hemikraniektomi o Barbiturat-infusjon Pentothal bolus 2-5mg/kg, deretter 3-4 (5) mg/kg/t Tiltak for å øke MAP Optimaliser sirkulasjonen og oksygeneringen. Vurder årsak til hypotensjon. For multitraumatisert pasient: kontakt teamleder ( ) Hemodynamisk overvåkning - EKKO cor Sjekk volumstatus, SvO 2 o Hypovolemi som følge av blødning eller væsketap o Relativ hypovolemi som følge av vasodilatasjon pga feber, infeksjon, SIRS, diabetes insipidus Hjerterytmeforstyrrelser o Ved uttalt bradykardi og samtidig hypotensjon kan man vurdere å gi o Atropin 0,05 0,1 mg/kg i.v. Sedasjonsrelatert Noradrenalin (0,01 0,5 microg/kg/min) Vurder tillegg av dopamin (1-10 microg/kg/min) Vurder kortikosteroider (Solu-Cortef) i lav substituasjonsdose (1 mg/kg x 3) Formatert: Punktmerking og nummerering Formatert: Punktmerking og nummerering Tiltak ved truende herniering og tamponade: 10

11 Ved økt ICP og plassmangel intrakranialt vil hjernevev kunne presses ned gjennom tentoriumsåpningen ved siden av hjernestammen eller cerebellartonsillene kan presses ut av foramen magnum. Da vil blodforsyningen til vitale sentre i hjernestammen kompromitteres. Det kan være reversibelt, men det må erkjennes og behandles umiddelbart. Følgende symptomer er typiske: Dilatert(e) pupille(r) som ikke reagerer på lys Fallende bevissthet hos våkne pas (sjekk GCS) Akutte sirkulatoriske endringer (typisk bradykardi og hypertensjon) Hjernetamponade inntreffer når det intrakraniale trykket er like stort eller større enn det systemiske blodtrykket slik at hjernens sirkulasjon opphører og personen er død Kontakt nevrokirurg/anestesilege/intensivlege Sedasjon: Propofol 1-2 mg/kg i.v, Pentothal 2-5 mg/kg i.v. kan gjentas Osmoterapi med hypertont saltvann (se over), i tillegg kan Mannitol i.v. 0,5-1 g/kg gis. Hyperventilering, pco kPa - avhengig av effekt, kun lavt hvis man må) Raskest mulig CT med påfølgende kirurgi hvis indikasjon Kramper Behandlingen tar utgangspunkt i anbefalingene i akuttveileder i pediatri Valproat (Orfiril ) Førstevalg til barn over 2 år uten kjent underliggende sykdom Bolusdose: 30 mg/kg i.v.. Fortynnes i NaCl 9 mg/ml 1:1, gis over 5 minutter. Hvis effekt, gå over til infusjon med 4 5 mg/kg/time. Kontroll av leverfunksjonsprøver, ammoniakk, laktat, valproatspeil og trombocytter daglig så lenge pasienten får valproat intravenøst. Fosfenytoin (Pro-Epanutin ) Førstevalg til barn 6 mnd 2 år og barn med mulig underliggende sykdom. Andrevalg hos andre barn. Bolusdose: 20 mg FNE/kg iv., infusjonshastighet 2 mg/kg/min, dvs. over 10 min. (maks. 100 mg/min). Vedlikeholdsdose 3 mg/kg x 2 startes etter 8 timer. S-fenytoin-speil neste morgen. Redusér infusjonshastighet/stopp infusjon ved blodtrykksfall. Fosfenytoin kan ha dårligere effekt hos barn under 1 år på grunn av økt nedbrytning. Dosér alltid i mg FNE, se doseringstabell. Levetiracetam (Keppra ) 2 eller 3 valg Bolusdose: 30 mg/kg iv., (maks. 3 gram), gi 5 mg/kg/min. Hvis effekt, gi videre behandling med 15 11

12 mg/kg x 2. Levetiracetam kan brukes som 1. valg ved kontraindikasjoner mot enten valproat eller fosfenytoin som alvorlig kardiovaskulær sykdom, leversvikt og annen alvorlig komorbiditet. Fenobarbital Førstevalg hos barn under 1/2 år. Bolusdose: 20 mg/kg iv. Infusjonshastighet maksimalt 2 mg/kg/min, dvs. over ca. 10 minutter. Maks. 50 mg/min. Risiko for påvirkning av respirasjon og BT. Kontroll av serumspeil neste dag. Behandling med fenobarbital gir risiko for økt nedbryting av fosfenytoin hos små barn. Temperatur Temperaturen bør holdes under 38 ºC i hele den nevrokritiske fasen under intensivoppholdet, men kan vurderes individuelt dersom høy temperatur men lav ICP Alltid diagnostikk og kausal behandling o Infeksjon behandles etter standard retningslinjer Ulike metoder for temperaturregulering. Prøv alltid med enkle tiltak først: o Paracetamol iv. o Kle av o Kalde kluter på torso/isposer i lyske, armhuler, nakke o Aktiv kjøling med Arctic Sun (se egne prosedyrer) velg temp 36,5 ºC Dersom ICP > 20 mmhg til tross for andre tiltak kan temperaturen senkes ned til min 33 ºC. Senk til stabil ICP, ikke lavere enn nødvendig o Aktiv temperaturregulering/kjøling krever at pasienten er godt sedert, smertestilt og evt muskelrelaksert. Skjelving skal ikke forekomme. Ullvotter/ullsokker kan bidra til å forebygge skjelving o Ved bruk av aktiv kjøling obs metabolisme, ventilasjon (pco 2), elektrolytter (spes Na, K, Fosfat, Mg), blodsukker, væskebalanse hyppige blodgasser (tempratur justert) o Langsom oppvarming, forslagsvis 1 C døgn men avhengig av ICP Feber etter den nevrokritiske fasen når ICP er stabil og sedasjon redusert/oppvåkning skal ikke aktivt temperaturreguleres Væskebalanse og elektrolytter: Målsetningen er å opprettholde sirkulerende volum og cerebralt perfusjonstrykk, samt å minimalisere cerebralt ødem. Det er viktig å skille volumkrevende mulitraumatiserte pasienter med hodeskade, fra de mer isolerte, i utgangspunktet ikke volumkrevende isolerte hodeskade pasientene. 12

13 I utgangspunktet nøytral (0) væskebalanse. Basalbehovet generelt til barneintensivpasienter er 80 % av Holliday og Segars formel Holliday og Segars formel: 0-10kg 100ml/kg/døgn 4ml/kg/time 10-20kg +50ml/ kg/døgn +2ml / kg/time > 20kg +20ml/ kg/døgn +1ml/ /kg/time Hodeskadepasienter skal ha isoton væske, dvs med natriuminnhold omtrent som i plasma, mmol/nacl pr 500ml. Natrium hodeskadepasienter med stabilt ICP: S-Na mmol/l hodeskadepasienter med ustabilt ICP: S-Na mmol/l (160 mmol/l kan aksepteres) Formatert: Punktmerking og nummerering Tiltak ved hyponatremi S-Na < 135 mmol/l: NaCl 1mmol/ml 2,5 ml/kg, videre 1 mmol/kg/t til natrium er i normalområdet. Vurder volumstatus og tilstreb normovolemi. Vurder årsak o SIADH (oftest normo-/hypervolemi). Ved SIADH kan man vurdere ytterligere redusert vækeinntak til 50 % av Holliday og Segars formel, dersom pasienten er sirkulatorisk stabil. o Cerebralt salttap (CSWS) Tiltak ved hypernatremi (S-Na > 145 mmol/l) og stabil ICP< 20: Skal forsiktig korrigeres ned når ICP er stabilt, og det er mer enn et døgn siden siste bolus med hyperton NaCl. Aldri reduksjon av S-Na hurtigere enn 0,5 mmol/time eller 10 mmol/døgn. Gi Glukose 5 %, eller ekstra tilførsel av vann i sonde. Reduser/unngå Na-holdige løsninger. Kalium: tilstreb normalverdier Hyperkalemi Insulininfusjon + Glukose 5 % og/eller Bricanyl 0,25-0,5 mg langsom i.v (fortynnet), kan gjentaes evt gies som infusjon. Evt Calsium i.v. Hypokalemi KCl-infusjon 1mmol/ml Formatert: Punktmerking og nummerering Formatert: Punktmerking og nummerering 13

14 Magnesium og fosfat Viktige elektrolytter som kan påvirke behandlingssituasjonen hos pasienter med fokale eller globale hodeskader. Måles daglig i akuttfasen. Må tilføres ved lave verdier. Beregn deficit. Formatert: Punktmerking og nummerering Diabetes insipidus Store urinvolumer med lav osmolalitet og samtidig økt plasmaosmolalitet som følge av skade på hypotalamus og/eller neurohypofyse og ADH mangel. timediurese > 4 ml/kg i 2 timer s-osm > 300 og u-osm < 600 er forenlig med DI s-osm < 270 og/eller u-osm > 600 gjør DI meget usannsynlig Formatert: Punktmerking og nummerering Formatert: Punktmerking og nummerering Behandling: Desmopressin (Minirin ) 1-4 microg iv, gjentas til effekt, timediurese 2-4 ml/kg Minirin gir relativ vannretensjon og kan dermed raskt senke S-Na og gi økt ICP. Må derfor brukes på streng indikasjon og ICP og S-Na må følges nøye. Noen pasienter utvikler hypernatremi og hypovolemi og responderer lite på Minirin. Erstatt da foregående timers diurese med 2/3 Ringer og 1/3 Glucose 5 %. Trekk fra pasientens basalvæske beregning av erstatningsvæske og tillat normal diurese på 1-3 ml/kg/time Metabolisme Blod-glukose 5 10 mmol/l. Unngå både hyperglykemi og hypoglykemi. Hyppig kontroll av blodglukose. Start insulin ved hyperglykemi Hurtigvirkende insulin 1 E/ml: 0,05 0,1 E/kg/time Koagulasjon og tromboseprofylakse: Anti-trombose strømper Vurder fragmin sammen med nevrokirurg. Individualiseres. Koagulasjonsstatus følges - INR, APTT, trombocytter, fibrinogen, D-dimer, ATIII o Korriger med plasma, octoplex, trombocytter, konakion osv etter indikasjon Fordøyelse og ernæring Standard retningslinjer for ernæring (se egen prosedyre i E-håndbok). Enteral ernæring skal starte så tidlig som mulig, og helst innen 24 timer. 14

15 Alle pasienter skal ha ventrikkelsonde. Ved basisfraktur: visuell eller palpatorisk kontroll nødvendig når ernæringssonde plasseres (skal plasseres av lege). Vurder jejunalsonde ved vedvarende ventrikkelretensjon. Ulcus profylakse med Nexium mg i.v./p.o. (doseres etter vekt). Paralytisk ileus og obstipasjon blir ofte et problem hos mange. Start Movicol så tidlig som mulig. Og vurder Narcanti enteralt for å motvirke opiatindusert tarmparalyse. Transport og undersøkelser Lege skal alltid være med under transport Benytt alltid respirator Benytt alltid EtCO2 Pasienten skal være godt sedert, så vurder ekstra sedering Vurder muskelrelaxantia Flatt leie kan øke ICP, vurder tiltak i forkant Seponering av ICP Når ICP er under 15mmHg i 24t uten andre tiltak enn evt. CSF-drenasje kan vekking startes Seponere ICP-måler når (tverrfaglig vurdering) o pasienten følger kommando o sedasjonen er seponert og ICP <15 mmhg i 24 t o videre nevrointensivbehandling anses nytteløs Annet Tidlig rehabilitering av alvorlig traumatisk hodeskade startes snarest mulig. Husk tidlig søknad om videre rehabilitering. Cerebral MR skal vente til pasienten er stabil nok for undersøkelsen, og ikke har behov for pressor eller tiltak for å senke ICP. Trakeostomi aktuelt ved forventet langsom oppvåkning og/eller manglende evne til å holde frie luftveier, eller kombinerte skader med tilleggsskader som nakke, ansikt eller thoraxskader, samt ved lungesykdom som vanskeliggjør respiratoravvenning. Gastrostomi vurderes ved forventet langvarige svelgvansker Foreldre og andre pårørende: Avklar familiesituasjonen. Gi informasjon og sørge for god kommunikasjon med foreldre og andre pårørende så tidlig som mulig. Alvorligheten rundt tilstanden må formidles og foreldre skal holdes løpende informert om utviklingen og behandlingen. 15

16 Tilstreb kontinuitet i behandlingsteamet. Se behandlingeslinjen. Ansvarlig overlege barneintensiv, overlege anestesi og overlege nevrokirurg må sammen med ansvarlig sykepleier avklare hvem og hvordan de skal snakke med pårørende. Etikk: Begrensninger i behandlingsnivå kan kun foretas etter tverrfaglig diskusjon (helst på dagtid). På vakttid må dette avklares mellom ansvarlig overlege barneintensiv, overlege anestesi og overlege nevrokirurg og evt. traumeteamleder. Når behandling er nytteløs, og det kan bli en situasjon med hjernetamponade, må man tenke donordeteksjon. Sykehusets egne rutiner for dette følges. Se e-håndbok. REFERANSER Kochanek PM et. al. Guidelines for the Acute Medical Management of Severe Traumatic Brain Injury in Infants, Children, and Adolescents-Second Edition. Pediatr Crit Care Med Jan;13 Suppl 1:S1-82. Hardcastle N & al: Update on the 2012 guidelines for the management of pediatric traumatic brain injury - information for the anesthesiologist. Pediatric Anesthesia 24(2014) Søkeord Traumatic brain injury in children, Elevated intracranial pressure (ICP) in children og status epilepticus in children Norsk barnelegeforening. Akutt veileder i pediatri (revidert 2015). Status epilepticus. Brophy et al. Guidelines for the evaluation and management of status epilepticus. Neurocrit Care. 2012; 17:3 23 Freeman Serens S. et al. Young Age as Risk Factor for Impaired Cerebral Autoregulation after Moderate to Severe Pediatric Traumatic Brain Injury. Anesthesiology 2008, 108; Lee,JK: Cerebral perfusion pressure: how low can we go? Editorial, Pediatric Anesthesia 24 (2014) Allen BB 6 al: Age-Spesific Cerebral Perfusion Pressure Thresolds and Survival in Children and Adolescents With Severe Traumaic Brain Injury, Ped Critical Care Med 2013,(1-9) Holmes JF et. al. Performance of the pediatric glasgow coma scale in children with blunt head trauma. Acad Emerg Med Sep;12(9): Alharfi IM et al. Central diabetes insipidus in pediatric severe traumatic brain injury. Pediatr Crit Care Med Feb;14(2): Chenkai M & al: Is therapeutic hypothermia benefical for pediatric patients with traumatic brain injury? A meta-analysis, Childs Nerv Syst (2013) 29:

17 Sanderstig A & al: Therapeutic Hypothermia in Children and Adults with Severe Traumatic Brain Injury, Therapeutic hypothermia and temperature management, Volume 4, Nr 1, 2014 Holliday M; Segar W: The maintenance need for water in parenteral fluid therapy, Pediatrics 1957; 19; Ingvaldsen B: Væske, elektrolytter, blodgasser og infusjonsterapi, OUS-Ullevål 4. utgave 2014 Larsson BA: Sedering vid intensivvård av barn, SFBABI: s riktlinje nr 4, SFAI