Kva var gjort på forhånd?

Transkript

1 Varsling av patologiske analyseresultat - ringegrenser Kristin M Aakre Overlege, Haukeland universitetssjukehus Kvalitetskonsulent, Norsk Klinisk-kjemisk Kvalitetssikring Kva var gjort på forhånd? Ringegrenser brukt ved norske sjukehus var samla inn i samband med NKK møtet 2011 Pilot undersøkelse blant ca. 150 allmennpraktikarar i helse-vest (Noklus kurs 2011), svarprosent 33% diskusjon på kurset Litteratursøk (artikkel i KBN nr 2, 2010) 1

2 Etter forespørsel frå NKKs ekspertgruppe nedsatte NSMB ei arbeidsgruppe: Kristin M Aakre (Haukeland universitetssjukehus/nkk) Helle B Hager (Sykehuset i Vestfold) Øyvind Skadberg (Stavanger universitetssykehus) Armin Piehler (Furst Medisinsk Laboratorium) Gunhild Garmo Hov (St Olavs hospital) Sonia Distante (Oslo universitetssykehus) Mandat Utarbeide en anbefaling om varslingsgrenser for avvikende analyseresultater som kan fungere som faglig og praktisk støtte for lokale retningslinjer på norske laboratorier innen spesialiteten medisinsk biokjemi. Analyseomfang og detaljeringsnivå avgjøres av arbeidsgruppen. Anbefalingene bør være begrunnede og i størst mulig grad også dokumenterte. Invitere nye personer som medlemmer i eller som ressurspersoner for arbeidsgruppen dersom det vurderes å være hensiktsmessig. Invitere til deltakelse fra andre spesialiteter (allmennmedisin, farmakologi el.l.) dersom det anses nyttig. Sende (utkast til) anbefalingen på høring til NSMBs medlemmer, samt evt. også andre spesialitetsforeninger/selskap (allmennmedisin, farmakologi el.l.). Publikasjon i Tidsskrift for Den norske legeforening eller annet relevant tidsskrift for fagmiljøet. Levere en endelig rapport til Styret i NSMB. 2

3 Så starta jobben Definere oppgåva hovedfokus blei retta mot; primærhelsetenesta vaksne pasientar (> 18 år) medisinsk biokjemiske analysar analyseresultat som er kritisk for å oppdage tilstandar som krev umiddelbar behandling Når begynner det å bli farlig? 3

4 Natrium Natrium verdiar på under 120 mmol/l eller over 155 mmol/l er kritiske Up to Date Howanitz et al (2007) har vist at klinikarane reagerer raskt på verdiar utanfor desse grensene. Høg mortalitet i denne populasjonen, dei fleste pasientane er innlagt Magnesium Up to Date foreslår 0,4 og 2,0 mmol/l som kritisk verdi 4

5 Glukose Ketoacidoce kan finnast ved relativt låge glukoseverdiar (> 13,9 mmol/l) Barn; mean glukose verdiar ved ketoacidose er 28,0 (SD 1,4) mmol/l Voksne; mean glukose verdiar ved ketoacidose er 25,7 (SD 0,9) mmol/l Sheikh-Ali et al 2008 Kalium Alvorlig symptomgjevande hypokalemi er definert som < 2,5 mmol/l Up to Date Risiko for hjerte arytmi er særlig stor ved kalium over 6,5 mmol/l Soom et al, 2007 Parham et al,

6 Kalsium Moderat hyperkalsemi er definert som kalsium ml 3,0-3,5 mmol/l. Krever akuttbehandling dersom det har utvikla seg raskt men gir då også alvorlige symptom (redusert bevisstheit). Norsk nyremedisinsk forening definerer «alvorlig behandlingstrengande hyperkalsemi» som >3,20 mmol/l Risiko for tetani og hjertearrytmier ved kalsium < 1,9 mmol/l. Krev akuttbehandling viss oppstått akutt. Up to Date Leukocytter, inkl neutrofile Ved neutrofile under 0,5 x 10 9 /L finnes signifikant risiko for infeksjon og evt. feber må behandlast med peroral antibiotika Dette vil ofte tilsvare grense for leukocyttar på 1,5 x 10 9 /L?? Leukostase (symptomgjevade leukocytose, dvs. vevshypoksi) er definert som 100 x 10 9 /L, men kan forekomma ved lågare verdiar Up to date 6

7 Trombocytter Blødningskomplikasjonar kan oppstå hos pasientar med plater i nivå x 10 9 /L ved større traumer, mens spontane blødningar sjeldan oppstår med mindre platetallet er under 10 x 10 9 /L Up to date Slichter et al (2004) anslår basert på fleire eldre studier at tpk > 7,1 x 10 9 /L er tilstrekkelig for å opprettholde god hemostase Ho et al 2012; Risiko for VTE aukar linært når tpk stig over 400 x 10 9 /L (intensivpasientar) Buss et al (1994); ved tpk > 1000 x 10 9 /L får 56% av pasientar med myeloproliferativ sjukdom VTE mens kun 4% av dei utan MPS får dette. Ingen dødsfall. INR relative risiko (antall hendelser dividert med total antall eksponerte sammenlignet for to ulik grupper) for større blødninger øker med ca 1,4 pr enhet økning i INR van der Meer et al, 1996 ved INR verdier over 4,5 er den relativ risiko for blødningskomplikasjoner økt til om lag seks Palareti et al, 1996 Odds ratio (antall pasienter med hendelser/antall pasienter uten hendelser sammenlignet for to ulike grupper) for intrakraniell blødning øker først når INR overstiger 4,0 og ved INR om lag 5 kan odds ratio beregnes til ca fem Hylek et al,

8 Høringsrunde Allmennlegeforeningen (styret) Norsk selskap for medisinsk biokjemi Mottok 6 ulike tilbakemeldingar (!!) frå laboratorier evt. i kombinasjon med andre legespesialistar Justerte 4 grenser på bakgrunn av desse Tilleggsinformasjon for 2 analysar 1 ny analyse inkludert Forslag til grenser 8

9 LÅGE HØGE Natrium, mmol/l Kalium, mmol/l 2,5 6,2 Kalsium, mmol/l 1,80 3,20 Ionisert kalsium, mmol/l 0,80 1,60 Magnesium, mmol/l 0,4 2,0 Fosfat, mmol/l 0,3 Glukose*, mmol/l 23,0 Kreatinin* / egfr* µmol/l / ml/min/1,73m2 400 / 15 Karbamid*, mmol/l 40 Hemoglobin, g/dl 7,0 nei Leukocytter, 10 9 l 1,5 50,0* / 100,0 Neutrofile leukocytter, 10 9 l 0,50 nei Blaster, utstryk Alle ved mistanke om akutt leukemi Trombocytter, 10 9 l INR D-Dimer, mg/l 6,0 / 5,0 (hvis påfølgende fridag) Lokal grense Troponin T / I, ng/l 50 / 50 Creatin kinase, U/L