Tolkningsutfordringer

Transkript

1 Rus i fosterlivet { Alkohol-cannabis-benzo-opioider Berit Nordstrand overlege Spes Klin Farm Trondheimsklinikken Kjøbenhavn Fosterets hjerne-utvikling Celledeling Cellevandring Cellemodning Kontrollert celledød (apoptose) Modning av CNS til 25 års alder 1

2 Morfologiske forandringer Funksjonelle defekter Tolkningsutfordringer Usikre doser og tider for inntak (sv.u) Flere rusmidler samtidig Forløsning (keisersnitt? Tidlig avnavling?) Dårligere kosthold mor/barn Mer stress mor/barn Psykiske helseplager hos mor Svekket omsorgsevne og utrygghet første 2 leveår 2

3 Ref.Irner, Review, Child Neuropsych 2012, 18(6) Strukturelle eller funksjonelle skader? Omkring 4% bruker illegale stoffer - 20% nikotin -33% drikker alkohol (Ref.NIDA 2005) PubMed-Embase-PsychInfo Kognitive forstyrrelser oppmerksomhet hukommelse evne til problemløsing Adferdsforstyrrelser Psykiske helseplager Jeg drikker mer enn mor og over lenger tid. Alkohol 3

4 Ref.Derauf C. Semin Cell Dev Biol.2009 Mulige virkningsmekanismer ved prenatal alkohol-eksponering Review MR-studier alkohol Neuronalcelledød i cerebellum, cortex og hippocampus Endret modning av gliaceller Endret cellevandring Endret apoptose mediert av alkoholens effekt på NMDA + GABA Alkoholindusert oksidativt stress(ornoy 2007; Pollard 2007) Alkoholindusert hypoksi Svekketvekstfaktor signaler (Feng et al. 2005; M. W. Miller 2003). Størst sårbarhet for endrede ansikstrekk ved alkoholeksponering i tredje og fjerdesvangerskapsuke(sulik 2005; Sulik et al. 1986). Ref.Lebel C., Neuropsychol Rev (2011)21: Imaging the Impact of Prenatal Alcohol Exposure on the Structure of the Developing Human Brain review av 33 MRI studier på alkoholeksponerte (4-37 år) Effekt på hele CNS ( bakhodelappen) hyppigste funn er redusert hjernevolum og malformasjonav corpus callosum (hjernebroen) Flere studier viser sammenheng mellom affisert hjerneomrog svekket kognisjon. Alvorlighet relatert til grad av alkoholeksponering 4

5 Ref.Lebel C., Neuropsychol Rev (2011)21: Imaging the Impact of Prenatal Alcohol Exposure on the Structure of the Developing Human Brain Brain-Behavior Relationships 11 studier ( 4-37 år): Lavere IQ Ass corpus callosumendringer og svekket verbal læring Ass hippokampus volum og svekket verbal læring Ass callosumtykkelse og svekkede eksekutivfunksjoner / kognitiv kontroll Ass callosum tykkelse og fingerlocalization task Endret cerebellar vermis og verbal læring Gyrus Cinguli, putamen og lett distraherbarhetog lavere IQ Ingen trygge doser! Streissguth A. Psych Sci vol.10,1999 The long-term neurocognitive consequences of prenatal alcohol exposure: A 14-year Study N=500 av 1529 i Seattle (populasjonsstudie) Fulgt fra fødsel til 14 år (2dgr.+ 8/18 mnd+ 4/7/14 år) neurokognitive skader selv uten strukturelle endringer Svekket oppmerksomhet Svekket hukommelse Adferdsproblemer (sinne) Barnas vekstavvik påvises til 8 mnd. og ansiktstrekk er synlige helt til 7 år. Ved 14 år er ansiktstrekkene visket ut, mens de neurokognitive skadene består! 5

6 Selv inntak før befruktningstidspunkt kan påvirke fosteret. Cannabis Ref.Derauf C. Semin Cell Dev Biol.2009 Mulige virkningsmekanismer ved prenatal cannabis-eksponering Review cannabinoider Psykoaktive effekter i flere regioner Flere CB1-rec hos foster enn voksen Påvirker ulike signalstoffsystemer Dopamin i Nucl Accumbens GABA, glutamat, Ach CB1-rec. stimuleres, endogene opioider aktiveres, dopamin NA Endret reseptorfølsomhet/antall kan gi økt sårbarhet for rus i voksenlivet Endret celledeling, cellevandring og modning Endret dannelse av synapser/koplinger Endringer især i prefrontale cortex 6

7 Morris C., Eur J Neurosci,2011,Nov;34(10) Molecularmechanism of maternal cannabis and cigarette use on human neurodevelopement Av eurkvinner røyker 2-5% hasj Unormal genregulering i mesokortikolimbiske systemer Livslange molekylære endringer Økt sårbarhet for adferdsforstyrrelser, psykiatriske lidelser og rusavhengighet J Biol Psychiatry October 15; 70(8): Prenatal cannabis kan øke sårbarheten for rusavhengighet Prenatal cannabis reduserer avlesning av dopamin receptor D2 gener i belønningsbanene/ motivasjonsbanene (nucleus accumbens) Svekket D2-uttrykk kan øke sensitiviteten for opiate reward. Økt sårbahet for opioidavh. 7

8 Langtidsffekter hos barnet? Endret selv-regulering (Lester 1989, Scher 2000) Svekket korttidsminne Svekket abstrakt tenkning Svekket verbal og visuell resonnering hos 6- åringer(goldsmith 2008) Svekkede eksekutivfunksjoner Svekket oppmerksomhet år Svekket følelsesmessig regulering (Morris 2012) Svekkede kognitive funksj år Flere lovovertredelser (10-14 år) og rus (Day,Leech&Goldsmith 2011, Fried& Watkinson 2003) Legemidler som brukes som sovemedisin, beroligende middel og mot epilepsi. Fettløselig og akkumulerer hos fosteret! Benzodiazepiner 8

9 BZO mulige effekter på barn Påvirker cellevanding og cellemodning hos fosteret Lavere fødselsvekt Mindre hodeomkrets Leppe/ganespalte Misdannelser i urinveier og lunger Ved store doser, ansiktstrekk som ved FAS Abstinenser: Sitring, hurtig pust, irritabilitet og langsom vektøkning Lærevansker BZO og graviditet? Doseavhengig risiko for misdannelser (Diazepam 30mg) Avvikende utseende Mental påvirkning (Kallen B.2009) Abstinenser påvist hos barnet skjelvinger, irritabilitet, hypertonisitet og diaré/oppkast Floppy Infant Syndrome hypotoni, hypotermi, pustebesvær, letargi og dieproblemer. Unngå BZO, velg oxazepam hvis sterk indikasjon 9

10 Loepke A.,Int An Res Soc,2008,Vol.106 An Assessmentof theeffects of General AnestheticsonDevelopingBrain Structure and Neurocognitive Function Review av 42 studier ( ) Dyrestudier viser neurodegenerativeeffekter av flere anestesimidler Kognitive defekter påvist hos voksne dyr Ingen prospektive studier på neurokognitiv fungering på barn etter neonatal eksponering Flere retrospektive review viser forbigående nevrologiske sekveler etter langvarig eksponering på barn Opioider 10

11 Walhovd K.B., Neuroimage July 15; 36(4): Volumetric cerebral characteristics of children exposed to opiates and other substances in utero Sammenliknet med kontroller(n=14), hadde de opiateksponerte barna(n=14) lavere volum i en rekke hjerneområder (cerebral cortex, amygdala, accumbensarea, putamen, pallidum, brainstem, cerebellar cortex, cerebellar white matter, inferior lateral ventrikler,anterior gyrus cinguli, laterale orbitofrontal cortex) Pallidum og putamenvar særlig affisert! Oslo 2007 Walhovd K.B., Neuroimage July 15; 36(4): Anteriorcingulatecortexspiller en kritisk rolle i kognitiv processering (Fellows and Farah, 2005) Cellekulturdata og data fra dyrestudier støtter en direkte effekt av opiater på basal-ganglia, det limbiske system og prefrontal cortex(bhat et al., 2006; Harlan and Song, 1994; Harvey, 2004; Hu et al.,2002; Malangaand Kosofsky, 2004). Oppmerksomhetsforstyrrelser og hyperaktivitet påvist hos mange barn eksponert for opiater (Moe and Slinning, 2002; Slinning, 2004) 11

12 Jones H.,Addiction (Suppl.1),5-27 Buprtreatmentof opioid-dependent pregnant women: a comprehensive review 3RCT + 44 non-rct (prospektive, retrospektive) Bupr gir mindre påvirkning av fosterets hjerteaksjon og intrauterine bevegelser enn metadon Færre med NAS ved bupr 22% vs. 46% (PROMISE-study) Bupr gir mindre alvorlig NAS enn metadon Kortere behandlingstid/lavere doser Bupr-medisinerte pas. anbefales amming Ingen kjente skadelige effekter av in utero buprenorfin Jones H.,Addiction (Suppl.1),5-27 Buprtreatmentof opioid-dependent pregnant women: a comprehensive review Langtidseffekter av prenatal bupr: Ingen RCT PROMISE-studien (Jones,2010) MOTHER-studien (Coyle 2012) Bupr.bedre enn metadon de første 4 ukene etter fødselen: Stressmestring Eksitabilitet Tonus Selvregulering Behov for å roes ned MRI etter 2 mnd. negativ (Kahila2007) MOTHER-studien følger barna i 36 mnd. 12

13 Neonatal outcomesfollowing in uteroexposureto methadone or buprenorphine: A National Cohort Study of opioid-agonist treatment of Pregnant Women in Norway from 1996 to 2009 Welle-Strand barn buprenorphine-eksponerte nyfødte: Større hodeomkrets Høyere fødselsvekt/lengre Ikke påvisbar forskjell i NAS Sidemisbruk med BZO ass. med lengre NAS-behandling hos barna Bupr.1.valg til gravide som trenger opioid-substitusjon Tett oppfølging nødvendig! Ernæring i fosterlivet og fremtidig helse fødselsvekten bra indikator på ernæringen i fosterlivet godt dokumentert at individer med fødselsvekt i de laveste percentilenehar økt risiko for sykdom senere i livet Hypertensjon, insulinresistens, diabetes mellitus, arteriell hypertensjon og koronar hjertesykdom fødselsvekt utgjør en stabil innflytelse på hjerneutviklingen fra barn til voksen (Barker 1998; Godfrey2000;Henriksen 2005; Walhovd 2012) God og rikholdig ernæring, samt unngå bruk av rusmidler, bidrar til å optimalisere barnets utvikling under svangerskapet 13

14 Tusen takk! Å velge barnet betyr IKKE å velge bort mor! 14