Hvordan komme godt i gang? Faktorer for å lykkes med forbedringsarbeid

Transkript

1 Hvordan komme godt i gang? Faktorer for å lykkes med forbedringsarbeid Aleidis Skard Brandrud Doktorgradskandidat Institutt for helse og samfunn, Med. Fak. UiO

2 Vi kommer godt i gang når: 1. Behovet for forbedring er lett å forstå 2. De rette personene (rollene) er med 3. Endringsprosessen er systematisk 4. Endringene er tilpasset stedet endringen skal skje 5. Endringsarbeidet er passe stort 6. Enkle målinger viser hvordan det går (før/under/etter)

3 Denne presentasjonen bygger på eget og andres forskningsarbeid

4 Tre artikler om 132 (av 189) forbedringsprosjekter fra Dnlf s læringsnettverk og de 41% som har lykkes 4

5 The importance of this study is that the authors demonstrate and summarise essential elements of a conceptual framework to create a shared mental model and maintain a collective memory through empowerment and subsidiarity based on knowledge and competence. This enables the capacity for dealing with a crisis situation or a rare catastrophic event and to improve care in any given health facility, both in regular and exceptional circumstances, no matter the available resources. We hope that the results presented by Brandrud et al will inspire others. (Gauss & Cook 2017) 5

6 1. Behovet for forbedring er lett å forstå Hvordan oppnår vi det?

7 Den profesjonelle kunnskapen er viktig for å forstå Kontinuerlig forbedring forutsetter en kombinasjon av kunnskapsområder Brandrud AS, Holm HA, Nyen B, Haldorsen GSH, Schreiner AS, Hjortdahl P oversatt i 2009, med tillatelse fra Paul B Batalden

8 Er forbedringsbehovet kunnskapsbasert? Vise til nyere forskning Sitere faglige guruer Lære av de som har lykkes Svartmaling av nåværende praksis er ikke veien å gå Lytte til erfaringen til de som blir berørt av evt. endringer Forstå at ulike roller gir ulike erfaringer

9 Opplevelsen av virkeligheten er forskjellig. Derfor er det viktig å bevare mangfoldet

10 Ulike kunnskapsperspektiver (epistemologier) Gode, tverrfaglige team betyr et mangfold av «voksne» med trygg, faglig identitet som samarbeider til beste for pasientene, i respekt og interesse for hverandres ulike perspektiver på situasjonen. Gjensidig avhengighet Uavhengighet Trygg faglig identitet (voksen) Bygger faglig identitet (pubertetsfasen) Avhengighet Uerfaren AS Brandrud 2017, etter Stephen Covey

11 Pasienten binder faggruppene sammen 124 (94%) av 132 forbedringsteam svarte det var av stor betydning at målet var pasientfokusert for å få klinikerne med på forbedringsarbeidet. (6% svarte en viss betydning) (Brandrud & Nyen et al 2017)

12 Utsagn om tverrfaglig fellesskap «Gikk så bra på grunn av gleden over å arbeide sammen i team. Det gjør at vi tåler påkjenningene mye bedre, og kan yte mye mer til ofrene» Foto: Tom A Kolstad, Aftenposten 12

13 2. De rette personene (rollene) er med Hvordan oppnår vi det?

14 Helsetjenestens kompleksitet The performance of a system is not the sum of its parts taken separately, but the product of their interactions Aristoteles, Russell Ackoff 1994 Team 1 Team 2 Team 3 Team 4 Team 5 Team 6 Team 7 Team 8 Team 11 Team 9Team 10 Team 12 Team 13 Team 14 Team 15 Team 16 Poliklinikk Innleggelse Utredning Behandling Utskriving Hjemmesykepleie Fastlege Støttetjenester sykehus Kommunale tjenester

15 Har dere innflytelse på MILJØET der endringen skal skapes? Interesseområde Innflytelsesområde

16 Forbedring av tjenester krever et omfattende samarbeid Teamenes(e)s størrelse kommer an på formålet bør være mellom 3 og er vanligst En gruppe på > 12 medlemmer lar seg vanskelig koordinere

17 Alle må med (når de er klare for det) Min erfaring: Den sene majoriteten er gode på vedlikehold og kan sikre forbedringenes bærekraft 2-3% Innovatører 13-14% Tidlige brukere 35% Tidlig majoritet 35% Sen majoritet Tid 15% Etternølere Everett M Rogers, Diffusion of Innovations

18 Vanskelig å finne dokumentasjon på at ledelse er assosiert med vellykket forbedringsarbeid Our findings suggest that clinical frontline leadership is not associated with successful changes if the leaders are not included in the improvement guidance, and are only randomly involved in the process of planning, executing and following up the improvements from day one. Mills PD, Weeks WB. Characteristics of successful quality improvement teams: lessons from five collaboratives in the VHA. Jt Comm J Qual Saf 2004;30: Øvretveit J. Leading improvement effectively: review of research. London: The Health Foundation Brandrud AS, Nyen B, Hjortdahl P, et al. Domains associated with successful quality improvement in healthcare a nationwide study. BMC Health Serv Res 2017;17:

19 Hva gjør de som lykkes? Forskning på ledelse i forbedringsarbeid when the frontline leaders have been included and have received education about improvement and improvement guidance, these leaders had a positive influence on the effectiveness of the improvement efforts. Gustafson DH, Quanbeck AR, Robinson JM, et al. Which elements of improvement collaboratives are most effective? A randomized trial. Addiction 2013;108: Godfrey MM, Anderson-Gare B, Nelson EC, et al. Coaching interprofessional health care improvement teams: the coachee, the coach and the leader perspectives. Journal on Nursing Management 2014;22: Godfrey MM. Testing a team coaching model to develop improvement capability of front line healthcare teams. In improvement capability at the front lines of healthcare: helping through leading and coaching (pp ). Jönköping, Sweden: School of Health Sciences Jönköping University Kringos DS, Sunol R, Wagner C, et al. The influence of context on the effectiveness of hospital quality improvement strategies: a review of systematic reviews. BMC Healt Service Research 2015;15:

20 Hva gjør de som lykkes? Konklusjon: Lederne må med for å gjøre endringen bærekraftig Fra første stund («brenne for det») Delta underveis i endringsprosessen Delta i oppfølgingsfasen Følge med på hvordan det går i daglig drift

21 Ledelse basert på tillit «Vi bestrebet oss på å spleise de rette fagfolkene sammen til gode, tverrfaglige team.» «Vi kunne stole på at personalet var dyktig og godt trent. Derfor kunne jeg konsentrere meg helt om andre oppgaver.» Brandrud & Bretthauer et al. BMJ Qual Saf 2017 Teamtrening Ringerike sykehus

22 3. Endringsprosessen er systematisk vedrørende gruppeprosessen i forbedringsteamet og vedrørende endringsprosessen Hvordan oppnår vi det?

23 Gruppeprosessen i forbedringsteamet Thomas Kalkus-Promitzer, november

24 Hvis det stormer i arbeidsfasen, gå tilbake til «Norming», sjekk mandatet og rydd opp i regler og normer før arbeidet kan fortsette Forming Adjourning Performing Storming Norming

25 To veier til forbedring Årsaksbehandling Hvorfor? Problem Visjonær endring Hvordan? Rekonstruksjon Hva skjedde?

26 Viktig med en god start, og å finne ut hvordan dere skal tilpasse forbedringsarbeidet til de aktuelle fagmiljøene Brandrud et al. Development and validation of the CPO-scale, a new instrument for evaluation of health care improvement efforts. Q Manage Health Care 2015;24:

27 4. Endringene er tilpasset stedet der endringen skal skje Hvordan oppnår vi det?

28

29 29

30 «Work as imaged» versus «work as done» Sjekkliste for god praksis (inntaksvurderingen ved TIPS Asker & Bærum) Løpenummer klient: Aktiviteter Evaluering 1. Sjekket om pasienten får behandling annet sted i sp.htj. 2. Gjennomført symptomkartlegging ved Screeningskjema? 3. Sjekket om det har vært alvorlig funksjonsfall siste året? 4. Sjekket førstegrads slektning med psykoselidelse? 5. Sjekket belastninger i familien? 6. Sjekket stress og belastninger andre steder (skole, venner, 7. Sjekket rusmidler? 8. Saken drøftet med teamet innen 2 arbeidsdager? 9. Tildelt behandler? 10. Tildelt familiekontakt? 11. Tildelt time innen max 1 uke etter beslutning tatt? 12. Evaluert inntaket sammen med teamet etter 3. konsult.? 13. Drøftet tilbakemelding til henviser m pas. innen 3 konsult.? 14. Tilbakemelding til henviser etter 3 konsultasjoner? Registreringsdato: Utført Utført Ikke utført Registrert av (initialer): AB Ja Nei Riktig Feil Riktig Feil Sum skåre:

31 5. Endringsarbeidet er passe stort Ikke gap over for mye. Alle prosjektet eser som en gjærdeig, selv om emnet er lite. Hvordan løser vi det?

32 En god problemløsning tar høyde for hele problemområdet Enkle problemer Kompliserte problemer Komplekse problemer Oppskrifter Ekspertise Relasjoner Lover/forskrifter/prosedyrer, retningslinjer, logistikk Kunnskap, erfaring, rutiner, preferanser, skjønn Dialog Presisjon Kommunikasjon Samspill 32 (Brandrud 2018, etter Glouberman & Zimmerman 2002, og Batalden 2007)

33 Det enkle Det kompliserte Det komplekse Oppskrifter Formler Relasjoner Enten-eller Hvis det er slik, så Kanskje. Eksempler på det enkle Lover og forskrifter Rutiner og prosedyrer Sjekklister Forutsetninger System (tilrettelegging) Kjennskap (øvelse) Verdier Virkemidler Informasjon Struktur Logistikk Mål Forutsigbarhet Orden Ansvar Tillit Eksempler på det kompliserte Utredning Diagnostikk Behandling Forutsetninger Kunnskap Ferdighet Søke råd/lese artikler Virkemidler Forklaring Manipulasjon Kontroll Mål Diagnose Behandling Sikkerhet Bedring Eksempler på det komplekse Observasjon (fokus) Dialog Samspill Forutsetninger Klokskap Interesse Mot (tålmodighet) Virkemidler Innlevelse Tolkning Forståelse Mål Selvfølelse Trygghet Se seg selv og andre Mening (tro, håp & kjærlighet) *) Rammeverket er utviklet i samarbeid med DPS Ringerike, 2011, etter modell av Paul B Batalden, 2007 og Glouberman & Zimmerman 2002 AS Brandrud 2018* 33

34 6. Enkle målinger viser hvordan det går (før/under/etter) Hvordan oppnår vi det?

35 Hvilke kombinasjoner av hvilke faktorer er assosiert med en vellykket start på en kontinuerlig forbedringsprosess? Logistisk regresjonsanalyse: Hvis OR er > 1, med et 95% konfidensintervall (feilmargin) som ikke inkluderer verdier under 1, og P 0.05, er det sannsynlig at et prosjekt blir vellykket dersom de samme forutsetningene som beskrives i disse to faktorene er tilstede. Bivariate Domain OR 95% CI I: Måling og veiledning Multivariate P value OR 95% CI P value III: Engasjerte fagmiljø (Brandrud & Nyen et al. 2017) 35

36 Veiledning 110 av 132 prosjektledere mente at tilgjengeligheten til god veiledning var avgjørende for å lykkes. Brandrud & Nyen et al 2015 Accessed Dec by CC BY-NC-ND

37 Målinger Teste endringstiltak ved faglig vurdering og statistisk analyse

38 Sjekkliste for god praksis er en indikator som kan brukes på «nesten hva som helst» I dette eksemplet brukte de en sjekkliste på 15 observasjoner av affektive symptomer hos pasienter med alvorlige stemningslidelser (ASL) som bør fremgå av rapportene. Fordelen er at disse dataene er det lett å få tak i. Svakheten er at det er et stort arbeid å evaluere alle rapportene.

39 Teste endringstiltak ved faglig vurdering og statistisk analyse Mål: Øke dokumentasjonen av affektive symptomer i rapporten med 50% innen juni 2003 I-diagram over gjennomsnittskåre på rapportkvaliteten 45% 70% 25%

40 Teste endringstiltak ved faglig vurdering Mål: Øke dokumentasjonen av affektive symptomer i rapporten med 50% innen juni 2003 I-diagram a) Skriftlig materiale over gjennomsnittskåre ASL på rapportkvaliteten + faste undervisningsdager 45% 70% 25%

41 Teste endringstiltak ved faglig vurdering Mål: Øke dokumentasjonen av affektive symptomer i rapporten med 50% innen juni 2003 I-diagram a) Skriftlig materiale over gjennomsnittskåre ASL b) Kartlegging på rapportkvaliteten + faste undervisningsdager affektive symptomer MADRS+YMRS 45% 70% 25%

42 Teste endringstiltak ved faglig vurdering Mål: Øke dokumentasjonen av affektive symptomer i rapporten med 50% innen juni 2003 I-diagram a) Skriftlig materiale over gjennomsnittskåre ASL b) Kartlegging på rapportkvaliteten + faste undervisningsdager affektive symptomer MADRS+YMRS c) Heldagsseminar om kommunikasjon og dokumentasjon 45% 70% 25%

43 Teste endringstiltak (statistisk analyse) I

44 Gjennomsnitsskåre alle pasienter pr døgn Gjennomsnitsskåre alle pasienter pr døgn XmR diagram 2. etg. over kvaliteten på dokumentasjonen for alle pasienter per døgn før og etter endring ved Aker US, Prosjekt Gjennombrudd psykiatri II Måling som viser om mytene stemmer 14,0 Gj.snitt 2.etg Gj.snitt X Øvre kontrollgrense Nedre kontrollgrense 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0, Faser på 21 dager i rekkefølge før og etter endring 14,0 12,0 10, ,0 Fra 28% bedre til 89% bedre dokumentasjon på rapportene i 2. versus 1. etasje. XmR diagram 1. etg. over kvaliteten på dokumentasjonen for alle pasienter per døgn før og etter endring ved Aker US, Prosjekt Gjennombrudd psykiatri II Gj.snitt 1.etg Gj.snitt X Øvre kontrollgrense Nedre kontrollgrense 6,0 4,0 2,0 0,0 Faser på 21 dager i rekkefølge før og etter endring

45 Liggetiden er en indikator som kan brukes på «nesten hva som helst» I dette eksemplet brukte de liggetiden for å se om pasienter som var tvangsinnlagt ( 5) ble fortere friske ved å redusere omfanget av tvangstiltak. Fordelen er at disse dataene er det lett å få tak i. Svakheten er at liggetiden kan manipuleres.

46 Her var lederen med i alle fasene av forbedringsarbeidet og fulgte opp etter læringsnettverkets avslutning Mean 18.0, UCL 82.5 Mean 11.9 UCL 38.3 Mean 13.7 UCL

47 Ble variasjonene signifikant redusert? mr diagram = diagram over forskjellen på nabo-observasjoner Når fagfolk er enige om en ny praksis, og systemet gjør det mulig å følge ny praksis, reduseres variasjonen Mean 24.2 UCL 79.2 Mean 9.9 UCL 32.4 Mean 10.7 UCL 35 47

48 En bærekraftig endring avhenger av god ledelse 1. Når prosessen varierer på et bedre nivå 2. Når variasjonene i prosessen er redusert fordi fagfolkene er enige om en felles praksis og ledelsen støtter opp under endringen 3. Og prosessen er blitt statistisk stabil da er prosessen forutsigbar (så lenge omstendighetene er de samme)

49 BEST-modellen Jobber sammen Lærer sammen Bruk ikke SPC på samtidige data Video-filming av trening/simulering er en glimrende løsning Trener sammen (kommunikasjon, system, ferdigheter) Reflekterer sammen (observasjoner & video) Forbedrer sammen I et miljø preget av fellesskap og empowerment Foto: Astrid Lundesgaard 49

50 Selv de som er motivert for endring sliter med å få det til Påminnelser i hverdagen kan derfor være til stor hjelp Israelsk-Amerikansk psykolog. Nobel pris økonomi

51 Påminnelser er viktig «Tiltakskortene var viktige for å få frigjort hjernekapasitet til å improvisere» Tilgjengelige, enkle planer for de ulike rollene i teamet (ingen planer kan dekke alt som skjer) (Vanligvis) (Ble skreddersydd etter pasientens behov 22 juli) Brandrud et al. BMJ Qual Saf 2017 «Vi kunne se at de hadde klamret seg til kortene sine, såpass at noen måtte byttes ut»

52 God struktur og kompetanse gjør det lettere å gjøre det vi skal, og gir overskudd til å improvisere når situasjonen krever det Brandrud et al BMJ Qual Saf 2017 Takk for oppmerksomheten! Israelsk-Amerikansk psykolog. Nobel pris økonomi