ERNÆRING. -akutt syke kirurgiske pasienter trenger også mat

Transkript

1 ERNÆRING -akutt syke kirurgiske pasienter trenger også mat Elin V. Thorsen Avdeling for gastro- og barnekirurgi/avdeling for traumatologi, OUS, Ullevål ETTERUTDANNINGSUKA

2

3

4 Airway with c-spine protection Breathing and ventilation Circulation with hemorrhage control Disability: Neuro status Exposure / Environmental control

5

6 Airway with c-spine protection Breathing and ventilation Circulation with hemorrhage control Disability: Neuro status Exposure / Environmental control Feed/Food

7

8

9

10

11 Hippokrates (ca f.kr.) Sjansen for å komme seg etter akutt og kronisk sykdom var dårligere hos personer som hadde en mager og spe kroppsbygning. Nyere tid: Studley 1936 Sammenheng mellom utfallet av operasjoner i forbindelse med ulcus sykdom og ernæringsstatus. Dette bl.a. i form av øket sykelighet og dødelighet hos de med uttalt vekttap preoperativt. (Studley HO. Percentage of weight loss: a basic indicator of surgical risk in patients with chronic peptic ulcer. JAMA 1936; 106: Reprinted Nutr Hosp 2001; 16: )

12 Underernæring er fortsatt et stort problem i sykehus i hele verden Hill et al % Mowé et al 1991: 54% Thorsdottir et al 2001: 38% Rassmussen et al 2004: 40% Valero et al 2005: 40-45% Neelemaat et al 2007: 26-44% Volkert et al % Rahman et al %

13 Aker sykehus; 244 generell kirurgiske og ortopediske pasienter 39% underernærte ved innkomst 17% holdt vekten eller økte i vekt i løpet av sykehusoppholdet 83% tapte vekt i løpet av oppholdet 50% tapte opp til 5% i vekt, 25% tapte 5-10% i vekt og 8% tapte 10-15% i vekt

14 1. sekund 2. sekund 3. sekund 1 år 2 år 3 år Det tar lengre tid og er mer energi- /kostnadskrevende å bygge opp enn å rive ned.

15 Definisjon: Energi Inntak Protein Energi Forbruk Protein En ubalanse mellom inntak/opptak og forbruk av energi og/eller protein.

16 Samsvar mellom totalt vekttap og vekttap av spesifikke organer inkl hud Reduksjon av muskelmasse og muskelfunksjon per muskelfiber Redusert respirasjonsfunksjon og dårligere hostefunksjon Redusert hjertefunksjon i form av kardial kakeksi

17 Psykosomatiske symptomer Infeksjoner Trykksår Tarmbarriere /GI funksjon UNDERERNÆRING Sårtilheling Hypotermi

18 Forbruk av helsetjenester Komplikasjoner Liggedøgn Kostnader Sykelighet Dødelighet

19 PROBLEM: Mange målemetoder Antropometriske Biokjemiske Immunologiske Bioelektrisk Impedance Analyse (BIA) Radiologiske Funksjons tester Screening metoder INGEN GULLSTANDARD

20

21 Påvirkes av stillingsforandringer. Økt hydrostatiske trykket føre til at konsentrasjonen øker med 5-15% i oppreist stilling Akutt fase proteiner på bekostning av transportproteiner Fordeling intravaskulært/ ekstravaskulært rom Nedbrytingshastighet Patologisk tap Lange halveringestid og stor totalpool Nedgang sjelden ved underernæring alene Albumin er et dårlig mål på ernæringsstatus

22 Vekt og vektnedgang 10% på mindre enn 6 måneder eller 5% på en måned > 5% siste 6 måneder eller > 10% siste år blir også regnet som signifikant

23 Andre MUST MNA Risikovurdering/ screeningmetoder NRS-2002 Risikoskjema for underernæring Elin V. Thorsen

24 Risikoskjema for underernæring Ufrivillig vekttap sist 3 måneder BMI Appetitt Evne til å beholde/spise maten Stressfaktorer Lav, moderat eller høy risiko for underernæring

25

26

27 Mange ulike metoder, ingen gullstandard. Indirekte kalorimetri O2 forbruk, CO2 produksjon, Nitrogen innhold i urinen Harris & Benedict formel justert for aktivitet og stress faktorer (kjønn, vekt, høyde og alder) Schofields formel justert for aktivitet og stress faktorer (kjønn, vekt og alder) Etc

28 Forenklet: Energi: kcal/kg per døgn Sengeliggende 25 kcal/ kg/døgn Oppegående 30 kcal/kg/døgn Friske kcal/kg/døgn Protein: 1-2 g/kg per døgn

29

30

31

32

33 Optimalisering av normalkost Næringstilskudd Sondeernæring Parenteral ernæring Kombinasjoner

34 3 salte kjeks med margarin og gulost: 177 kcal/ 6.5 g prot. 1 egg: 81 kcal/ 6.9 g prot. 1 glass H-melk: 99 kcal/ 5.0 g prot. 3 valnøtter og 12 g rosiner: 122 kcal/ 2.0 g prot

35 Berikningsprodukter Eks: Olje, fløte, margarin, Molico tørrmelk, Resource Meritene, Nutrison powder, Fantomalt, Calogen, Fresubin 5 kcal SHOT, Protifar, Fresubin protein powder, Isosource MCT, Oral impact etc Næringsdrikker Hjemmelagde fra kjøkken/ oppskriftshefter Nutridrink (multifiber), Nutridrink Compact (fiber)/youghurt style/protein/juice style/compact Protein. Cubitan, Renilon 4.0/7.5, Respifor, Elemental 028 extra, (Preop,) Resource 2.0 (fiber)/komplett/protein/senior active/ addera (pluss)/soup, Fresubin m/u fiber orginal/energy/2 kcal/protein/jucy/survimed OPD Drink, Provide X-tra Drink etc. Næringspudding/krem/suppe og lignende Eks: Nutridrink Crème, Nutilis Fruit, Fresubin YOcrème/crème/desserte fruit/soup etc

36 Fresenus kabi Fresubin orginal(fiber) -100 kcal/100 ml,3.8 g prot/100 ml Fresubin energy(fiber) -150 kcal/100 ml,5.6 g prot/100 ml Fresubin HP kcal/100 ml 7.5 g prot/ 100 ml ; MCT Fresubin 2 kcal HP (fiber) 200kcal/100ml, 10 g prot/100ml Fresubin 1000/1200/1500/1800/2250 complete Reconvan 100 kcal/100 ml, 5.5 g prot/100 ml (glutamin, arginin og EPA) Diben kcal/100 ml, 4.5 g prot/100 ml (lavt KH) Survimed OPD (oligopeptider og MCT) kcal/100 ml, 4.5 g prot/100 ml Survimed OPD HN kcal/100 ml, 6.7 g prot/100 ml Supportan 150 kcal/100 ml, 10 g prot/100 ml (EPA, lav KH)

37 Nutricia: Nutrison standard/multifiber 100 kcal/100ml 4g prot./100ml Nutrison Energy (multifiber) 150 kcal/100ml 6g prot./100ml Nutrison concentradted 200 kcal/100 ml 7.5 g prot/100 ml Nutrison protein plus (fiber) 125 kcal-6.3 prot/100ml Protison 128 kcal 7.5 g prot/ 100 ml (inneholder fiber) Diason 100 kcal/100 ml 4.3 g prot./100 ml Cubison 100 kcal/100 ml 5.5 g prot. /100 ml Peptisorb 100 kcal/100 ml 4.0 g prot. /100 ml Div. andre spesial varianter

38 Veltemperert løsning Kontinuerlig infusjon foretrekkes som regel fremfor bolus, spes. i starten. Ikke for rask infusjonshastighet; starte sakte, for så å øke i samsvar med toleranse: Starte med ml/time Øke med ml/time hver time Fiber løsning Bytte til annen løsning ved intoleranse. Afipran evt EryMax Immodium

39 Perifere løsninger Kabiven perifer 1000 kcal/ 34 g prot; 1400 kcal/45 g prot.;1700 kcal/57 g prot SmofKabiven Perifer 800 kcal/38 g prot; 1000 kcal/46 g prot; 1300 kcal/60 g prot. Sentrale løsninger Kabiven 900 kcal/34 g prot; 1400 kcal/51 g prot : 1900 kcal/68 g prot; 2300 kcal/ 85 g prot SmofKabiven 550 kcal/25 g prot; 1100 kcal/50 g prot; 1600 kcal/ 75 g prot; 2200 kcal/ 100 g prot; 2700 kcal/ 125 g prot SmofKabiven har spesiell gunstig fettsyresamensetning. Finnes også i elektrolytt frie løsninger

40 Tilsetning til alle: Addaven (Tracel) Soluvit Vitalipid Evt. Dipetiven Tiamin

41 Pasienter med fungerende tarmtraktus Forventet behov for parenteral ernæring mindre enn 5-7 døgn Risikoen ved parenteral ernæring er større enn gevinsten Uttalt hjertesvikt grunnet for stor væsketilførsel Dårlig prognose av grunnsykdom NB!! ETIKK!!!!

42 Vektkontroll 1-2 gang per uke, risikovurdering ukentlig Væskebalanse og temperatur Monitorering av div. lab verdier: Blodsukker, TG, leverfunksjons prøver, nyrefunksjonsprøver samt elektrolytter inkl. Na, K, Cl, Ca, Mg og fosfat. Vær oppmerksom på eventuelle bivirkninger/komplikasjoner

43 Reefeeding syndrom Hovedsakelig hos moderat og alvorlig underernærte ved for rask oppstart/ for store mengder Væske- og elektrolyttforstyrrelse Tiaminmangel og væskeretensjon Symptomer: Økt blod glukose og Na, lav K, Mg og P Raskt økende vekt, ødemer, stigende kroppstemperatur, HKS sympt., Resp. forstyrrelser, GI-blødning

44 E46 Uspesifisert protein- /energiunderernæring

45 Eksempler på endring i DRG refusjon ved å kode E46 Uspesifisert protein- /energiunderernæring som bidiagnose: C 18.0 Ca. cøki + hø.sidig hemicolectomi DRG refusjon = kr C hø.sidig hemicolectomi + E46 DRG refusjon = kr Differanse kr 40878

46

47 Mat er viktig Vekt/Risikovurdering 30 Enteral ernæring tidlig! Monitorer

48