Fagnettverk for kliniske ernæringsfysiologer i Nord-Norge

Transkript

1 Prosedyre for enteral ernæring (sondeernæring) hos voksne Indikasjoner Sondeernæring brukes som eneste næringstilførsel eller som supplement til pasienter som har fungerende mage-tarmkanal og spiser/drikker for lite. Administrasjonsmåter Nasogastrisk sonde ved behov for sondeernæring i inntil 2-4 uker. Nasojejunal sonde når det er tømningsvansker mellom magesekk og tarm, f.eks. ved gastroparese/ventrikkelretensjon, hyperemesis, etter abdominal kirurgi, eller hos kritisk syke. Pasienter med svelgparese eller som er bevisstløse/bevissthetssvekkede bør også ha sondespissen i jejunum (eller duodenum). Det samme gjelder pasienter som ved nasogastrisk sonde plages med brekninger og oppkast. Gastro- eller enterostomi ved behov for enteral ernæring > 2-4 uker. Velg fortrinnsvis PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi). Ved risiko for aspirasjon eller oppkast, velg PEJ (perkutan endoskopisk jejunostomi) eller JET-PEG (jejunaltube-peg). Beregning av behov Energibehov: Veiledning for beregning av energibehov Sengeliggende pasient 29 kcal/kg a Oppegående pasient 33 kcal/kg a Pasient i oppbyggingsfase 40 kcal/kg a Korrigering ved beregning av energibehov: Mager pasient + 10 % Alder år + 10 % Febril + 10 % for hver grad temperaturstigning Fedme (KMI b > 30) c - 10 % Alder > 70 år a Nåværende kroppsvekt % b KMI = kroppsmasseindeks 1 c Ved KMI > 35 brukes egne formler for utregning av energibehov. Kontakt klinisk ernæringsfysiolog. Pasienter med store skader, kirurgi eller brannskader kan ha vesentlig høyere behov. Det samme gjelder ved f.eks. alvorlig KOLS og kreftsykdom. Informasjon om dette finnes i spesiallitteratur. Proteinbehov Anbefalt inntak hos voksne ved sykdom: 1,5-2 g protein per kg. 1 KMI = kroppsmasseindeks; kroppsvekt (kg)/høyde (m) 2

2 Væskebehov Tommelfingerregel: ml per kg kroppsvekt. Det må gjøres individuelle beregninger av væskebehov ved sykdomstilstander med ekstra væsketap. Oppstart med sondeernæring For effektiv ernæringsbehandling er det best å komme i gang så tidlig som mulig, og å komme opp i beregnet behov så raskt som mulig. Gradvis tilvenning er likevel nødvendig, og toleranse må oppnås før opptrappingen fortsetter. Tilførsel ved hjelp av ernæringspumpe er å foretrekke. Sondeernæringen kan gis kontinuerlig, periodisk, eller i bolus. Oppstart av sondeernæring skjer enten etter langsom eller normal prosedyre, avhengig av pasientens tilstand. Generelt ved oppstart Pasienten skal ligge med hevet overkropp, ca grader, dette reduserer risiko for aspirasjon. Dersom ikke annet angis, start med standard sondeløsning med fiber (1 kcal per ml). Sondematen skal ikke fortynnes ved oppstart. For å hindre at sonden går tett kan den med fordel skylles med ca. 30 ml vann etter hvert bolusmåltid eller ca. hver 8. time. Bolusernæring ligner mest på ordinært måltidsmønster og kan være fysiologisk best, og bør tilstrebes med noen unntak. Kontinuerlig tilførsel bør gis til: o Pasienter med nedsatt funksjon i mage-tarmkanalen eller ved diaré o Pasienter med problemer i lever/gallevei/pankreas o Bevisstløse pasienter o Intensivpasienter o Ved sonde direkte i duodenum eller jejunum Langsom oppstart Svært underernærte pasienter (KMI < 17). Vekttap mer enn 20 % siste 3 mnd. Pasienter som har hatt langvarig faste eller TPN (total parenteral ernæring) mer enn en uke. Ved tilførsel av ernæring direkte i tynntarm. Pasienter med nedsatt tynntarmfunksjon. Bevisstløse pasienter. Langsom oppstart gir færre komplikasjoner, sjeldnere refluks, mindre magesmerter og diaré. En nattlig pause på 4 timer kan fremme bedre fordøyelse ettersom ph i magesekken normaliseres i løpet av den tiden, og kan være aktuelt å tilstrebe etter hvert.

3 Forslag til langsom opptrapping: Dag Hastighet Infusjonstid Totalt mengde Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5 Dag 6 25 ml/time 40 ml/time 55 ml/time 75 ml/time 100 ml/time Tilpasses etter toleranse 20 timer ml ml ml ml 2000 ml Tilpasses etter behov Ved komplikasjoner revurderes tilførsel. Dersom pasienten har ventrikkelsonde (nasal eller PEG) og er bevisstløs eller bevissthetssvekket, bør aspirering foretas 2 ganger per dag de tre første dagene (etter tilførsel av minst 200 ml sondemat). Ved aspirering over 200 ml stoppes sondeernæringen i en time, og dersom tilførselshastigheten er 40 ml eller mer pr time, reduseres tilførselen med 20 ml pr time. Aspiratet settes tilbake i sonden. Man fortsetter å aspirere en gang per dag resten av oppstartfasen dersom pasienten er dårlig og har høy aspirasjonsrisiko. Normal oppstart Pasienter som har spist og drukket normalt inntil start av sondeernæring. Pasienter med god mage-tarmfunksjon. Pasienter med noe redusert ernæringstilstand. Forslag til normal oppstart: Dag Hastighet Infusjonstid Totalt mengde Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5 50 ml/time 75 ml/time 100 ml/time 125 ml/time Tilpasses etter toleranse 20 timer 16 timer 1200 ml 1800 ml 2000 ml 2000 ml Tilpasses etter behov Overgang til bolusernæring vurderes Oppstart bolusernæring Gis på dagtid. Det bør være 2 timers pause mellom hvert måltid. Det bør brukes ernæringspumpe. 5 måltider anbefales dersom det passer i forhold til pasientens dagsprogram. Dag Mengde per bolusmåltid Infusjonstid Antall måltider Dag 1 Dag 2 Videre min min Tilpasses toleranse ml ml Tilpasses behov og toleranse 6 5 Tilpasses dagsprogram Dersom pasienten ikke tolererer mengdene som er foreslått, kan det være aktuelt å bruke mer energitett sondeløsning for å dekke energi- og næringsbehov.

4 Valg av sondeløsning Fullverdige Innhold per 100 ml Bruk Standard, med og uten 100 kcal, 4 g protein Kan brukes til de fleste. Fiber bedrer fiber fordøyelsen og forebygger Energirik, med og uten fiber 150 ( ) kcal, 6 (5,6-7,5) g protein obstipasjon og diaré Forhøyet energibehov eller væskerestriksjon Lavenergiløsninger 75 og 80 kcal Redusert energibehov. NB! Noen av løsningene har tilsvarende redusert nivå av mikronæringsstoffer Komprimert Lavt elektrolyttnivå 120 kcal, 5,5 g protein Forhøyet nivå av mikronæringsstoffer mg Na, mg K, mg Cl, mg P Redusert energibehov og væskerestriksjon Aktuelt ved nyre-, lever-, hjertesvikt Proteinrik 6-7,5 g protein Forhøyet proteinbehov ved metabolsk stress, sårtilheling etc. Peptidbasert med MCT-fett Det finnes også en ren aminosyreløsning Malabsorpsjon, f.eks. Mb. Crohn eller korttarmsyndrom Andre spesialløsninger Intensiv Tilsatt ekstra glutamin, arginin og Melkeintoleranse Diabetes Liggesår Diaré/fettmalabsorpsjon 100 og 75 kcal Større andel løselige kostfiber omega 3-fettsyrer Soyabasert Vanligvis velges standard sondeløsning med fiber, men det finnes også spesialløsninger som er å foretrekke ved langvarig behandling Sondeløsninger beriket med protein, vitamin C og E, sink, selen, karotenoider og arginin Sondeløsning med MCT-fett Oppdatert oversikt over ulike sondeløsninger finnes på de ulike produsentenes internettsider. Komplikasjoner Feilplassert sonde: Er man usikker på riktig plassering av sonden, bør dette kontrolleres med røntgen. Sår: Bruk tynne, myke sonder i vevsvennlig materiale for å unngå mekaniske sår. Tett sonde: Ved kontinuerlig tilførsel kan det også være nødvendig å skylle sonden etter 6-8 timer. Unngå bruk av mandreng til å åpne tett sonde pga fare for perforasjon.

5 Reernæringssyndrom: Livstruende, akutte tilstander med bl.a. mangel på mikronæringsstoffer, væske- og elektrolyttubalanse, forstyrrelser i organfunksjoner og metabolismen generelt, pga. for rask reernæring. Symptomer og tegn er hjertesvikt, lungeødem og arytmi, hypofosfatemi, hypokalemi, hypomagnesemi, hyperglykemi, og i noen tilfeller hypokalsemi. Se egen prosedyre for forebygging/behandling. Senk infusjonshastigheten! Aspirasjon: Kan reduseres ved å legge sonden ned i tynntarmen og gi kontinuerlig tilførsel. Pasientens overkropp heves til grader under og i en time etter infusjonen. Ved luftveisirritasjon/hoste, stopp infusjon og kontroller plassering av sonden. Kvalme, magesmerter, oppkast: Kan komme av for rask tilførsel, for kald væske, obstipasjonsileus, ventrikkelretensjon. Reduser (med ca. 25 ml/t) eller stans næringstilførselen. Undersøk årsak til oppkast, og gjenoppta når den er behandlet. Diaré: Kan skyldes for rask tilførsel eller intoleranse for sondeernæringen, mangel på fiber eller ubalansert tarmflora (f.eks. pga. antibiotikabeh.). Vurder Loperamid, gi Biola 2 (f.eks. 50 ml x 3 per døgn). Obstipasjon: Det er viktig å få tømt tarmen. Ved obstipasjon under oppstart brukes sondeernæring uten fiber, samt laktulose utspedd i vann, evt. gi microlax/klyster. Det er viktig å gå over til fiberholdig sondeløsning igjen så snart som mulig, for å forebygge videre obstipasjon. Vurder laktulose som fast medikasjon. Ved bruk av smertestillende opiater bør behov for disse revurderes. Kontaminasjon: Sondeløsninger kan henge i opptil 24 timer. Sonden skylles med vann etter avsluttet tilførsel. Tilførselssettet skiftes en gang i døgnet. Intoleranse: Alle sondeløsninger er glutenfrie og klinisk laktosefrie. Ved melkeproteinallergi gis soya- eller aminosyrebasert løsning. Oppblåsthet og følelse av metthet: Forekommer når pasienten får for mye sondeløsning, ved for rask tilførsel, eller dersom det gis for mye fiber. Reduser volum og tilførselshastighet (evt. bolus gis over lengre tid). Evt. introduser fiberløsninger gradvis. Sopp/karies: Det er en viss risiko for å få sopp i munn, spiserør eller mage. Gi Biola i sonden, 1 dl 2-3 ganger i døgnet. La også pasienten skylle munnen med Biola, evt. drikke det hvis mulig. Syrenøytraliserende medikamenter (f.eks. Zantac) kan medføre økt bakterievekst i mage/tarm. Bruk av slike produkter bør vurderes seponert. 2 Det er usikkert om Biola eller andre probiotika bør gis til kritisk syke (Halvorsen R et al. Vitenskapskomiteen for mattrygghet. The use of probiotics for patients in hospitals. A benefit and risk assessment. Oslo, 2009).

6 Hyperglykemi: Før blodsukkerkurve. Det er spesielt viktig ved nedsatt glukosetoleranse/diabetes samt ved infeksjon, overvekt eller behandling med steroider. Hyperglykemi gir nedsatt appetitt og økt infeksjonsrisiko. Ved blodsukker over 8 mmol/l bør tilførsel av insulin vurderes. Medikamenter i sonden Mange medisiner finnes som mikstur (sjekk også synonympreparater). Evt. bruk intravenøse preparater. Pulveriser tabletter grundig og bland ut med minst 20 ml vann. OBS! Noen tabletter skal ikke knuses. Laktulose blandes med like deler vann for å unngå tilstopping av sonden. Kilder: Prosedyrene er utarbeidet med utgangspunkt i Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring. Helsedirektoratet, 2009, og er i tråd med H. Lochs, L. Valentini, T. Schütz, S.P. Allison, P. Howard, C. Pichard et al. ESPEN Guidelines on adult enteral nutrition. Clinical Nutrition 2006;25: