P A R E N T E R A L E R N Æ R I N G

Transkript

1 PARENTERAL ERNÆRING

2 Dipeptiven forhindrer glutaminunderskudd Intravenøs glutamin anbefalt i kliniske retningslinjer Dipeptiven brukes til å forhindre eller behandle glutaminunderskudd hos kritisk syke. I flere retningslinjer 1-6 anbefales det å gi intravenøs glutamin til denne pasientgruppen fordi det gir bedre klinisk resultat. Bruk av Dipeptiven kan også redusere kostnadene under sykehusoppholdet. Kliniske konsekvenser av glutamintap Kliniske data indikerer at lave plasmaglutaminnivåer ved ankomst intensiv har sammenheng med økt dødelighet. 7 Sykehusdødelighet 7 Pasienter (%) * Intravenøs glutamin er anbefalt i ulike internasjonale og nasjonale retningslinjer 1-6 på grunn av kliniske fordeler. 1. Tilsetting av intravenøs glutamin til parenteral ernæring anbefales: til intensivpasienter, ESPEN 29 1 (Grad A) * 1,42 mmol/l APACHE II = 25 Glutamin i plasma:,42 mmol/l APACHE II = 29 *p=,1 til kritisk syke pasienter, Canadian Clinical Practice Guidelines 29 6 («sterkt anbefalt») 2. Grad B ** anbefaling for pasienter med akutt pancreatitt, ESPEN 29 2 Egenskaper Dipeptiven Konsentrat med dipeptidet alanyl-glutamin 3. Grad B ** anbefaling for pasienter med hematopoietisk stamcelletransplantasjon, ESPEN 29 3 og A.S.P.E.N. guidelines 29 5 Et supplement til parenteral ernæring f.eks. tilsatt SmofKabiven eller Kabiven Kompatibel med flere ernæringsregimer eller væsker ESPEN: European Society of Clinical Nutrition and Metabolism ESPEN guidelines PN Grad A * : Meta-analyser av randomiserte erte studier eller minst en randomisert ert studie ESPEN guidelines PN Grad B ** : Minst en godt designet kontollert studie uten randomisering eller en annen type godt designet, kvasi eksperimentell studie eller godt designet ikke-eksperimentell deskriptiv studie f.eks. komparativ studie, korrelasjonsstudie, case-ert studie Intravenøs glutamin forbedrer det kliniske resultatet En meta-analyse 6 viste at tilskudd av intravenøs glutamin hos kritisk syke pasienter var forbundet med en nedgang i risiko på 29 % for død samlet sett 29 % for død på sykehuset 24 % for infeksiøse komplikasjoner For pasienter hvor tilførsel av glutamin er påkrevet, anbefales følgende administrering av Dipeptiven : Gi Dipeptiven ved indikasjon for parenteral ernæring og så lenge parenteral ernæring er indisert Bruk en dose på inntil 2,5 ml/kg/dag Dipeptiven kan tilsettes SmofKabiven, Kabiven, standard infusjonsvæsker eller gis som separat infusjon 14. Husk å sikre at aminosyre- og energimengden blir korrekt. redusert sykehusopphold på 3 dager

3 Intravenøs glutamin redusert dødelighet Intravenøs glutamin færre infeksiøse komplikasjoner og kortere sykehusopphold Dødelighet hos kritisk syke Infeksiøse komplikasjoner hos kritisk syke pasienter En meta-analyse viste at tilskudd av intravenøs glutamin var forbundet med en relativ risikoreduksjon på Dødelighet samlet sett 6 Intravenøs glutamin er forbundet med 24 % reduksjon i den relative risikoen for å utvikle infeksiøse komplikasjoner. Infeksiøse komplikasjoner 6 29 % for død samlet sett og 29 % for død på sykehuset Sammenlignet: (n=442) vs. (n=44) Basert på data fra 3 nivå 1 studier og 6 nivå 2 studier hos intensivpasienter. 6 Sammenlignet: (n=253) vs. (n=251) Basert på data fra 4 nivå 1 studier og 13 nivå 2 studier hos intensivpasienter % 1-24 % 5 5 RR (randomisert) 95 % CI:,71 (,55,,92) Testet for total effekt: Z = 2,63 (p =,8) Reduksjon i relativ risiko for død med RR (randomisert) 95 % CI:,76 (.62,,93) Testet for total effekt Z = 2,64 (p =,8) Reduksjon i relativ risiko for inf. komplikasjoner med Sykehusdødelighet 6 Sammenlignet: (n=4) vs. (n=399) 1-29 % Sykehusopphold hos kritisk syke pasienter Intravenøs glutamin er forbundet med en reduksjon i liggetid på 3 dager. Basert på data fra 3 nivå 1 studier og 6 nivå 2 studier hos intensivpasienter. 6 Liggetid på sykehuset 6 Sammenlignet: (n=219) vs. (n=22) 5 VGS* (dager) -2,5-3,14 dager RR (randomisert) 95 % CI:,71 (,54,,92) Testet for total effekt: Z = 2,57 (p =,1) Reduksjon i relativ risiko for død på sykehus med -5 VGS* 95 % CI: -3,14 (-6,3, -,24) Testet for total effekt: Z = 2.12 (p =,3) * VGS = vektet gjennomsnitt Reduksjon i liggetid på sykehus med

4 Intravenøs glutamin virkningsmekanismer Intravenøs glutamin gir reduserte kostnader Konsekvenser av glutaminunderskudd 9 modifisert Kritisk sykdom Glutationsyntesen Antioksidative kapasiteten for svaret Risiko-nytte ratio: «Ingen studier har vist skadelige effekter hos kritisk syke med doser på mellom 1-3 g glutamin i løpet av 24 timer.» 1 «Det er ikke rapportert noen uønskede effekter ved glutamintilskudd.» 1 Glutaminlager Næring for enterocyttene Utvikling og funksjon av immuncellene Tarmens barrierefunksjon Immun - kompetansen Dødelighet energitilførselen Proteinkatabolismen Nedbrytning av muskelmassen Tilstrekkelig plasma og intracellulære glutaminnivåer er nødvendig for at cellene skal respondere optimalt ved skade og stress. Dette skyldes blant annet at glutamin regulerer flere gener som er relatert til metabolismen, celleforsvaret og -reparasjonen. 8 Glutamin beskytter 9 modifisert Fordeler Kost-nytte ratio: Kritisk sykdom Glukosemetabolismen Glutaminlager Glutationsyntesen Heat shock proteiner Inflammasjonsparametre Næring for enterocyttene opprettholdt Lymfocyttfunksjonen opprettholdt Insulinresistansen Antioksidative kapasiteten forsvaret Tarmens barrierefunksjon Infeksiøse komplikasjoner Dødelighet Kostnader Hos kritisk syke er det vist 5 % reduksjon i pleiekostnaden per overlevende, og 15 % reduksjon i de totale kostnadene ved sykehusoppholdet 12 Hos pasienter som gjennomgår elektiv kirurgi vil man kunne redusere pleiekostnaden med 2 % per pasient 13 Nitrogenbalansen Opprettholdt mengde kroppsprotein

5 signatur.no Jun 211 Referanser: 1. Singer P et al. Clin Nutr 29; 28: Gianotti L et al. Clin Nutr 29; 28: Bozzetti F et al. Clin Nutr 29; 28: McClave SA et al. JPEN 29; 33: August DA et al. JPEN 29; 33: Canadian Clinical Practice Guideline for Nutrition Support in the Mechanically Ventilated, Critically Ill Adult Patient, 29: 7. Oudemans-van Straaten HM et al. Intensive Care Med 21; 27: Curi R et al. Front Biosc 27; 12: Wischmeyer PE et al. Nutr Clin Pract 23; 18: Wernerman J. J Nutr 28; 138:24S-244S 11. Wischmeyer PE. Curr Opin Gastroenterol 28; 24: Griffiths RD et al. Nutrition 1997; 13: Mertes N et al. Clin Nutr 2; 19:395-41; 14. Berg et al. Clin Nutr 22; 21(2): Forkortelser: PN = parenteral ernæring = intravenøs glutamin Dipeptiven KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE 2 mg/ml: 1 ml inneh.: N(2)-L-alanyl-L-glutamin 2 g (tilsv. L-alanin 8,2 g og L-glutamin 13,46 g), vann til injeksjon til 1 ml. Osmolaritet: 921 mosmol/liter. ph 5,4-6. Indikasjoner: Tilstander som krever tilførsel av glutamin som en del av intravenøs ernæringsterapi. Dette gjelder f.eks. hyperkatabole og hypermetabole tilstander. Dosering: Intravenøs infusjon. Blandede løsninger med en osmolaritet >8 mosmol/liter bør gis via sentral vene. Dosen skal individualiseres. Doseringen er avhengig av graden av den katabole tilstanden og aminosyrebehovet. En maks. daglig dose på 2 g aminosyrer/kg kroppsvekt bør ikke overskrides ved parenteral næringstilførsel. Ved denne beregningen skal det tas hensyn til tilførselen av alanin og glutamin via Dipeptiven. Andelen aminosyrer som tilføres via Dipeptiven må ikke overskride 3% av den totale aminosyretilførselen. Dosering pr. døgn: 1,5-2,5 ml Dipeptiven/kg kroppsvekt (tilsv.,3-,5 g N(2)-L-alanyl-L-glutamin), eller ml Dipeptiven for en pasient på 7 kg. Maks. dosering pr. døgn: 2,5 ml Dipeptiven/kg kroppsvekt (tilsv.,5 g N(2)-Lalanyl-L-glutamin). Følgende doseringsanvisning angir blandingsforhold for Dipeptiven gitt sammen med annen kompatibel aminosyreoppløsning: Ved aminosyrebehov på 1,2 g/kg kroppsvekt/ døgn:,8 g aminosyrer +,4 g N(2)-L-alanyl-L-glutamin/kg kroppsvekt/døgn. Ved aminosyrebehov på 1,5 g/kg kroppsvekt/døgn: 1 g aminosyrer +,5 g N(2)-L-alanyl-L-glutamin/kg kroppsvekt/ døgn. Ved aminosyrebehov på 2 g/kg kroppsvekt/døgn: 1,5 g aminosyrer +,4 g N(2)-L-alanyl-L-glutamin/kg kroppsvekt/døgn. Infusjonshastigheten er avhengig av infusjonsoppløsningen og bør ikke overskride,1 g aminosyrer/kg kroppsvekt/time. Behandlingstiden bør ikke overstige 3 uker. Kontraindikasjoner: Alvorlig nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance <25 ml/minutt), alvorlig leverinsuffisiens, alvorlig metabolsk acidose, overømfintlighet for noen av innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Hos pasienter med leverinsuffisiens anbefales regelmessig monitorering av leverfunksjonsparametre. Det bør hos disse pasientene startes med lav dose (,4-,5 g aminosyrer/kg kroppsvekt/døgn), deretter gradvis økning under av pasientens cerebrale funksjon. Elektrolytter, osmolaritet, væskebalanse, syre-base status, leverprøver (alkalisk fosfatase, transaminaser) og ev. symptomer på hyperammonemi bør eres. Valget av administrering i perifer eller sentral vene er avhengig av blandingens osmolaritet. Tolerabel grense ved perifer infusjon er vanligvis 8 mosmol/liter, men variasjoner kan forekomme avhengig av pasientens tilstand, alder, samt de perifere venenes tilstand. Erfaring med administrering i mer enn 9 dager er begrenset. For høy infusjonshastighet kan føre til frysninger, kvalme og brekninger. I slike tilfeller skal infusjonen umiddelbart avbrytes. Anbefales ikke til barn da erfaring mangler. Graviditet/Amming: Anbefales ikke til gravide eller ammende, da risiko ikke er klarlagt. Egenskaper: Klassifisering: Aminosyrekonsentrat som tillegg til intravenøs ernæringsterapi. Dipeptidet N(2)-L-alanyl-L-glutamin muliggjør tilgjengeligheten av glutamin. Andre opplysninger: Fortynnes før bruk. Konsentratet skal tilsettes en kompatibel aminosyreoppløsning eller en annen ernæringsløsning som inneholder aminosyrer før administrering. En volumdel Dipeptiven skal blandes med minst 5 volumdeler infusjonsoppløsning (f.eks. 1 ml Dipeptiven + minst 5 ml aminosyreoppløsning). Maks. konsentrasjon av aktive substanser må ikke overstige 3,5%. Kompatibilitetsdata er tilgjengelig fra produsenten for en rekke blandinger. Tilsetninger skal gjøres aseptisk. Dipeptiven må ikke lagres etter tilsetning av aminosyreoppløsning. Ytterligere tilsetning av andre legemidler skal ikke gjøres. Pakninger: 1 x 5 ml og 1 x 1 ml (glassflaske). Fresenius Kabi Norge AS Gjerdrumsvei Oslo Telefon markedsavdelingen@fresenius-kabi.com