Klinisk ernæringsfysiolog Marlene Blomstereng Karlsen. Dietist Monica Edholm

Transkript

1 Ernæring ved sykdom Klinisk ernæringsfysiolog Marlene Blomstereng Karlsen & Dietist Monica Edholm Seksjon for klinisk ernæring

2 Tema Underernæring forekomst, årsaker og konsekvenser Ernæringsbehandling ved underernæring

3 Underernæring Forekomst, årsaker og konsekvenser

4 Mat er viktig for å Bygge muskler Bygge opp energilagre Erstatte tap av celler Forebygge skader Påvirker psyken positivt

5 Hvorfor er nok mat viktig? Ernæring er en viktig brikke i helhetsbildet av pasienten Økt toleranse for behandling Forbedret sårtilheling Sterkere immunforsvar ( færre infeksjoner) Økt livskvalitet Orker mer Bedre konsentrasjon Mindre ubehag Komme seg raskere

6 Underernæring Ved norske helseinstitusjoner % institusjonspas. 1, % sykehjemspas. 2, av sykehuspas. 4 Pasienter > 70 år: 52,9% 60,6 % Ref. 1) Senter for medisinsk metodevurdering (2003) Helsetjenester og gamle Hva er kunnskapsgrunnlaget? 2) Mowé (2002) Behandlilng av underernæring hos eldre pasienter, Tidskr Nor Lægeforen 3) Rugås og Martinsen (2003) Underernæring er vanlig på sykehjem, Tidskr sykepleien 4) Ofstad og gjessing (2004) Pilotstudie om vurdering av ernæringsstatus hos nyinnlagte pasienter i medisinsk avdeling. 5) Mowé M, Bøhmer T. Am Ger Soc 1991;39; ) Bruun LI, Bosaeus I, Bergstad I, Nygaard K. Clinical Nutrition 1999: 18 (3):141-47

7 Underernæring Konsekvenser Forstyrrelse i væskebalansen Nedbrytning av muskelmasse - skjelettmuskulatur - glatt muskulatur - organer Redusert fettmasse Redusert immunforsvar Psykisk påvirkning

8 Forstyrrelse i væskebalansen Uttørking Elektrolyttforstyrrelser Mental forvirring Nyresvikt Hjertesvikt

9 Nedbrytning av muskelvev Skjelettmuskulatur - nedsatt muskelkraft - langsom mobilisering (lite krefter) Respirasjon - nedsatt pusteevne - dårlig hostekraft Mage-tarm - nedsatt peristaltikk Hjerte - myokarditt/perikarditt

10 Nedbrytning av fettvev Energilager reduseres Mer smerte - vondt å sitte, vondt å ligge Økt trykkbelastning - økt risiko for liggesår

11 Dårlig immunforsvar Nedsatt motstand mot infeksjoner Økt risiko for komplikasjoner Kroniske infeksjoner

12 Endringer i tarmen ved faste og underernæring Tarmslimhinnen (mucosa) blir tynnere Redusert cellefornyelse Kortere villi ( dårligere absorpsjon) Redusert enzymaktivitet Redusert magesyresekresjon Svekket immunforsvar Bakterieovervekst Dårligere barrierefunksjon

13 En ond sirkel Fysisk og psykisk helse redusert MATINNTAK VEKT

14 Underernæring Konsekvenser Forlenget liggetid og rekonvalesenstid Økte kostnader Økt morbiditet og mortalitet Redusert mulighet for optimal medisinsk og Redusert mulighet for optimal medisinsk og kirurgisk behandling

15 Vær oppmerksom på ernæringsstatus Underernæring er lettere å forebygge enn å behandle! Tidlig identifisering er viktig!

16 Ernæringsterapi Til hvem? BMI < 20 Vekttap > 5 % siste måned Vekttap > 10 % siste 6 mnd S-albumin < 30 (kan ikke brukes alene) S-prealbumin ref. omr. 0,23-0,39 Småspiste/dårlig matlyst Tygge- og svelgeproblemer Traume

17 Body Mass Index (BMI) Vekt (kg) Høyde x høyde (m 2 ) Kritisk undervekt < 18,5 Undervekt < 20 Normalvekt Overvekt 25 30

18 Vurdering av ernæringsstatus for å identifisere risikopasienter Høyde og vektmålinger sykehus: veiing 1 g per uke! annen institusjon: veiing 1 g per måned!

19 Vurdering av ernæringsstatus for å identifisere risikopasienter Undersøke pasientens fettreserver

20 KOSTREGISTRERING

21 Pasient som spiser dårlig Frokost: Energi Protein ½ skive brød m/ost 80 kcal 1 g ½ kopp kaffe m/melk 22 kcal 3 g Mellommål 1 glass saft 40 kcal 0 g Middag 1 liten potet 50 kcal 1 g 1 kjøttkake 70 kcal 3 g 1 glass helmelk 120 kcal 7 g 1 liten porsjon suppe 50 kcal 0 g Kaffe 1 kopp kaffe m/melk 44 kcal 2 g ½ hvetebolle (1 kjeks) 70 kcal 2 g Kvelds 1 kopp kaffe m/melk 44 kcal 2 g 1 skive brød m/ost 160 kcal 6 g 750 kcal 27 g

22 Individualisering

23 Energibehov hos ulike pasienter

24 Ernæringsterapi Hvor mye? Energi: Tommelfingerregel: 30 kcal per kg ønskelig kroppsvekt - Sengeliggende 29 kcal/kg - Oppegående: 33 kcal/kg - Ved oppbygging: 40 kcal/kg Protein: 1 g / kg / dag Væske: 30 ml / kg / dag

25 Re-ernæringsyndrom Re-feeding syndrome Risiko hos pasienter som er underernært/ feilernært og hos kritisk syke Forstyrrelse i elektrolytt- og væskebalansen pga metabolske prosesser ved tilførsel av ernæring LIVSTRUENDE!

26 Være oppmerksom på symptomer på refeeding syndrom Raskt økende vekt, stigende kroppstemperatur, ødem Sirkulasjonsforstyrrelser: brystsmerter, arytmier, takykardi, lavt blodtrykk, EKG-forandringer Respirasjonsforstyrrelser: lungeødem, lungebetennelse, akutt respirasjonssvikt Gastrointestinale blødninger Lab-verdier: økt glukose og Na. Nedsatt K, Mg, P, B1 Dersom dette oppstår bør mengden/tilførselshastigheten Dersom dette oppstår bør mengden/tilførselshastigheten reduseres, PN/TPN holdes tilbake

27 Energibehov ved risiko for re-feeding syndrome timer: start med % av totalt behov, dvs. ca. 20 kcal/kg/døgn ( kcal per døgn) døgn: gradvis opptrapping til totalt behov, dvs. ca. 30 kcal/kg/døgn 3. Monitorer Na, K, P og Mg sikre tilførsel 4. Gi eventuelt tiamin forebyggende 5. Fosfatrike matvarer, fosfattilskudd

28 Risk of re-feeding syndrome (NICE guidelines 2006) One or more of the following: Two or more of the following: - BMI < 16 - BMI < 18,5 - >15% wt.loss in 3-6 months - >10% wt.loss in 3-6 months - Minimal intake > 10 days - Minimal intake > 5 days - Low K, P, or Mg prior to - History of alcohol abuse or feeding drugs incl. insulin, chemotherapy, antacids or diurteics.

29 Kost ved underernæring Praktiske råd og vink

30 Trinn i ernæringsterapien 5. TPN 4. Sondeernæring 3. Næringstett kost inkl. sondeernæring 2. Energi og næringstett kost inkl. næringsdrikker 1. Normalkost eller sykehuskost

31 Hva kan gjøres? Endre konsistens Energi- og næringstett kost Små og hyppige måltider Næringsrike mellommåltider Næringsdrikker Sonde/TPN

32 Myk konsistens Melke- og eggretter Findelte/moste grønnsaker Fiskeretter Farseretter, pateer Potetstappe Hermetisk frukt, fruktpuré, kompott

33 Kost ved svelgproblemer Viktig å identifisere problemet Forhindre aspirasjon Mange har frykt for å spise Riktig konsistens Fortykningsmiddel Nutilis eller ThickenUp Energi- og næringstett kost

34 Svelgvansker Problemer med å bearbeide mat i munnhulen, føre den bakover mot svelget og problemer med selve svelgprosessen

35 Kravet til mat og drikke Tykk nok konsistens slik at maten eller drikken ikke renner ukontrollert ned i svelget. Maten bør serveres varm eller kald da lunken mat og drikke er vanskeligere å kjenne i munnen. Maten skal ikke kreve kompliserte munnbevegelser. Utseende, smak og lukt som stimulerer til god appetitt. Tilstrekkelig energi- og næringstett kost.

36 Kravet til mat og drikke Nok væske! Graden av finfordeling må tilpasses den enkelte. Rene smaker gir bedre kontroll på maten i munnen. Utfordring å servere findelt mat med et utseende som stimulerer appetitten. Bruk jevn konsistens: Unngå mat med to ulike konsistenser, for eksempel klumper i yoghurt, riskorn i risgrøt

37 Energirike matvarer Olje, margarin, majones Nøtter, peanøttsmør, tørket frukt Egg Avocado Kaker, desserter, sauser, is, gratenger, stuinger, grøt, puddinger helmelk, fløte, rømme, creme fraiche, ost etc

38 Eksempler på berikning Olje, fløte, margarin, rømme i sauser, supper, potetmos, grøt, gryteretter og lignende Olje i yoghurt 1/2 ss kald, smakløs olje til et lite beger kald yoghurt Egg: som pålegg, omelett, i salater, supper, eggeplomme i saus etc. Ost: som pålegg, ostebiter som snacks, i omelett, sauser, supper, til pasta Nøtter som snacks, i dessert, kaker, Nøtter som snacks, i dessert, kaker, kornblandinger etc.

39 Forsterk maten med ekstra energi Matolje 1 ts 40 kcal grøt, yoghurt, syrnet Saus, suppe, potetmos, melk, cottage cheese, prim Grøt, dessert, kake, Sukker 1 ts 25 kcal saft, kornblanding, te Kremfløte 1 ts 20 kcal grøt, melk, yoghurt, Seterrømme/ Creme Fraiche Smør/ margarin 1 ts 30 kcal 1 ts 50 kcal Majones 1 ts 50 kcal Saus, suppe, potetmos, dessert Saus, suppe, pålegg, dressing, yoghurt Pålegg, middag, grøt, saus Pålegg, middag, dressing, salater

40 Forsterk maten med ekstra energi Egg 1 stk 80 kcal Ost 1 skive 35 kcal Peanøtt- til 1 skive 130 kcal smør Nøtter 5 stk 30 kcal Pålegg, omelett, salat, dessert, kake, drikke, suppe, saus, eggedosis, vafler Pålegg, ostebiter, omelett, salat, spagetti, saus, suppe Pålegg, lefsefyll Kake, dessert, grøt, kornblanding

41 Næringsrike mellommåltider Et glass H-melk/en kopp kakao Et beger fruktyoghurt med evt. olje Ost og kjeks Grøt med smørøye og sukker Næringsrik suppe

42 Næringsrike mellommåltider Dessert laget av egg/melk/fløte Næringsrike drikker - hjemmelagde eller kjøpte Tørket Tørket frukt/nøtter/sjokolade

43 Berikningseksempel 1. Havregrøt på vann 70 kcal 2. Havregrøt på helmelk 200 kcal 3. Havregrøt på helmelk + 2 ss olje 400 kcal 4. Havregrøt på helmelk 2 ss olje + 1/2 dl Semper energi 500 kcal 7-dobling av energiinnholdet!!

44 Hjemmelaget næringsdrikk 1 egg 1 ss sukker 0,5 dl kremfløte el. helmelk 2 dl Biola melk el. appelsinjuice Gir 500 kcal og g protein

45 Energi/ernæringspulver Resource Energy (maisstivelse) Fantomalt (maltodekstrin) Calogen (peanøttolje) Afi-Nutrin Nutrison Powder Meritene Scandi Shake Calshake

46 Næringsdrikker - fra apotek, pakninger på 200 ml Melkebaserte Nutridrink med og uten fiber, Fortifresh, Fortimel Komplett næring (original, energi, protein) Saftbaserte Ensini Addera, Addera plus, Fresubin (orginal, energy, energy fiber, protein energy) ProvideXtra

47

48 Indikasjoner for enteral ernæring Fungerende mage-/tarm kanal Ikke dekket sitt energibehov innen 7 dager Ikke dekket sitt ernæringsbehov gjennom mat alene Vekttap på 10% el. mer av ordinær vekt Økte behov (malabsorpsjon, brannskade ) Anorexi pga sykdom el. underernæring Sykdommer i svelg og spiserør Bevisstløshet

49 Hvorfor enteral ernæring? Tarmen = den naturlige veien Stimulerer fordøyelsesenzymer, som igjen stimulerer tarmslimhinnen - forhindrer tarmatrofi Intakt tarmslimhinne hemmer translokasjon av tarmbakterier til lymfe/blodbane (sepsis) Få medisinske komplikasjoner Lettere å gjenoppta spising hvis tarmen har vært i bruk Billigere enn TPN

50 Oppstart av sondeernæring Valg av sondeløsning, type? Beregne behov Kontinuerlig eller bolus? Hastighet avhengig av mage-tarmkanalens funksjon: F.eks. operative inngrep eller lengre tids faste

51 Sondeløsninger Standard løsninger: Fiberrike Standard Lav energi Energirike Soyabaserte Matbasert Sykdomsspesifikke: Elemental-/peptidbasert Fettreduserte / MCT Høykonsentrerte Lav salt Proteinrike Diabetes

52 Langsom oppstart Dag Total mengde Hastighet infusjonstid Dag ml 25 ml / t 20 timer Dag ml 50 ml / t 20 timer Dag ml 75 ml / t 20 timer Dag ml 100 ml / t 20 timer Dag 5. Tilpasses etter behov 20 timer

53 Rask oppstart Dag Total mengde Hastighet Infusjonstid Dag ml 50 ml / t 20 timer Dag ml 75 ml / t 20 timer Dag ml 100 ml / t 20 timer Dag ml 125 ml / t 16 timer Overgang til bolusmating vurderes

54 Diaré Sjekk væske og elektrolyttbalanse kontinuerlig Redusere hastighet på sonde Gi parenteral ernæring om nødvendig Prøv laktosefri kost (sondeløsningene er laktosefire) Fettmalabsorbsjon? Biola Kjemoterapi / stråle mot tarm? Langtids bruk av antibiotika?

55 Parenteral ernæring Gis dersom tarmen ikke fungerer Gis dersom enteral ernæring ikke dekker hele behovet Tarmen bør få noe næring dersom mulig! Kan gis via perifer vene eller sentral vene Observere risiko for refeeding- syndrome

56 Hvilke parametre bør følges ved parenteral ernæring (Revidert etter krause 10.th edn, 2004 s 549) Variabel som følges Første periode Senere Vekt daglig 1 g/uke Væske/TPN inn/ut daglig daglig Klinisk status, temperatur, katetersted daglig daglig Hvite blodceller, CRP daglig ved behov S-glukose daglig 3 g/uke Na, K, Cl daglig 1-2g/uke S-Ca, P, Mg 3 g/uke 1 g/uke Karbamid/urea 3 g/uke 1 g/uke S-TG 1 g/uke 1 g/uke Leverenzymer, bilirubin 3 g/uke 1 g/uke Hemoglobin, hematokrit, INR, blodplater 1 g/uke 1 g/uke

57 Etiske dilemma ved ernæringsbehandling Livskvalitet er målet I noen tilfeller kan det redusere livskvaliteten til en pasient, men det finnes ingen fasitsvar. Hva tror du?

58 ERNÆRINGSTERAPI Ernæringsterapi skal vurderes på lik linje med annen medisinsk behandling Dersom det er etisk riktig at pasienten får medisiner eller annen form for medisinsk behandling, bør de også få ernæringsterapi dersom det er behov for det

59 Aktuelle nettsteder

60 Takk for oppmerksomheten!