VEILEDER FOR DOKUMENTASJON AV ERNÆRINGSARBEID I SYKEHJEM

Transkript

1 VEILEDER FOR DOKUMENTASJON AV ERNÆRINGSARBEID I SYKEHJEM Sykehjem gir tjenester til personer med forskjellige diagnoser og ulike helseog omsorgsbehov. Alle pasienter skal vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse og deretter månedlig, eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg. Tiltakene må tilrettelegges individuelle behov og etter vurderinger av pasientens situasjon.

2 Veilederen er utarbeidet av: Wenche Hansen, Fagutviklingssykepleier Kroken sykehjem Utviklingssenter for sykehjem i Troms usht@tromso.kommune.no Det kan fritt kopieres fra denne veilederen hvis kilden oppgis. Brukeren oppfordres til å oppgi at den er utgitt av Utviklingssentrene for sykehjem i Troms og Kroken sykehjem, og at veilederen i sin helhet er tilgjengelig på Utviklingssentrene for sykehjem i Troms (USH)

3 Bakgrunn Helsedirektoratet utgav i 2009 Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring. Retningslinjene inneholder konkrete anbefalinger for hvordan man kan identifisere, forebygge og behandle underernæring, og de presenterer fire enkle tiltak: Å vurdere ernæringsmessig risiko Å gi personer i ernæringsmessig risiko målrettet ernæringsbehandling Å dokumentere ernæringsstatus og -tiltak i pasientens journal og epikrise Å videreformidle dokumentasjonen til neste omsorgsnivå Det kan være mange grunner til at det oppstår fare for underernæring. Diagnoser som kreft, infeksjonssykdommer, kronisk lungesykdom, mage-/ tarmlidelser, psykiske lidelser og demenssykdommer gir økt risiko for underernæring. Mange medisiner har bivirkninger som kan innvirke på matinntaket. Kvalme, forstoppelse, dårlig matlyst er relativt vanlige bivirkninger. Andre forhold som kan påvirke matlyst og matinntak kan være alderdom, ensomhet eller nedsatt funksjonsevne. Oppfølging av ernæringsstatus er en del av behandlingsansvaret og skal dokumenteres. Kosthåndboken (2012), legger også vekt på kartlegging og oppfølging av pasientens ernæringsstatus, og er et godt verktøy for å implementere nasjonale faglige retningslinjer.

4 Mål Målet med de nasjonale retningslinjene er at underernærte, og personer i ernæringsmessig risiko, blir identifisert og får en målrettet ernæringsbehandling. Et viktig mål i ernæringsarbeid rettet mot syke, er at pasienten skal få dekket sitt grunnleggende behov for energi og næringsstoffer uansett helsetilstand. Den enkeltes ønsker og behov skal ivaretas. I tillegg skal godt ernæringsarbeid bidra til å fremme matglede. For å sikre en god måltidsrytme og at energiinntaket blir tilstrekkelig må ikke nattfasten være mer enn maks 11 timer. Eksempel: Hvis kveldsmat er kl 18 og frokost kl 09, er det 15 timer nattfaste! Sent kveldsmåltid og/eller tidlig morgenmåltid er nødvendig. Gjennomføring Ved innkomst (innen en til to mnd.) Identifisering, forebygging og behandling av underernæring krever tiltak i flere trinn, og skal starte umiddelbart etter at pasienten kommer til institusjonen. Måling av vekt og høyde, kroppsmasseindeks (KMI) og vektutvikling er sentralt. TOMMELFINGERREGEL Energibehov 30 kcal pr. kg kroppsvekt pr. dag for å holde vekten/40 kcal for å gå opp i vekt Væskebehov 30 ml pr. kg kroppsvekt pr. dag.

5 Pkt 1. Vurdere ernæringsstatus/ ernæringsscreening Alle pasienter skal få sin ernæringsstatus vurdert ved hjelp av kartleggingsverktøyet; Mini Nutritional Assessment (MNA)- skjema. Skjemaet skal være en del av den elektroniske pasientjournalen (eksempelvis Profil) og det må derfor «låses» etter utfylling, slik at det ikke kan rettes/ slettes. Det anbefales at to bestemte personale pr. avdeling gjennomfører kartleggingen for å få en mest mulig enhetlig vurdering av pasientene. Pkt 2. Vurdere ernæringsbehov og matinntak Kartlegging av matvaner og behov for tilpasninger hører med til innkomstsamtalen. Dersom man ikke kjenner pasientens bakgrunn og normaltilstand, samt behovet for tilrettelegging og hjelp, er det vanskelig å gjøre individuelle tilpasninger. Her bør en for eksempel ta rede på: Mathistorie. Hva har pasienten vært vant til å spise, og spesielle ting han/hun ikke liker av mat eller drikke Eventuelle allergier, spesialkost på grunn av diagnoser/tilstand, eller tilpasninger på grunn av kulturelle/religiøse kosthensyn. Eksempel: trenger pasienten glutenfritt kosthold, må noen matvarer unngås, spiser pasienten alle kjøtt-typer og så videre Matlyst og tannstatus

6 Hjelp/ tilrettelegging ved måltidene. Eksempel: kan pasienten skjære opp maten selv, har han/hun vansker med å tygge- eller svelge? Ernæringsjournal-skjema kan brukes som kartleggingsverktøy, og lagres på samme måte som MNA-skjema. For vurdering av matinntak anbefales kost- og/eller væskeregistrering på eget skjema i tre dager. Det vil si at man registrerer hva pasienten faktisk får i seg av mat og drikke i løpet av døgnet. Pkt 3. Lage ernæringsplan og sette i verk tiltak Dersom pasienten ikke er i ernæringsmessig risiko, gjøres en faglig vurdering om hvor hyppig, og på hvilken måte, pasientens ernæringsmessige status skal kontrolleres fremover. Dette for å sikre tilstrekkelig oppfølging og mulighet for gripe inn dersom situasjonen skulle endre seg. Oppfølgingsplanen, med resultatet av kartleggingen (vekt, KMI og MNA-score), samt en faglig begrunnelse for valg av oppfølging, legges som en tiltaksplan i journalsystemet. Tiltaksplanen skal også inneholde en beskrivelse av hva pasienten vanligvis spiser til de ulike måltidene, slik at den kan danne grunnlag for rapportering av eventuelle endringer. Ved gradering: «I fare for underernæring», men der pasienten likevel vurderes til å være i «normalområde», dokumenteres det slik:

7 «Ut fra andre målinger og observasjoner (vekt, KMI og allmenntilstand) vurderes pasienten til ikke å være i faresonen for underernæring». «Pasienten har demens/kognitiv svikt, men dersom tiltaksplan gjennomføres, vurderes pasienten til ikke å være i faresonen». «Det vurderes at dersom tiltaksplan følges skulle ikke pas. være i ernæringsmessig risiko». Deretter lages det en tiltaksplan med resultater fra kartleggingen (vekt, KMI og MNA-score) samt en beskrivelse av hva pasienten vanligvis spiser til de ulike måltidene, slik at den kan danne grunnlag for rapportering av eventuelle endringer. Dersom pasienten er i ernæringsmessig risiko, skal det utarbeides en mer detaljert ernæringsplan basert på en vurdering av ernæringsbehov og vanlig matinntak. På bakgrunn av dette skal det settes realistiske mål og aktuelle tiltak. Ernæringsplanen skal være skriftlig og følge pasientens journal, og inneholde de samme punktene som tidligere nevnt. Mulige ernæringstiltak bør vurderes i prioritert rekkefølge, jf. Ernæringstrappen.

8 Trinn 1: Er det underliggende faktorer som påvirker matinntaket? Ensomhet, endret livssituasjon, behov for praktisk hjelp i måltidene, bivirkninger av medisiner, smerter, tann- og munnstatus, uavklarte diagnoser er noen mulige årsaker. Trinn 2: Måltidsmiljøet kan ha stor betydning for matinntaket. God sittestilling, lysforhold, frisk luft og matlukt påvirker appetitt og matglede. Maten bør serveres på en delikat måte. Mange kan ha glede av å spise sammen med noen de trives med, andre kan ha behov for å være alene. I enkelte tilfeller er det behov for at fagpersoner deltar i måltidene, og hjelper de som trenger det. Måten en hjelper på, er like viktig som maten i seg selv, slik som å skape ro og tilstedeværelse rundt måltidet. Trinn 3. Mattilbudet vurderes ut fra hva pasienten liker og ønsker til enhver tid. Det kan det være aktuelt å kombinere flere tiltak, for eksempel tilby mellommåltider og servere konsistenstilpasset, energi- og næringstett kosthold med helfete varianter av f.eks melk, ost. En fettrik saus eller annet tilbehør; rømme, remulade, dressing til middag øker kaloriinnholdet. Forrett eller dessert som også gir ekstra energi. Tenk økt kaloriinntak og ikke økt volum! Trinn 4: Beriking. Bruk av 1 ss olje, fløte, rømme, creme fraiche, eller majones i maten gir ca. 100 kcal ekstra. Forslag til mellommåltider: smoothie, beriket yoghurt, små skiver med dobbelt pålegg, rislunsj, frisk fruktsalat med krem/vaniljesaus, vafler.

9 Trinn 5. Næringsdrikker kan kjøpes ferdig, eventuelt lages på avdelingen. Trinn 6 og 7: Sondeernæring og/eller intravenøs ernæring gis kun etter en medisinsk vurdering. Eksempel på tiltaksplan i ernæring; MNA registrert ,0 poeng = i fare for underernæring. Ut fra andre målinger og observasjoner (vekt, KMI og allmenntilstand) vurderes pasienten til ikke å være i faresonen for underernæring. Vekt 65kg og KMI 24, like innenfor normalverdier, registret Matvaner og ressurser; Full kost. Har generell god matlyst, kan variere ut fra dagsform. Trenger hjelp til alle måltider. Tilbys drikke jevnlig, da han ikke gir uttrykk for tørste. Drikker av glass med sugerør. Frokost og kvelds; 3 halve brødskiver med smør, liker det meste av pålegg, unntatt kjøttpålegg. Er spesielt glad i jordbærsyltetøy. Evt. tilby havregrøt, rømmegrøt. Middagen findeles. Liker ikke stekt fisk. Liker desserter. Har ingen allergier. Tannstatus; Har delprotese i overmunn. Egne tenner nede. Pusses morgen og kveld. Munnhulen rengjøres daglig med svamppinne. Vurdering og tiltak; Hatt stabil vekt siste halvår med vektøkning på 1,5 kg. Målet er å opprettholde vekten og hindre vektnedgang. Følge tiltak jmf. ovenfor, samt tilby mellommål med næringsdrikke, frukt etc. og seinkvelds med yoghurt, rømmekolle beriket med 1 ss rapsolje. Vektregistrering x 1 pr. mnd. Evaluering av tiltaksplan

10 Evaluering av tiltakene Alle tiltaksplaner skal ha dato for evaluering. For de fleste vil veiing x 1pr måned være tilstrekkelig. Vekt føres i journalen under målinger (Profil). Veiing kan også skje etter annet faglig begrunnet individuelt opplegg. Underernærte pasienter veies oftere for å følge med vektutviklingen. Dette gjelder likevel ikke pasienter i livets siste fase der det er startet palliativ pleie. Kilder; Helsedirektoratet (2009). Nasjonale faglige retningslinjene for forebygging og behandling av underernæring. IS Oslo. Helsedirektoratet (2012). Kosthåndboken. Veileder i ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten. IS Oslo. Johansson Hilde og Ellen Mogård Larsen, USH Nordland. «Maten e god den, det e kje da.»underernæring i sykehjem og hjemmetjenesteen praktisk veileder. Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester, Hordaland. Bergen kommune. Ernæringstrappen (2014)

11

12 Kroken sykehjem, Utviklingssenteret for sykehjem i Troms, er et av 39 utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Norge. Det er også et av seks Demensfyrtårn og har dermed et særlig ansvar med tanke på tiltak i henhold til Demensplan 2015 Den gode Dagen.