Spesialsykepleieutdanningen Høgskulen på Vestlandet September 2017

Transkript

1 Spesialsykepleieutdanningen Høgskulen på Vestlandet September 2017 Eirik Alnes Buanes MD PhD (Bergen) Med hjelp frå Ib Jammer (IB) og Reidar Kvåle (RK), begge kollegaer på HUS

2 Væskeinnhaldet i kroppen varierer med alder, kjønn, feittmengde RK 08 2

3 Væskehusholdningen Totalt kroppsvann 60% av vekt hos voksne menn vs 50% av vekt hos voksne kvinner Hos eldre, henholdsvis 50% og 45% av vekt Eirik Alnes Buanes,

4 Væskerom i kroppen Intracellulær væske ICV: ~ 40% av kroppsvekt Ekstracellulær væske ECV: ~ 20% av kroppsvekt ECV ICV Plasma Interstitium 1/4 3/4 Hydrostatisk Osmotisk Osmotisk 1/3 2/3 RK 08 4

5 Væsketransport Plasma Starlingkrefter Osmose Interstitiell væske Osmose Intracellulær væske RK 08 5

6 Fordeling av kroppsvatn Regulert inntak og utskiljing konstant totalt kroppsvatn konstant osmolaritet i kroppsvæskene Osmolariteten er den same i alle væskerom (unnateke urin) ved jamvekt vatn blir redistribuert for å oppretthalde dette RK 08 6

7 Regulering av væskebalansen Hypofyse, binyrer og nyrer Osmoreceptorar ADH Aldosteron Volumreceptorar" i hjartet og store venar (ANF) RK 08 7

8 NEJM Osmoreseptorer neuroner i hypothalamus med TRPV-kanaler på overflaten Hemmer normalt tørst og vasopressin-utskillelse dersom p-na < 135. Mangel på vasopressin (ADH) reduserer urin osmolalitet. Dvs utskillelse av tynn urin slik at p-na stiger. Vasopressin-nivå stiger lineært med p-na, men utskilles også ved sirkulasjonssvikt. Hypernatremi bare hvis tørstefølelsen er redusert (eller vann utilgjengelig) Hypoton hyponatremi = redusert evne til å tynne ut urin (eg. Diuretika) Vasopressin-mediert hypontatremi (ødemtilstander som hjertesvikt, cirrhose) Utskillelse av Na avhenger av intravaskulært volum. Økt utskillelse ved høyt intravaskulært volum, redusert utskillelse ved lavt intravaskulært volum. Eirik Alnes Buanes

9 Kirurgisk stress = endokrin reaksjon Mål = opprettholde forskjellige volumina i kroppen Aldosteron utskillese, aktivering av Renin- Angiotensin II system = Kaliumtap, Na + og vannretensjon. ADH aktivierung, økt reabsjorpsjon i samlerør, postoperativ lav diurese. IB

10 Lav diurese per og postoperativ er egentlig veldig fysiologisk. IB

11 ANP Ved volumenbelastning -> økt utskillese av ANP (atrial natriuretisk peptid) 1) Økning av vann og natriumutskillese via nyrene Ekstravasation av væske og protein 2)3) 1) Kamp-Jensen et al. Br J Anest ) Bruegger D et al. Am J Herat Circ Physiol ) Parving HH et al. An J Physiol 1974 IB

12 ANP ANP hemmer sekresjon av ADH, Aldosteron. ANP inhiberer Renin- Angiotensin. ANP = sentrale rolle i fysiologisk respons av akutt volumbelastning Væskebelastning har en vanskelig forutsigbart effekt på kroppens hormonelle stressreaksjon. Needleman et al, NEJM 1986 IB

13 Plasmaosmolaritet = ECV-osmolaritet Plasma er lett tilgjengeleg Dominert av [Na + ] og assosierte anionar Normalt kan ECV-osmolaritet estimerast som: P OSM = 2 x [Na + ] p = mosmol/l s-na < 130 mmol/l: hypoton s-na mmol/l: isoton s-na > 150 mmol/l: hyperton RK 08 13

14 Ionar i kroppsvæskene mmol/l (meq/l) kationar anionar Ekstracellulær væske 140 Na + Ca Cl 24 HCO 3 Meir proteinar og kationar i plasma enn i interstitiell væske Mg 2+ Protein -- Intracellulær væske K fosfat og organiske anionar RK 08 14

15 Guyton / Hall Eirik Alnes Buanes,

16

17 Væsketilførsle : - mat 0,8-1,0 l - drikke 0,5-1,7 l - oksydasjonsvatn 0,2-0,3 l 1,5 3,0 l Væsketap : - perspiratio insensibilis (fordampning) 0,85-1,2 l - sveitte - urin 0,6-1,6 l - faeces 0,05-0,2 l 1,5-3,0 l RK 08 17

18 Guyton / Hall Minste obligatoriske diurese (70kg) er 500ml/døgn dersom urinen er maksimalt konsentrert (1200 mosm/l) Tap gjennom hud og luftveier er minst 500ml Eirik Alnes Buanes,

19 Ubalanse Væsketilførsel Mat Drikke Vann fra forbrenning Inadekvat væsketilførsel Manglende tilgang Svelgvansker (tumor, nevrologisk sykdom, redusert bevissthet) Redusert tørst (eldre, sentralnervøs sykdom) Eirik Alnes Buanes,

20 Ubalanse Væsketap Urin og avføring Svette Fordamping fra hud og respirasjon Økt væsketap Hormonforstyrrelser (diabetes insipidus) Osmotisk diurese (diabetes mellitus) Nyresvikt Tap fra hud (feber, svette) Tap fra tarm (brekninger, diare) Eirik Alnes Buanes,

21 Væsketerapi - mål 1. Oppretthalde blodvolumet og sirkulasjonen 2. Dekke normalbehovet 3. Korrigere underskot (deficit) 4. Dekke pågåande patologiske tap (oppkast, diare, dren, fistlar, polyuri, hyperventilasjon, sonde) RK 08 21

22 Dehydrering? RK 08 22

23 Dehydrering En klinisk diagnose Tørre slimhinner Kalde ekstremiteter under dynen - kuldegrense Stående hudfolder Redusert kapillær fylningstid Hjertefrekvens > 120/min SBT < 90 / MAP < 60 Timediurese < 0,5 ml/kg/t Vekttap Forvirring Eirik Alnes Buanes,

24 Klinikk ved normal væskebalanse (vaksne) 1. Fuktige slimhinner 2. Puls BT > 90 mm Hg systolisk 4. Normal hudkonsistens 5. Varme ekstremitetar 6. God kapillærfylling 7. Normal diurese (>0,5 ml/kg/t) RK 08 24

25 Grad av dehydrering Grad av dehydrering Vekttap Klinikk/symptom Mild 2-5% tyrste, tørre slimhinner, konsentrert urin Moderat 5-10% påverka sirk., oliguri, kalde ekstremitetar Alvorleg 10-15% sjokk, konfusjon, anuri RK 08 25

26 Type dehydrering s-na i mmol/l vanlegaste årsaker Hyperton > 150 feber, lite inntak, diabetes, diarè Isoton GI-tap, traume, polyuri, diuretika Hypoton < 130 nyresjukdom, diuretika RK 08 26

27 Behandlingsråd Korrigere bestående underskudd Erstatte løpende basalbehov Eksempelvis 1000ml krystalloid ila 2-4 t for en normal voksen 1500ml/døgn første 20kg 20ml/kg/døgn av vekt over 20 kg Veies opp mot alvorlighetsgrad, hjertesvikt, pustevansker etc Eksempel 70kg: 1500ml + 20ml x50kg = 2500 ml/døgn Eirik Alnes Buanes,

28 Behandlingsråd Vurder å bruke isoton NaCl med tilskudd av mmol KCl/liter væske ved oppkast siden oppkast er rikt på saltsyre (HCl) og Kalium. Dekke patologiske tap Feber: +10% av basalbehovet per grad celcius > 37 Gastrointestinale tap: erstatt 100mmol Na og 10mmol K / liter tap, det vil si bruke Ringers Acetat; evt tilsatt 5-10mmol KCl/liter. Eirik Alnes Buanes,

29 Eksempler En 85 år gammel kvinne på 45 kg har fått urinveisinfeksjon. Hun er slapp og forvirret og vil ikke ta til seg hverken mat eller drikke. Hva er hennes basale væskebehov? 1500ml + 20ml/kg * 25kg = 1500ml + 500ml = 2000ml Eirik Alnes Buanes,

30 Eksempler En 70 år gammel mann på 95 kg har fått urinveisinfeksjon. Hun er slapp og forvirret og vil ikke ta til seg hverken mat eller drikke. Hva er hans basale væskebehov? 1500ml + 20ml/kg * 75kg = 1500ml ml = 3000ml Eirik Alnes Buanes,

31 Eksempler En 80 år gammel kvinne på 70 kg har fått urinveisinfeksjon. Hun er slapp og forvirret og vil ikke ta til seg hverken mat eller drikke. Hva er hennes basale væskebehov? 1500ml + 20ml/kg * 50 kg = 1500ml ml = 2500ml *Hva er hennes basale væskebehov dersom hun har feber på 39 grader C? (2500ml *10%)* ml = 250ml* ml = 500ml ml = 3000ml Eirik Alnes Buanes,

32 Væskerekneskap særleg viktig hjå små barn og gamle ved store/langvarige inngrep ved marginal organfunksjon (hjarte/nyre/lunge) RK 08 32

33 Barn : - omset større væskemengd pr. kg enn vaksne - metabolismen hos barn 2-3x større pr. kg - kompensasjonsmekanismane er dårlegare - stor kroppsoverflate per kg Alt dette gjer at vi må vera ekstra nøye med væskebalansen hos små barn RK 08 33

34 De ulike væskene Isotont saltvann NaCl 0,9 g/l (isoton) 154 mmol/l Na+ 154 mmol/l Cl- Osmolalitet: Ca. 290 mosmol/kg vann Fordeler seg i ekstracellulærfasen, dvs ¼ intravasalt og ¾ til interstitiet Ringers acetat Na mmol Cl - ca. 112 mmol K + 4 mmol Ca 2+ 2 mmol Mg 2+ 1 mmol acetat 30 mmol Osmolalitet: Ca. 270 mosmol/kg vann Fordeler seg i ekstracellulærfasen, dvs ¼ intravasalt og ¾ til interstitiet Eirik Alnes Buanes,

35 De ulike væskene Glukose 50mg/ml = 50 g/l 1000ml dekker 30-50% av døgnbehovet Fordelser seg i hele vannfasen, dvs 1/12 i plasma Eirik Alnes Buanes,

36 Hypoton infusjon glukose 50 mg/ml 1000 ml aukar ICF og ECF For dekking av basalbehov ICF ISF Plasma 8/12 3/12 1/ ml 250 ml 83 ml RK 08 36

37 Isoton infusjon Ringers acetat Ringers laktat Isotont saltvatn aukar ECF Ved akutte/ unormale tap ICF 3/4 ISF 1/4 Plasma 800 ml 200 ml RK 08 37

38 Kolloidinfusjon Macrodex Voluven Blod Plasma aukar PV Ved akutte/ unormale tap ICF ISF 1/1 Plasma 800 ml 200 ml RK 08 38

39 Hvordan overvåke væskebalansen? Vekt Godt mål på væskebalansen i et akutt sykdomsforløp Over tid reflekterer nok pasientvekt muskelmasse og fettprosent (ernæring) mer enn væskebalanse. Eirik Alnes Buanes,

40 Preoperativ vurdering av væskebalansen Anamnese (grunnsjukd., medikament, over kor lang tid?) Klinikk! Biokjemi (Hb, EVF, Na, K, kreatinin, syre-/base og ev. osmolaritet i blod og/eller urin) Målet er å fastslå grad og type av hydreringsforstyrring RK 08 40

41 Stroke volume (SV) optimisation SV Intravascular volume IB

42 Common sense Routinepasienten kommer med en relevant intravasal hypovolemi. Væskebolusen kan øke blodvolumen på supranormale verdier Perspiratio insensibilis økes ved laparotomi Væsketap i det dredje rom skjer uansett, ingen prevensjon mulig. Katecholaminer ansees som ugunstig. Skal gis hvis volumen ikke stabiliserer trykket. IB

43 Men: Flere publikasjoner viser at det kan være ugunstig å gi mye væske Nedsatt tarmmobilitet Anastomoseinsuffisiens Sårtilhelingsforstyrrelser Nedsatt kardiopulmonale funksjon Problemer med koagulasjon Brandstrup et al. Ann Surg 2003 Holte et al, Pathophysiology and clinical implications of perioperative fluid excess. Br J Anesth (2002) IB

44 Glykokalix Oppe på karoverflåten finnes det en Glykokalix. Tynnt sjikt av proteoglykanen og glukosaminoglykanen Veldig sårbart og destrueres ved tradisjonell cellefiksasjon. Ny fargemulighet viser 400nm glykokalix. Tykker enn selve endothelcelle 1)2) 1) Jacob et al. Anesthesiology ) Rhem et al. Anesthesiology 2004 IB

45 Glykokalix Glykokalix er en kolloidfilter Filtrer ut proteiner når væske strømmer ut Lades derfor med proteiner Bare en med Albumin ladet Glykokalix er i stand til å være en god barriere mot extravasion. Kalles ESL: Endothelial Surface Layer 1) Jacob M et al. Anesthesiology ) Jacob M et al. Cardiovasc Res 2007 IB

46 Endothelial Surface Layer Plasma som er bundet i ESL er c.a. 700ml Enothelial overflåte av 350m 2 ESL c.a. 1-2μm tykk Derfor erythrocytter ikke kontakt med endothel Adhesionsmolehyler (ICAM-1) er gjemt IB

47 IB

48 Endothelial Surface Layer ESL modifiseres 1)2) Betennelsesmediatorer (TNF-a, oxid. lipoproteiner) Hyperglykemi Nedbryting av Glykokalix, fri overgang av væske til intersititum Frilegging av adehsionsmolekyler 1) Henry CB et al. Am J Physiol ) Nieuwdorp M et at Diabetes 2006 IB

49 Endothelial Surface Layer Ved akutt normovolæm hemodilusjon: Kolloider 100% effekt IB

50 Endothelial Surface Layer Ved normovolæmi: gitt kolloidbolus har bare en volumeneffekt av 50%. Resten forsvinner i interstitium 2) ANP: destruerer glycokalix 1) Det å gi (for mye) væske en trigger for væskeskift via destruksjon av glykokalix? 1) BrueggerD et al, Atrial natriuretic peptide induces shedding of endothelial glycokalix in coronary vascular bed of gunia pig hearts. Am J Physiol Heart Circ Physiol ) Rhem M et al, Changes in blood volume and hematocrit during acute preoperative volume loading with 5% albumin or 6%hetastarch solutions in patients before radical hysterectomy. Anesthesiology 2001 IB

51 Væsketerapi Å gi lite væske er muligens bra for pasienten 1)2)3)4) Men hvor mye er lite? 1) Brandstrup B et al, Ann Surg ) Holte et al, Ann Surg ) MacKay et al, Br J Surg ) Noblett et al, BrJ Surg 2006 IB

52 Preoperative fasting 2ml/kg per h fasting? After 8 hours: no fluid deficit Volume load effective? Source: Jacob et al. Anaesthesist 2007 Maharaj CH. et al Anesth Analg 2005 IB

53 Perioperative fluid shift and perspiration Third space? 2-4-8ml/kg/h perspiratio insensibilis? Evaporation max 1ml/kg/h Jacob et al, The third space fact or fiction? Best Pract Clin Anaesthesiol 2009 Lamke et al, Water loss by evaporation from the abdominal cavity. Acta Chir Scand 1977 IB

54 What should guide perioperative fluid therapy? «Dogmatic» ml/kg/h? Clinical assessment? Cardiac output measurements? IB

55 Minimal invasive cardiac output monitors Transoesophageal doppler Source: Deltexmedical.com IB

56 Minimal invasive cardiac output monitors Arterial line based monitor Pulse pressure variation Stroke volume variation Source: lidco.com, edwards.com IB

57 Quality rating of goal directed fluid therapy studies Wilms H. et al. J Crit Care 2014 IB

58 What should guide perioperative fluid therapy? «Dogmatic» ml/kg/h? Clinical assessment? Cardiac output measurements? IB

59 A critical view on current perioperative fluid therapy criticaly ill patient healthy patient Modified from: Bellamy MC, Br J Anesth 2006 IB

60 Andre presentasjonar: Innføring i anestesi(ologi): 5mjhudx/present/?auth_key=wa87uvz&follow=d9rxcimoj g09&kw=present-h95z-5mjhudx&rc=ref Sirkulatorisk sjokk: rrm&follow=d9rxcimojg09&kw=presentbkderbyt4mx5&rc=ref Eirik Alnes Buanes