Introduksjon til PEF ved utredning av yrkesrelatert astma -med fokus på gjennomføring Basert på: Deler av «PEF ved utredning av yrkesrelatert astma», fordypningsoppgave veiledningsgruppe i arbeidsmedisin ved Henry Aglen, LIS, YMA, HUS (8. november 2011). Veileder: Jens-Tore Granslo, spesialist i arbeidsmedisin, overlege, YMA, HUS (Veileder for gruppen: Trond Skaflestad.) ARV 4. november 2014 Henry Aglen, Bedriftslege, Stamina Helse AS 1
INNLEDNING 1 Yrkesastma er astma som i hovedsak er forårsaket av et stoff / agens i arbeidsmiljøet. 10-20% av astma hos voksne kan være arbeidsrelatert. I en annen kilde angis det at i omkring 15 % av nyoppståtte astmatilfeller hos voksne er eksponering i arbeidet vesentlig for utvikling av sykdommen (5). Kommentar: Det er en god del usikkerhet i disse tallene. Det ser ut til å være et problem med underdiagnostisering av arbeidsrelatert astma. Kommentar: ved astma hos en voksen, bør en alltid tenke på om det kan være yrkesastma /yrkesrelatert astma. 2
Innledning 4 Definisjoner 2 Begrepet yrkes-/arbeidsrelatert astma omfatter både yrkesastma og astma som har annen årsak, men som forverres på arbeid og bedres når man er borte fra arbeidet (yrkes-/arbeidsforverret astma). Yrkes-/ arbeidsrelatert astma inkluderer altså alle tilfeller av astma hvor tilrettelegging på arbeidsplassen kunne hatt forebyggende effekt 5
Innledning 6 I tilfeller som skyldes sensibilisering mot allergener i arbeid, vil tidlig intervensjon kunne bedre prognosen vesentlig. Går det mer enn et år etter symptomdebut før sanering av de aktuelle allergener, vil imidlertid mer enn halvparten av pasientene utvikle kronisk astma, selv om de tas ut av arbeidet. Astmadiagnosen kan være vanskelig og bør prinsipielt være stilt på objektivt grunnlag så tidlig som mulig i forløpet. 7
Innledning 7 PEF registreringer bør gjøres så tidlig som mulig i den diagnostiske prosessen, fortrinnsvis når det har blitt reist mistanke om yrkesastma, og før eksponeringer har blitt endret eller arbeideren har blitt omplassert. På grunn av dette, bør serielle PEF målinger startes når pasienten først sees i primærhelsetjenesten (bedriftslege eller fastlege) eller ved en arbeidsmedisinsk avdeling. 8
Innledning 9 Erfaringsmessig er PEF registreringer iverksatt av førstelinjetjenesten og lungeleger ofte mangelfulle ifht det som kreves for diagnostikk av yrkesastma. Ofte har pasienten bare målt PEF 1-2 ganger daglig og det foreligger ikke informasjon om når pasienten har vært på jobb (klokkeslett), eksponeringer, friperioder, symptomer, astmamedikasjon, etc. Dette medfører ofte at PEF-registrering må gjentas, noe som er tidkrevende for pasient og lege og det kan by på praktiske problemer som for eksempel at pasienten er omplassert eller sykemeldt. Det er viktig at registreringen er gjort riktig, slik at resultatene kan tolkes og brukes i diagnostikken (for astmadiagnosen og om det er yrkesrelasjon). For å få dette til er det viktig at legen kjenner til de viktigste momentene ved seriell PEF registrering, for eksempel Teknisk utførelse Hvilke opplysninger som må registreres og hvor ofte bruk tilpassede registreringsskjema Potensielle feilkilder Litt om tolkning (DETTE BLIR DET NEPPE SÆRLIG TID TIL ) 10
Innledning 10 Seriell PEF regsitrering er bare en del av utredningen. Den endelige tolkningen av om det foreligger yrkesrelatert astma må bygge på en total vurdering av klinikk og ulike undersøkelser. En bør ikke diagnostisere yrkesrelatert astma, eller avkrefte dette, i 1. linjetjenesten basert på PEF-registrering. Dette bør skje i samarbeid med spesialist. 11
INNLEDNING 16 Seriell PEF registrering er i dag anbefalt som en bekreftende test for yrkesastma i flere retningslinjer, men ikke alle diagnostiske sentre er enige om dens verdi. Kommentar: Seriell PEF registrering kan først og fremst være bekreftende på at astmaen er yrkesrelatert og kan ikke alene si sikkert at astmaen er yrkesforårsaket. Sammenholdt med andre undersøkelser/ opplysninger kan den likevel fungere som en bekreftende test på yrkesastma. 17
Skjema for MÅLING AV TOPPSTRØMSHASTIGHET (PEF). ved YMA, HUS (1) Informasjonsdel Toppstrømshastighet (PEF-Peak expiratory flow) måles både i arbeide og fritid. Det er ønskelig å måle (minst) ca. 2 uker i arbeide og 7-10 dager friperiode. Måling hver 2. time så lenge en er våken gir det beste resultat. Ved måling av PEF gjøres alltid 3 registreringer hvorav den beste noteres. På arket anføres dato for undersøkelsen samt klokkeslett og verdi for hver PEF-måling. Det er også rubrikker for påføring av skifttype evt. om det er en fridag. Symptomer anføres i dertil egnet rubrikk hvor kodene for symptomer fremgår av forklaringen 18
Skjema for MÅLING AV TOPPSTRØMSHASTIGHET (PEF). ved YMA, HUS (2) Registreringsdel 19
PEF instruksjon 1 Hver pasient bør gis detaljert skriftlig og muntlig informasjon.(2) En bør se at pasienten klarer å gjennomføre, avlese og registrere PEF nøyaktig før pasienten begynner PEF registreringen. (2) PEF utføres som angitt på YMAs skjema, men vi bemerker følgende: PEF utføres i hvile. (2) PEF kan gjøres sittende eller stående, men nakken må ikke fikseres. (2) Munnstykket holdes mellom tennene. (2) Pass på at fingrene ikke kommer i veien for åpningene eller pilen på PEF-måleren. (2) (Kommentar: Unngå hoste etc.) Det er angitt at pasienten ideelt ikke skal velge den beste PEF, men føre alle tre (2), men ved YMA ber vi de kun registrere den beste. Det skal ikke være mer enn 20 liter/min mellom de to beste målingene, ellers må en gjøre flere målinger. (kilde: http://www.occupationalasthma.com/resources/dataentryform.pdf ) 20
PEF instruksjon 2 Pasienten må og forklares en del rundt undersøkelsen og en må vite litt om symptomer, eksponeringer/ arbeid, evt. astmamediakasjon etc., slik at en kan planlegge en god måte å gjennomføre PEF registreringene på. Selv om en følger et standardisert opplegg, så må det tilpasses til den enkelte pasient. 21
PEF registreringsskjema Den beste måten å prøve å identifisere faktorer som kan påvirke PEF registreringene er å få arbeideren til å skrive ned informasjon. Det letter tolkningen av serielle PEF hvis en bruker dedikerte skjemaer med plass til å skrive (inkludert tid og dato) Informasjon om yrkesmessige og andre eksponeringer Arbeidstid (klokkeslett) (1,2) Når en våknet og la seg Astmabehandling (både fast og behovsmedisin som korttidsvirkende bronkodilatatorer )(1,2) PEF målinger hver 2-time Luftveissymptomer (2) Luftveisinfeksjoner (2) Mosjon (1,2) Større endringer i livet, uforutsette hendelser og sykdommer (2) Passende skjema er nedlastbare, for eksempel fra http://www.occupationalasthma.com/resources/dataentryform.pdf. 22
Nøyaktig registrering av PEF-målinger som tall i skjema. Det er viktig at arbeideren/ pasienten er nøyaktig med avlesningene og fører det nøyaktige tallet i registreringsskjemaet. Pasienten skal ikke runde av. Pasienten må skrive tydelig. Det har forekommet at pasienter har laget kurver istedenfor å føre tallene i skjema. Dette er ikke ønskelig, bl.a. fordi det gjør det vanskelig/ umulig for legen å legge nøyaktige tall inn i analyseverktøyene. Dessuten er det vanskelig å vite om pasienten har laget kurvene rett. 23
Skjema fra: http://www.occupationalasthma.com/resources/dataentryform.pdf (1/2) 24
Skjema fra: http://www.occupationalasthma.com/resources/dataentryform.pdf (2/2) 25
Minimumskriterier for frekvens og varighet av PEF registrering Oasys (analyseprogram) kriterier for minimum datamengde ble brukt for computerbaserte analyser; disse krever 4 avlesninger per dag, 3 påfølgende arbeidsdager i enhver arbeidsperiode, og 3 komplekser (ca 3 uker) med data. Kommentar: med et kompleks menes en arbeid-fri-arbeid- eller friarbeid-fri-periode. For visuell analyse, ble anbefalingene til Bright og Burge og Malo et al brukt; disse krever 2 uker på jobb 2 uker borte fra jobben 4 avlesninger per dag. 44
Diskusjon 3 Frekvens og varighet av PEF registrering 1 Frekvensen på PEF registrering er diskutabel (2). Vanligvis måles det hver 2. time så lenge en er våken (2). Som angitt over tillater flere kriterier/ anbefalinger 4 avlesninger per dag. Det understrekes at antallet målinger som trengs for analyse avhenger av graden av endringer som sees pga arbeid og astmaens iboende instabilitet (2). Vår anbefaling er å måle hver 2. time. 50
Diskusjon 4 Frekvens og varighet av PEF registrering 2 Det er også ulike meninger om varigheten av PEF-registrering (2). PEF-registrering i arbeid må være lang nok til at en kan vurdere mønsteret i PEF-endringene og unngå falske negative resultater pga at arbeideren ikke har blitt eksponert for det aktuelle agens, spesielt hvis eksponeringen er intermitterende (2). Registrering i arbeid bør stoppes når en ser et signifikant mønster tydende på yrkesastma, siden det da ikke er behov for å fortsette med eksponering (2). Registrering i friperiode bør være lenge nok til å tillate bedring/ recovery (2). Vår anbefaling er at en i utgangspunktet planlegger minst ca 2 uker registrering i arbeid og 1-2 uker i friperiode, men dette må tilpasses individuelt i den enkelte sak. Noen ser pasienten hver andre uke og sjekker registreringen. Pasienten bør og ta kontakt ved behov underveis i PEF-registreringen. (2) 51
Diskusjon 5 Størrelsen på endringer i PEF kan endres ved behandling. Størrelsen på endringer i PEF kan endres ved behandling. Astmabehandling vil sannsynligvis påvirke metoder basert på numeriske forskjeller mellom arbeids- og friperioder mer enn de som er basert på mønstergjenkjenning og diskriminantanalyse, selv om sistnevnte også sannsynligvis blir påvirket. Kommentar: det er altså en diagnostisk fordel at en får gjort PEFregistrering før pasienten begynner på astmabehandling. 52
Diskusjon 6 Størrelsen på endringer i PEF kan endres ved behandling. Mange pasienter står allerede på behandling når de henvises for utredning av yrkesastma. Det er diskutabelt om en bør avbryte behandlingen eller ikke. (2) Reduksjon eller endring i behandlingen pasienten står på kan gi forverring av astma og fall i PEF når pasienten begynner å jobbe igjen, noe som feilaktig kan tolkes som yrkesrelatert. Derfor bør en ikke endre behandling under pågående PEF registrering (2). Beta 2 agonister (kommentar: behovsmedisin) bør bare tas ved behov og registreres på skjemaet. (2) Det er viktig at behandlingen er den samme på jobb som når en har fri (2). 53
Feilkilder ved PEF målinger 1 Det er en rekke potensielle feilkilder, bl.a.: Suboptimal innsats Fabrikkerte målinger, En er avhengig av at pasienten er ærlig, noe som kan være et problem hos pasienter som er veldig fokusert på å få erstatning (2). Variabel astmabehandling, Potensielle effekter av andre eksponeringer som kan påvirke luftveiskaliber bortsett fra arbeidsplassagens. Luftveisinfeksjoner spesielt kan senke PEF uavhengig av yrkeseksponeringer. For å føre til en systematisk feil i tolkningen av serielle PEF, dvs. å forårsake en skjevhet/ bias, må disse faktorene være systematisk forskjellige på arbeid sammenliknet med fridager. En er avhengig av at pasienten er motivert. Compliance kan være lav hos enkelte pga de hyppige registreringene over lang tid. (2) 59
Feilkilder ved PEF målinger 2 To potensielle feil trenger særlig oppmerksomhet: bruk av mer bronkodilaterende behandling på arbeidsdager kan maskere arbeidseffekter; og lavere målinger tatt under sykefravær grunnet luftveisinfeksjoner kan tilsløre forbedring på fridager. Det er viktig å prøve å holde astmabehandlingen lik i hele perioden av serielle PEF målinger, alltid foreta målinger før en tar bronkodilaterende medisiner, og registrere eventuelle luftveisinfeksjoner som oppstår under serielle PEF målinger, Det bør også understrekes at den samme måleren bør brukes på jobb og når en har fri, siden det er forskjeller mellom individuelle målere. 60
Eksempler på at PEF kan være uheldig Serielle målinger av PEF innebærer ofte gjentatte eksponeringer for et stoff som arbeidstakeren er sensibilisert for. En bør ikke gjennomføre slike registreringer hos de som har hatt alvorlige arbeidsrelaterte reaksjoner, og i disse tilfellene foretrekkes nøye kontrollert SIC på sykehuset. 64
Konklusjoner Når en har forstått potensielle feilkilder er seriell PEF registrering en nyttig objektivt bekreftende test for å diagnostisere yrkesastma. NB men kun en del av utredningen. PEF registrering skiller ikke sikkert mellom allergisk og annen type astma, f.eks. yrkesforverret astma. PEF registrering i tidlig fase, gjerne iverksatt av allmennlege eller bedriftslege, mens pasienten fortsatt er i arbeid, kan være viktig for å avgjøre om arbeidsavhengig bronkokonstriksjon foreligger. Kommentar: kan bl.a. være forebyggende og terapeutisk (hvis en får stoppet videre skadelig eksponering av pasienten og evt. andre), og dessuten ha erstatningsrettslige konsekvenser (jfr. rettigheter ved yrkessykdom). Kommentar: Samarbeid mellom 1. og 2. linjetjeneste er viktig. Ta gjerne en telefon til YMA. 70
Kilder 1 1. 2. 71
Kilder 2 3. 4. 5. 72
Kilder 3 6. 7. 8. http://www.occupationalasthma.com/resources/dataentryform.pdf 73
Kilder 4 9. Yrkesmedisinsk avdeling (YMA), Haukeland Universitetssjukehus (HUS) sitt PEF-registreringsskjema. 10. Samtaler med lungelege Tor Aasen, YMA. 11. Kommentar fra respirasjonsfysiolog dr Einar Thorsen, YMA ved internundervisning YMA 03.11.11. (Jeg holdt 03.11.11 internundervisning ved YMA om PEF ved utredning av yrkesrelatert astma.) 74