Ankyloserende spondylitt (AS)

Ankyloserende spondylitt (AS) Alta kurs Reumatologi Nov 2007 JC Nossent Revmatologisk avdeling

Spondylitt sykdommer Ankyloserende Spondylitt Psoriasis assosiert spondylitt Entero assosiert spondylitt Udifferensiert spondylritt

Ankyloserende Spondylitt eller Behkterev sykdom? A. von Strümpell: terminologi Lehrbuch der speciellene Pathologie und Therapie der inneren Krankheiten. Volume 2, page 152. Leipzig, F. C. W. Vogel, 1884 Bemerkung über die chronische ankylosirende Entzündung der Wirbelsäule und der Hüftgelenke. Deutsche Zeitschrift für Nervenheilkunde, 1897, 11: 338-342. V. M. von Bekhterev: Oderevenelast pozvonochikas iskrivleniemego, kak osabia forma zabolevaniia. Vrach, St. Petersburg, 1892; 13: 899-903. Die Steifigkeit der Wirbelsäule und ihre Verkrümmung als besondere Krankheitsform. Neurologisches Centralblatt, Leipzig, 1893, 12: 426. P. Marie: Sur la spondylose rhizomélique. Revue de médecine, Paris, 1898, 18: 285-315. B. Connor, P. Marie:Les rheumatismes deformant. Tribuna médica, Paris, 1895, 27: 27-30.

Ankyloserende spondylitt Bekhterev's syndrome Bekhterev-Strümpell-Marie disease Marie's disease Marie-Strümpell arthritis Marie-Strümpell disease Marie-Strümpell spondylitis Pierre Marie's disease Pierre Marie's syndrome von Bekhterev's spondylitis von Bekhterev-Strümpell syndrome

Hvordan arter AS seg i Nord Norge (1960-1993, n = 647) Characteristics Value Male:female ratio Age at symptom onset HLA-B27 positive, % Diagnostic delay, mean (range) years Patients with psoriasis/ibd, no. (%) 3.1 : 1 24.2 93.0 8.0 (0-33) 117 (18.1) G Bakland et al. Arthritis Care & Research Vol. 53, No. 6, December 15, 2005, pp 850 855

Incidence of primary and secondary AS in Northern Norway in 1960-1993. Dark line : primary AS. Light line: primary and secondary AS Dvs. 1 ny AS pasient hver 5.-7. år i en allmenpraksis på 1500 i NN G Bakland et al. Arthritis Care & Research Vol. 53, No. 6, December 15, 2005, pp 850 855

Incidence of ankylosing spondylitis in the municipality of Tromsø compared with the remaining rural region. Underdiagnostisert i distriktene?

Point prevalence of ankylosing spondylitis (AS) at defined time points during the period 1960-1993 Dvs. 5 AS pasienter i allmenpraksis på 1500 i NN

Figure 5. Patient survival estimates after onset of symptoms in 687 patients with ankylosing spondylitis in Northern Norway. Figures above the curve indicate number of patients still in study SMR 0.4 (0.1-1.4) Ikke økt dødelighet

AS sykdomsprosess

Spondylitt sykdommer hovedtrekk Sacroileitt/aksial sykdom Enthesitt Perifere artritt Ekstra artikulære manifestasjoner HLA B27 assosiert

Ileosakral ledd Synovial del; distal --- bevegelse i flere rettninger (1-4 mm) Fibrocartilagous del ; proksimal/dorsal --- vektbæring/støtte

Ileosakral ledd longitudinal snitt

Sacroileitt ved Rø Sene endringer-skade

Ileosakral ledd transversal snitt

Sacroileitt ved CT Sene endringer-skade

Sacroileitt MRI: Synovial kontrast oppladning = synovitt = tidlig

Sacroileitt -tester

Enthesiopathi Entheser : er ofte samlokalisert ved synovium som del av det "synovio-entheseal complex" (SEC ) betraktes som målorgan for inflammasjonen ved AS (entesitt) Sjelden en del av kriteriene ved klinisk utprøving og vurdering pga manglende egnet test?

Enthesitt tester.. Palpasjonsømhet Beveglighet (uspesifikk, sen skade) Schober Modifisert Schober Lateral Schober Thorakseksursjon Occiput-vegg avstand Rø+ Lab (CRP)

Sakroileitt og spondylitt kommer samtidig dvs egentlig samme prosess?

Plantær fascitt/entesitt

Perifere artritt Kumul. 25% av AS pasienter Oftest store ledd, men ikke utelukkende

Ekstra artik. manifestasjoner Aortitt - Aortaklaffe feil Epimyokardial : AV hjerteblock Amyloidose (sek.) utvikling (2-5%) ; renal!!

HLA B27 (HLA = MHC) -Class I MHC molekyl (finnes på alle kjerneholdige celleoverflater) - MHC genetisk betinget (Chrom 6) dvs. varierer ikke over tid!! - Frekvens i befolkningen: Indianere 40% Nord-Norge 15% Resten av verden (inkl. Sør Norge) ca 8% Afrikanere 1 % - 25 subtyper beskrevet hittil verden over ( >> B27*05) ved UNN: tidliger serologisk, i dag genomisk test (PCR)

HLA B27 rolle Ag presentasjon

HLA B27 og spondylartritt - Ankyloserende Spondylitt (95%) - Reaktiv artritt (inkl Reiter) (40%) - Psoriasis artritt (50%) - Entero-artritt (Crohn-Ulc) (45%) - Akutt Anterior Uveitt (50-60%)

HLA B27 og AS 10.000 normenn B27 + B27 - AS + 49 1 AS - 1450 8850

HLA B27 og AS SENSITIVITET 95 % ( av AS pas har positiv test) SPESIFISITET 90 % (av friske har negativ test) POSITIV PRED VERDI NEGATIV PRED VERDI 1 % (er sjansen for AS ved positiv test) 99.5 % (er sjansen for å ikke har AS ved negativ test)

HLA B27 og AS De fleste mennesker som er HLA-B27 positiv har ikke AS Sjansen for å ha AS ved ryggsmerter og negativ HLA B27 er < 1 % Hva vil dette bety for allm praksis?

AS - New York kriteria Norsk trygdevesen Klinisk 1. Inflammatoriske korsrygg smerter ( opp om natta ) 2. Redusert fleksjon-extensjon lumbal columna 3. Redusert thorax eksursjon < 1.5 cm Røntgenologisk (sakro-ileitt) - unilateralt gr 3-4 (+ 2 klin krit) - bilateralt gr 2 (+ 2 klin krit) - bilateralt gr 3-4 (+ redusert lumb bevegl)

AS klinikk Klassifikasjon etter NY kriterier

Inflammatorisk ryggsmerte Gradvis innsettende Debutalder< 40 år Morgenstivhet >30 minutter Bedring ved moderat aktivitet Forverring ved hvile (Effekt av NSAIDs)

Hvilke problemer opplever AS pasienter Manifestasjoner av sykdommen Smerter-stivhet (døgnvariasjon) Komplikasjoner ved avansert sykdom Forsinket diagnostikk (NY kriterier omfatter ikke tidlig AS) Ofte lang tid fra første symptom oppstår til diagnose kan stadfestes. Bør MRI-funn erstatte Rø/CT?? Gjennomføring av behandling. Motivasjon (trening/ft ) Bivirkninger av medisiner. Andre problemer Risiko for at kan få sykdommen Bør barna testes for HLA B27 som predileksjonsfaktor??

AS klinisk viktige tilleggsfunn Lavgradig feber, tretthet, vekttap Smerter over enteser Brystsmerter Tilstivning i brystkassen Perifere artritter

AS Behandling 1. Egentrening - alle (http://www.nass.co.uk/zips/nassbook.pdf) 2. NSAID - alle, men kun ved behov og uten KI 3. Fysioterapi - ved behov/grupper!? 4. DMARD - fåtall (perifere artritter/høy inflammat aktivitet ): SSP/MTX 6. Anti-TNFα/Biologisk behandling eneste legemiddel med effekt på spondylitt best ved påvist inflammasjon (MR, forhøyet SR og CRP); protokollen som ved RA fåtall (alle??)

AS - prognose Generelt god prognose quoad vitam 50% blir ufør (varierende grad) Prognostiske viktige faktorer ifm. funksjon Utdannelse Ko-morbiditet Grad av spinale forandringer Hofteaffeksjon Perifere artritter Akutt anterior uveitt Forbedring med tidlig/aggressiv behandling??

Anti-TNF alpha midler ved AS klinisk effektivitet

AS kontroll opplegg - alle skal ha årlig kontroll! AS problem Tenk Vurder Smerter og stivhet Iridocyclitt Osteoporose Sek. Amyloidose Spondylitt (Inflamm vs ankylose) Enthesiopathi Perifere artritter (hofter, skuldre) Smerter i øyne+ lysskyhet. Fracturrisiko tiltross ankylose Renal!! Schober, finger-gulv,vas leddstatus leddstatus SR, CRP, Hb, kreat Rø Anamnese/øyelege BMD? (husk FP!) urinstix for proteinuri/ Aortainsuff/AV blokk Dyspnea stethoscop, EKKO cor, EKG Mål: identifisere de pasienter som har progressiv sykdom - kan ha nytte av annet behandling

Kasus Mann, født 1950 1970 ryggsmerter 1974 håndledds artritt 1984 mistanke AS (Ritø), men ingen Rø Behandlet med NSAID,SSP,gull, Gastrointestinale blødninger x 2 1986 unilaterale IS ledd fornadringer 1987 Aortaklaffe prothese!

Kasus 2 1988 blodig diare skopi Ulcerøs kolitt 2001 akutt abdomen stomi 2002 forverring AS med hand og finger affeksjon MTX behandling Flere synovectomier 2004 oppstart av anti-tnf therapi

Hva synes pasienten..

Extraction of the stone of madness Hieronymus Bosch (1450-1516 AC)