Er det revmatisme doktor? Roald Omdal Seksjon for klinisk immunologi Medisinsk divisjon Stavanger Universitetssjukehus.

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Er det revmatisme doktor? Roald Omdal Seksjon for klinisk immunologi Medisinsk divisjon Stavanger Universitetssjukehus."

Leiv Madsen
8 år siden
Visninger:

1 Er det revmatisme doktor? Roald Omdal Seksjon for klinisk immunologi Medisinsk divisjon Stavanger Universitetssjukehus Disposisjon Terminologi Immunforsvaret min venn og min fiende Diffusitas symptomer og funn Blodprøver til hjelp og til forvirring Bilde-diagnostikk Eksempler 1

Stavanger Universitetssjukehus Disposisjon Terminologi Immunforsvaret

2 Hva er revmatisme? Hva er gikt? 2

3 Hva er: Bindevevssykdommer? Kollagenoser? Immunopatier? Autoimmune sykdommer? Systemiske revmatologiske sykdommer? Kronisk inflammatorisk sykdom? Revmatologiske sykdommer Artritt (leddgikt) Immunopatier ( bindevevssykdommer, kollagenoser ) Vaskulitt (inflammasjon i blodårer) Artrose ( slitasjegikt - forkalknings-gikt ) Kroniske smertesyndromer (bl.a. fibromyalgi) Andre 3

Revmatologiske sykdommer Artritt (leddgikt) Immunopatier ( bindevevssykdommer, kollagenoser )

4 Looking for trouble Makrofager Dendrittisk celle Dendrittiske celler fanger patogener og er bindeledd mellom det innate og adaptive immunsystemet PAMP = Pathogen-Associated Molecular Pattern Delves P and Roitt I. N Engl J Med 2000;343:

det innate og adaptive immunsystemet PAMP =

5 Fra venn til fiende Begreper Tap av immunologisk toleranse Autoimmunitet Antistoffer 5

6 Autoimmune sykdommer er vanligere enn du tror! Sykdom Prevalens Thyroiditt ~1-2 % Ulcerøs colitt ~1% Rheumatoid artritt ~ 0,7 % Primært Sjögren s syndrom ~ 0,5 Cøliaki ~ 1% Vitiligo ~ 0,4 % Pemphigus 0,01 - >3 % Diabetes type 1 0,2-0,4 % SLE ~ 0,1 % MS ~ 0,1 % Etc Fritt etter BL Kotzin 2003 Generelle fenomener ved kronisk inflammatorisk sykdom Generell sykdomsfølelse Fatigue Akutt-fase reaksjon (laboratorieprøver) Vekttap Feber 6

0,5 Cøliaki ~ 1% Vitiligo ~ 0,4 % Pemphigus 0,01 - >3 % Diabetes type 1 0,2-0,4 % SLE ~ 0,1 % MS ~ 0,1 % Etc

7 Mange sykdommer der immunforsvaret er aktivert har leddsmerte/muskelsmerte som del-fenomen Eksempler: Cøliaki, IBD, immunhepatitt, thyroiditt Eksempel på pasient Kvinne 70 år Føler seg syk Gått ned i vekt Ingen matlyst Utmattet SR 50 Hb

IBD, immunhepatitt, thyroiditt Eksempel på pasient Kvinne 70

8 Tenke på: Kreft? Infeksjon? Kronisk inflammatorisk sykdom? Diffuse revmatiske symptomer Vondt i muskler? Vondt i ledd? Eller mener vi uklare tilstander generelt? 8

9 Muskler Hva er de karakteristiske fenomenene ved: Myositt? Polymyalgia rheumatica? Fibromyalgi? Ledd Leddsmerter Mønster? Ikke mønster? Leddhevelse Degenerativt (forbening)? Traume? Inflammatorisk? 9

10 Morgenstivhet? Hvordan skille snørr og barter? 10

11 Når du lurer på om pasienten kan ha immunopati / kronisk inflammatorisk sykdom: Se etter det typiske mønster av symptomer, funn og laboratorieprøver Laboratorieprøver Mest hjelp av enkle laboratorieprøver 11

mønster av symptomer, funn og laboratorieprøver

12 Laboratorieprøver Hematologi Biokjemi Immunologi Infeksjon A Hematologi Anemi? Leukocytose - leukopeni? Trombocytose - trombocytopeni? Differensial-telling 12

13 Biokjemi Inflammasjon SR CRP Organ-prøver Hemolyse - LD, haptoglobin Muskel - CK Lever - ALAT, ALP Thyroidea - TSH, fri T4 Serumelektroforese 13

14 Immunologi Immunologiske prøvesvar stiller ingen diagnoser Prøvesvar må alltid sees i sammenheng med klinikk og/eller andre prøver 14

15 15

16 Urinprøver... Resymé: ved uklare tilstander: Hematologi Hgb, lkc, trc SR og/eller CRP Transaminaser, ALP, amylase, CK Ca, fosfat TSH, frit4 Urinstix Evt serumjern, cancermarkører Elfo (dersom jeg kan tolke den) 16

17 Bildediagnostikk Konvensjonell tomrøntgen CT MR Ultralyd Skjelettscintigrafi PET positron emisjon tomografi DEXA dual energy x-ray absorptiometry Konvensjonell tomrøntgen Fordeler Billig, lett tilgjengelig Fremstiller erosjoner, redusert leddspalte, feilstillinger Mye brukt i studier Ulemper Fremstiller bløtdeler dårlig Tar tid før sikre artritt-tegn opptrer 17

Billig, lett tilgjengelig Fremstiller erosjoner, redusert leddspalte, feilstillinger Mye

18 MR og CT MR Påviser artritt i tidlig fase Benmargsødem Bløtdelsvev Spondylartritter (columna/ IS-ledd) Dyrt og tar lang tid CT God framstilling av kortikalt og trabekulært beinvev og forkalkninger Liten sensitivitet for endringer i bløtdelsvev Stråling Ultralyd Fordeler Ingen stråling Real-time vurdering, pasienten aktiv medspiller Rask Billig Lett tilgjengelig Ulemper Operatøravhengig Kan ikke identifisere beinmargsødem 18

sensitivitet for endringer i bløtdelsvev Stråling Ultralyd Fordeler Ingen stråling Real-time vurdering,

19 CT, MRI, ultralyd, og vanlig røntgen Leddgikt - artritt Flere typer leddgikt RA den viktigste 0,5 1% av befolkningen Progressiv Destruktiv Invalidiserende Revmatoid faktor Anti-CCP 19

20 Revmatoid artritt Revmatoid artritt 20

21 21

22 22

23 23

24 Hvordan får jeg mistanke om RA? Symmetriske distale artritter (leddhevelser og smerte) Smerter under tåballene ved gange (grunnledd av tær) Vansker med fingerbevegelser (holde ting, kneppe knapper, skrive, etc) Morgenstivhet (>1 time) Sykdomsfølelse 24

25 Hva gjør jeg? Familieanamnese på autoimmun sykdom? Vanlige blodprøver Hematologi, CRP, SR, etc Immunologiske prøver ANA, anti-ccp, revmatoid faktor Bilde-diagnostikk Henvise til spesialist dersom mistanken opprettholdes Mb Bekhterew ankyloserende spondylitt" 25

26 Ankyloserende spondylitt Inflammatoriske ryggsmerter Unge voksne Menn : kvinner 5 : 1 HLA-B27 Sacroileitt (skjelettrøntgen, CT, MR) Senefestebetennelse (entesitt) Laboratorieprøver stort sett normale inkludert SR/CRP 26

27 Psoriasis artritt 27

28 28

29 29

30 Problem: Pasient med psoriasis Utvikler leddhevelse og smerte i en rekke fingerledd RA-latex moderat positiv Hva er dette, og hva gjør jeg? Forslag Må jeg gjøre noe? Hvilke fingerledd er affisert? Grunnledd? Ytterledd? Ta anti-ccp Rekvirér tomrøntgen eller MR 30

31 Spondylartropatier Udifferensiert IBD relatert Psoriasis artritt Reaktiv artritt Neste Gjør ekstremt vondt Kommer i løpet av timer Affiserer få ledd Gir høy CRP Er RF og anti-ccp negativ Forsvinner spontant i løpet av dager 31

32 32

33 Hvordan får jeg mistanke om en reaktiv artritt? (postinfeksiøs artritt, Reiters sykdom/syndrom) Asymmetrisk artritt Ledd under beltestedet Dysuri/uretritt Diarré Anamnese på eksposisjon Adekvat tidsperiode mellom eksposisjon og artritt Positivt dyrkingsresultat 33

34 Hva så? De fleste er milde og forsvinner av seg selv innen dager måneder Evt bruke antiflogistika Noen er høyaktive med CRP i og kan behøve prednisolon Kan da være vanskelig å skille fra en bakteriell artritt Antibiotika? Kroniske smertesyndromer ( bløtdels-revmatisme ) Fibromyalgi Somatoformt smertesyndrom Whiplash syndrom Andre 34

35 HVA GJØR JEG FOR Å FINNE UT OM EN PASIENT HAR ET KRONISK SMERTESYNDROM? Kroniske smertesyndromer Mønster av symptomer og kliniske funn Kan være vanskelig krever erfaring Laboratorieprøver Ingen tegn til inflammasjon Normale organprøver biokjemiske prøver Bilde-diagnostikk Obs på normale aldersforandinger på skjelettrøntgen 35

36 Problem: skille mellom fibromyalgi og primært Sjøgrens syndrom? Pasient 1 Pasient 2 Diffuse smerter i muskler og ledd Subjektiv tørrhet i munn og øyne Utmattet og trøtt om dagen Sover dårlig Normale vanlige blodprøver Diffuse smerter i muskler og ledd Subjektiv tørrhet i munn og øyne Utmattet og trøtt om dagen Varierende søvnkvalitet Normale vanlige blodprøver Noen tips Er det et klart søvnmønster? Er ANA positiv? Dersom ja skyldes det anti-ssa og eller SSB antistoffer? Er det objektivt nedsatt tåre- og spyttsekresjon? Schirmers test og ustimulert spyttsekresjon Leppebiopsi (munnslimhinne)? 36

37 Arteritis temporalis Polyarteritis nodosa Wegeners granulomatose Takayasus sykdom Churg-Strauss vaskulitt Små-kars vaskulitt Etc. Vaskulitter Hva er forskjellen på arteritis temporalis (temporal arteritt - kjempecelle arteritt) og polymyalgia rheumatica? Hvordan skal dette behandles? 37

38 Kasuistikk 1 Kvinne, 47 år, seropositiv RA. Hun er godt behandlet med methotrexate 17,5 mg per uke, prednisolon 5 mg daglig, og siste måneder Enbrel 50 mg per uke. Hun tar kontakt pga nyoppstått lett småprikket utslett i brystregionen og økende leddsmerter. Laboratorieprøver viser positiv ANA som tidligere har vært negativ. Hva kan dette være? Kasus 2 En ung mann oppsøker legen fordi han ikke føler seg helt frisk. Dette har kommet gradvis. Han klager over vondt i føttene. Ved undersøkelsen har han lett hevelse (synovitt) i begge ankler. Andre ledd er upåfallende. Det er kanskje et lett erythem i ankelpartiet. Blodprøver viser en SR på 42, CRP 35, Hb 11,2, lkc 11,5. Det er en lett forhøyet ALP. RF er 52 (moderat positiv), ANA negativ. Hva er dette? Hvordan kommer vi videre? 38

39 39

40 Resymé Litt terminologi Immunforsvaret Diffuse symptomer og funn Laboratorieprøver Bilde-diagnostikk Enkelte eksempler 40

Like dokumenter

Introduksjon i revmatologi Høst 2016

Introduksjon i revmatologi Høst 2016 Mari Hoff Overlege revmatologisk avdeling, St Olavs Hospital Førsteamanuensis INM PostDoc ISM mari.hoff@ntnu.no 1 3 Rheuma WHO revmatolgi «Diagnostikk og behandling