Inger Jorid Berg, revmatolog, Diakonhjemmet sykehus. Ankyloserende spondylitt Bektherevs sykdom

Transkript

1 Inger Jorid Berg, revmatolog, Diakonhjemmet sykehus Ankyloserende spondylitt Bektherevs sykdom 1

2 Ankyloserende spondylitt Aksial Spondyloartritt Hva er spondyloartritt (SpA)? Epidemiologi Sykdomsmanifestasjoner Behandling Diagnostikk Når henvise Fastlegers rolle i oppfølging av SpA pasienter 2

3 Hva er spondyloartritt? Spondyl - virvel Artritt - leddbetennelse Spondyloartritt spondylartropati med betennelse Spondyloartritt er en samlebetegnelse for forskjellige typer betennelsestilstander i leddene i bekken og ryggsøylen 3

4

5 Ankyloserende spondylitt

6

7

8 Epidemiologi - hyppighet Alle spondyloartritter: ca 0.5-2% 1,2 Morbus Bekhterev: Kaukasiere: 0,1-0,9%, kvinner:menn=1:3 1,2 Psoriasisartritt: Kaukasiere: 0,3%, kvinner:menn=1:1 1,2 Reaktiv artritt: Ca 10/ /år (chlamydia/infeksiøs gastroenteritt) 3 IBD assosiert artritt: 0,02% 1 Udifferensiert spondylartritt: 0,1% Haglund et al, Ann Rheum Dis Braun et al, Arth ritis & Rheum Kvien et al, Journal of Rheumatology 1994

9 Epidemiologi kjønn og alder Aksial spondyloartritt - prevalens Mb Bekhterev Menn:kvinner = 3:1 Aksial spondyloartritt Menn:kvinner 1:1 kvinner menn 9 Haglund et al, Ann Rheum Dis 2011 Rudwaleit, Arthritis&Rheum 2009

10 Symptomer Inflammatorisk ryggsmerte Korsryggsmerter, setesmerter med utstråling til lår Sidevekslende isjas Ryggsmertene lindres ved fysisk aktivitet Forverring i ro, nattlige smerter Thorax Tranghet i thorax Smerter i sternocostalovergangen Smerter mellom skulderblader Gradvis debut av plager Morgenstivhet Våkner på etternatten av ryggsmerter Allmennsymptomer Tretthet, slapphet Perifere plager Artritt Entesitt Daktylitt 10

11 Ekstraartikulære manifestasjoner Iridocyklitt ca 30% av pas med spondyloartritt 1 Obs rask time hos øyelege Psoriasis Ca 9% av pas 2 IBD Ca 7% av pas Zeboulon et al, Ann Rheum Dis Stoljwik et al, Ann Rheum Dis 2013

12 Komplikasjoner Feilstilling og tilstivning i columna 12 Atlantoaksial instabilitet Destruksjon av perifere ledd coxartrose

13 Organkomplikasjoner Hjerte Ledningsforstyrrelser Aortainsuffisiens, 1-10% Atherosklerotisk hjerte- og karsykdom økt forekomst i forhold til normalbefolkningen Nyre Lunger 13

14 Behandling Behandlingsmål Dempe symptomer Opprettholde god holdning Opprettholde god bevegelighet Forhindre komplikasjoner Behandlingsformer Ikke-medikamentell Medikamentell Kirurgi 14

15

16 Ikke-medikamentell behandling Trening/fysioterapi Egentrening/gruppe Instruksjon/veiledning Treningsprogram Rehabilitering/Behandlingsreiser Yrkesveiledning Unngå svært stillesittende yrker ved aksial sykdom og svært fysisk belastende yrker 16

17 Medikamentell behandling NSAIDs Steroider DMARDs (disease modifying anti-rheumatic drugs) Syntetiske Biologiske 17

18 NSAIDs Reduserer smerter og stivhet Effekt i løpet av få dager Basisbehandling ved aksial spondyloartritt Tradisjonelle NSAIDs/COX-2-hemmere Preparat avhenger av pasientens preferanse (effekt, bivirkninger) Behandlingen tilpasses den enkelte pasient Full døgndose/redusert døgndose Fast bruk/intermitterende bruk OBS, ikke til pasient med IBD 18

19

20 Steroider Prednisolon er sjelden effektivt ved kun ryggsykdom Injeksjon i IS-ledd??? Ved perifer artritt intraartikulært/systemisk 20

21 DMARDs Syntetiske Til pasienter med aktiv sykdom med perifer artritt Salazopyrin Methotrexate Arava Biologiske Medisin hvor den aktive substansen er laget av en levende organisme Aksial sykdom og perifer sykdom TNF-blokker IL-17 hemmer IL-23 hemmer Dyre medisiner, skrives på H-resept av spesialist Pasientene betaler ingen egenandel 21

22 Spondyloartritt diagnostikk og behandling TNF-blokker Effekt ved spondyloartritt og ankyloserende spondylitt Symptomatisk effekt Redusert smerte sykdommen «skrus av» Bedret funksjon både rygg og perifere ledd SR og CRP faller Usikkert om tilstivning i columna forhindres Usikkert om behandling med TNF-blokker påvirker prognosen 22

23 Spondyloartritt diagnostikk og behandling TNF-blokker Effekt over tid 1 Kontinuerlig behandling med TNF-blokker er effektivt Effekt fortaper seg ved seponering men kan gjenvinnes ved restart av behandling Kan miste effekten, blant annet ved antistoffdannelse mot medikamentet Hvilke pas har god effekt 2 Pas med MR påvist aktiv betennelse som tilsier aktiv inflammasjon Pas med sykdomsvarighet <10 år Pas med forhøyede inflammasjonsparametre (CRP) 23 1 Baraliakos, Arthritis Res Ther Rudwaleit, Ann Rheum Dis 2008

24

25 TNF-blokker Retningslinjer for bruk av TNF blokker Aktiv sykdom: Symptomer, SR/CRP forhøyet, aktiv spondyloartritt på MR, perifer artritt Forsøkt minst 2 NSAID i til sammen 1 mnd i full dose med utilstrekkelig effekt, evt bivirkninger Ved perifer artritt bør Salazopyrin forsøkes først Kontraindikasjoner/forsiktighetsregler Tbc, infeksjonstendens, malign sykdom, MS, lupus, svangerskap 25

26 LIS-anbud (legemiddelinnkjøpssamarbeid) Sykehusinnkjøp (eid av HFene) innhenter anbud på priser på biologiske legemidler Prisen er ukjent for pasienten og behandlende lege Når flere legemidler medisinsk sett er likestilt, skal det medikamentet med lavet pris velges Velger medikament etter liste hvor legemidlene er markert grønn, gul og rød etter pris I enkelte tilfeller er det klare medisinske forhold som gjør at ett biologisk legemiddel er bedre enn et annet og da velges dette uavhengig av pris Det innhentes nytt anbud årlig og rangeringen av legemidler etter pris justeres deretter En skifter ikke allerede igangsatt effektiv behandling til et annet billigere legemiddel 26

27 Biosimilars For flere biologiske legemidler er patenten gått ut Det er laget Definisjon «kopipreparater» av flere av disse (Enbrel/etanercept og Remicade/infliximab) A biosimilar is a biological medicine highly similar to another already approved biological medicine (the reference medicine ). Biologiske legemiddel er store molekyler, slike kopier blir ikke helt identiske, Biosimilars men så godt are som approved like, derfor according navnet biosimilars to the og ikke synonymer same standards of pharmaceutical quality, safety and efficacy that apply to all biological De preparatene medicines. som er The godkjente European biosimilars Medicines har dokumentert Agency tilsvarende effekt som originalpreparatet i vitenskapelige studier (EMA) is responsible for evaluating the majority of applications to market biosimilars in Hvis biosimilars the European har lavere Union pris enn (EU). originalpreparatet, må pasienten skifte over til biosimilar Noe pasienter opplever å miste effekt av biologisk legemiddel, dette skjer i like stor grad med biosimilars som med originalpreparatet 27

28 Kirurgi Ved perifer artritt Synovektomi? - sjelden Protesekirurgi Avstivning ved atlantoaksial subluksasjon Korreksjon i columna Gjøres sjelden (OUS) 28

29 Forbygge komplikasjoner Øket forekomst av hjerte- og karsykdom hos pas med spondylartritt, i alle fall pas med ankyloserende spondylitt og psoriasisartritt Viktig å følge opp pas mhp tradisjonelle risikofaktorer for hjerte- og karsykdom Røyk, fysisk aktivitet, BT, lipider 29

30 Ankyloserende spondylitt Aksial Spondyloartritt Hva er spondyloartritt (SpA)? Epidemiologi Sykdomsmanifestasjoner Behandling Diagnostikk Når henvise Fastlegers rolle i oppfølging av SpA pasienter 30

31 Hvorfor er tidlig diagnostikk viktig? Øket fokus generelt i samfunnnet man vil vite eksakt hva som feiler en Tidlig oppstart av målrettet behandling 31

32 Spondyloartritt diagnostikk og behandling Når henvise? Kronisk ryggsmerte Men få pas med ryggsmerter har SpA Kroniske ryggsmerter: 5% har Mb Bekterev 1 Inflammatoriske ryggsmerte: 14% har Mb Bekterev Rudwaleit et al, Ann Rheum Dis 2004

33 Spondyloartritt diagnostikk og behandling Anamnese Inflammatorisk ryggsmerte ASAS Inflammatory Back pain Criteria 1, oppfylle 4 av 5 Alder ved debut <40 år Gradvis debut Bedring ved fysisk aktivitet Ingen bedring i hvile Nattlige smerter (som bedres ved å stå opp) God effekt av NSAID på ryggsmertene Artritt/entesitt Iridocyclitt Psoriasis (negler), IBD (Crohns/ulcerøs colitt), nylig gjennomgått infeksjon (chlamydia, infeksiøs gastroenteritt) Familieanamnese, 1. gradsslektinger 33 1 Sieper et al, Ann Rheum Dis 2009

34 Anamnese Inflammatorisk ryggsmerte Korsryggsmerter, setesmerter med utstråling til lår Sidevekslende isjas Ryggsmertene lindres ved fysisk aktivitet Forverring i ro, nattlige smerter men inflammatorisk ryggsmerte er lite spesifikk Kroniske ryggsmerter: 5% har ankyloserende spondylitt Inflammatoriske ryggsmerte: 14% har ankyloserende spondylitt 34 Rudwaleit, Ann Rheum Dis 2004

35 Undersøkelse Artritt, entesitt Bevegelighet i ryggen Subjektiv vurdering eller objektive mål Fleksjon, ekstensjon, sidebøy, rotasjon Cervicalt, thoracalt, lumbalt Men hos mange pasienter med vondt i ryggen er bevegeligheten nedsatt uansett årsak. 35

36 Blodprøver SR og CRP Ikke alltid forhøyet (50%?) HLA-B27 Pos hos ca 95% av Bekhterevpasienter i norsk befolkning Hyppighet HLA-B27 i befolkningen ca 12-15% Hyppighet Mb Bekhterev 0,1-1% Ved HLA-B27 positiv - 5% har Mb Bekhterev Ved HLA-B27 positiv og kroniske ryggsmerter - 22% har Mb Bekhterev Også til en viss grad assosiert til andre spondyolartritter 36 Gran et al, Ann Rheum Dis 1985

37

38 Radiologiske undersøkelser Røntgen?? IS-ledd Hos unge pas med kort Thoracolumbal symptomvarighet overgang er Totalcolumna neppe Perifere ledd, røntgenundersøkelser enteser CT viktige i diagnostikk IS-ledd NB høy stråledose mindre aktuelt MR IS-ledd Utvalgte avsnitt av columna, evt hele columna Perifere ledd, enteser 38

39 Spondylartritt diagnostikk og behandling Radiologiske undersøkelser Røntgen IS-ledd Thoracolumbal overgang Totalcolumna Perifere ledd eller enteser CT IS-ledd MR IS ledd Utvalgte avsnitt av columna, evt hele columna Periefere ledd, enteser 39

40

41 Diagnostikk 41

42 Oppfølging SpA pasienter fastleger SpA pasienter bør diagnostiseres hos revmatolog Ikke alle SpA pas trenger regelmessig oppfølging ved revmatolog Ved god effekt av NSAID og trening - følges ved fastlege Følge opp aktuelle plager Bidra til å teste ut flere NSAIDs Henvise revmatolog hvis økende plager og behov for ny vurdering Pas som bruker biologisk behandling Vurdere blodprøver, konferere revmatolog ved avvik Være OBS på infeksjoner 42

43 Oppfølging SpA pasienter Oppfordre til trening Anbefale treningsveiledning ved fysioterapeut Følge opp pas mhp tradisjonelle risikofaktorer for hjerte- og karsykdom Røyk, fysisk aktivitet, BT, lipider 43

44 Oppsummering 44 Spondyolartritt Sykdomsgruppe med flere undergrupper (Mb Bekhterev, psoriasisartritt, IBD assosiert artritt, juvenil spondyloartritt, reaktiv artritt, udifferensiert artritt) Diagnose Sammensetning av relevant anamnese: inflammatorisk ryggsmerte, iridocyklitt, psoriais klinisk us: artritt, entesitt blodprøver: SR, CRP, HLA-B27 radiologiske us: MR IS-ledd Behandling Ikke-medikamentell (trening) Medikamentell (NSAIDs, steroider, DMARDs)